1、藥師調劑差錯與防范培訓主要內容主要內容1.1.藥品調劑相關法律法規藥品調劑相關法律法規2.2.過失的危害過失的危害, ,類型類型, ,分級分級3.3.調劑過失案例分析調劑過失案例分析4.4.調劑過失防范調劑過失防范處方審核處方審核 藥品調配分包裝藥品調配分包裝 標簽粘貼標簽粘貼 發藥交待發藥交待 每一個步驟都可能發生過失，調劑過失是客觀存在每一個步驟都可能發生過失，調劑過失是客觀存在的，發生原因是復雜的，有人為因素、也有管理體的，發生原因是復雜的，有人為因素、也有管理體系中的非人為因素，是不可無視的主觀、客觀并存系中的非人為因素，是不可無視的主觀、客觀并存的醫療問題。的醫療問題。調劑過失調劑過

2、失應該給的藥應該給的藥 實際給的藥實際給的藥? ?三級綜合醫院評審標準實施細那三級綜合醫院評審標準實施細那么么?( 4?( 415153 35 )5 )1 1有過失分析制度和改進措施，有過失分析制度和改進措施， 定期進行過失防范培訓。定期進行過失防范培訓。2 2調劑室年出門過失率調劑室年出門過失率0001%01%。 保證患者平安、有效、經濟、合理的用藥，防止保證患者平安、有效、經濟、合理的用藥，防止用藥過失是藥師的職責。用藥過失是藥師的職責。藥品調劑相關法律法規藥品調劑相關法律法規? ?中華人民共和國侵權責任法中華人民共和國侵權責任法? ?第七章第七章 醫療損害責任醫療損害責任 第五十四條第五

3、十四條 患者在醫療活動中受到損害，醫療機構及患者在醫療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。? ?中華人民共和國藥品管理法中華人民共和國藥品管理法? ?第四章第四章 醫療機構藥劑管理醫療機構藥劑管理第二十七條第二十七條 醫療機構的藥劑人員調配處方，必須經過核醫療機構的藥劑人員調配處方，必須經過核對，對處方所列藥品不得擅自更改或者代用。對有配伍對，對處方所列藥品不得擅自更改或者代用。對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應當拒絕調配；必要時，經處禁忌或者超劑量的處方，應當拒絕調配；必要時，經處方醫師更正或者重新簽字，方可調配。方

4、醫師更正或者重新簽字，方可調配。? ?處方管理方法處方管理方法? ?第五章第五章 處方的調劑處方的調劑第二十九條第二十九條取得藥學專業技術任職資格的人員方可從事處取得藥學專業技術任職資格的人員方可從事處方調劑工作。方調劑工作。第三十五條第三十五條 藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，第三十七條第三十七條藥師調劑處方時必須做到藥師調劑處方時必須做到“四查十對；四查十對；。第五十八條第五十八條 藥師未按照規定調劑處方藥品，情節嚴重的，藥師未按照規定調劑處方藥品，情節嚴重的，由縣級以上衛生行政部責令改正、通報批評，給予警告；由縣級以上衛生行政部責令改正、通報批評，給予

5、警告；并由所在醫療機構或者上級單位給予紀律處分。并由所在醫療機構或者上級單位給予紀律處分。藥品調劑相關法律法規藥品調劑相關法律法規? ?醫療事故處理條例醫療事故處理條例? ?第一章第一章 總那么總那么第二條第二條 本條例所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫本條例所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療管理法律、行政法務人員在醫療活動中，違反醫療管理法律、行政法規、部門規章和診療護理標準、常規，過失造成患規、部門規章和診療護理標準、常規，過失造成患者人身損害的事故。者人身損害的事故。藥品調劑相關法律法規給病人及家屬帶來痛苦及傷害甚至生命危險給病人及家屬帶來痛苦及傷害甚至生命危險

6、給醫院各級領導及過失當事人帶來巨大的精神壓力給醫院各級領導及過失當事人帶來巨大的精神壓力給醫院的正常秩序造成混亂給醫院的正常秩序造成混亂 給醫院造成經濟上的損失，有時是巨額賠償給醫院造成經濟上的損失，有時是巨額賠償 給醫院的信譽帶來很大的損失給醫院的信譽帶來很大的損失過失的危害過失的危害 美國每年因用藥過失造成的傷害約美國每年因用藥過失造成的傷害約8.98.9億美元億美元 每年約每年約13001300萬人因過失受到傷害萬人因過失受到傷害 美國每年約有美國每年約有9,8009,800人因為吃錯藥品而喪命。人因為吃錯藥品而喪命。過失的危害過失的危害FDAFDA對對1993-19981993-199

7、8年間用藥過失死亡病例分析年間用藥過失死亡病例分析41%41%病例存在給藥劑量不當病例存在給藥劑量不當16%16%病例為給藥錯誤病例為給藥錯誤10%10%病例是給藥途徑錯誤病例是給藥途徑錯誤20032003年年WHOWHO將發錯藥列為當年的防治重點。將發錯藥列為當年的防治重點。過失的危害過失的危害國內資料顯示國內資料顯示 藥師引起的用藥過失占總數的藥師引起的用藥過失占總數的8.89%8.89%過失類型包括：藥物調配過失過失類型包括：藥物調配過失5.56%5.56% 藥物監測過失藥物監測過失3.33%3.33% 藥物制備過失 給藥技術性過失 藥物變質性過失 監測性過失 順應性過失 其他 處方性過

8、失 忽略性過失 用藥時間過失 無處方權醫生過失 用藥劑量過失 用藥劑型過失用藥過失的類型 NCC MERP NCC MERP ( (美國藥品過失報告和預防合作國家委員會美國藥品過失報告和預防合作國家委員會) )主要工作是促進用藥過失的報告、評價和預防主要工作是促進用藥過失的報告、評價和預防NCC MERPNCC MERP對用藥過失分為七個等級對用藥過失分為七個等級A A級：沒有發生過失級：沒有發生過失B B級：過失沒有造成患者損傷級：過失沒有造成患者損傷C C級：過失造成患者額外的治療監測，但沒有改變患者生命級：過失造成患者額外的治療監測，但沒有改變患者生命 體征及損傷體征及損傷D D級：過失

9、造成患者額外的治療監測，改變患者生命體征，級：過失造成患者額外的治療監測，改變患者生命體征， 但無損傷但無損傷E E級：造成患者需藥物治療或延長住院日級：造成患者需藥物治療或延長住院日F F級：造成患者永久性傷害級：造成患者永久性傷害G G級：造成患者死亡級：造成患者死亡過失類別過失類別( (中國執業藥師應試指南中國執業藥師應試指南) )：A A類：客觀環境或條件可能引發過失未發生類：客觀環境或條件可能引發過失未發生B B類：發生過失但未發給患者類：發生過失但未發給患者C C類：過失發給患者但未造成傷害類：過失發給患者但未造成傷害D D類：需要監測過失對患者的后果，并根據后果判斷是否需類：需要

10、監測過失對患者的后果，并根據后果判斷是否需 要采取措施預報和減少傷害要采取措施預報和減少傷害E E類：過失造成患者暫時性傷害，需要采取預防措施類：過失造成患者暫時性傷害，需要采取預防措施 F F類：過失對患者的傷害可導致或延長患者住院類：過失對患者的傷害可導致或延長患者住院G G類：過失導致患者永久性傷害類：過失導致患者永久性傷害H H類：過失導致患者生命垂危類：過失導致患者生命垂危I I類：過失導致患者死亡類：過失導致患者死亡用藥過失按發生頻率排列用藥過失按發生頻率排列 劑量不當：過量、劑量缺乏、給藥次數過多劑量不當：過量、劑量缺乏、給藥次數過多 規格或濃度錯誤規格或濃度錯誤 藥品錯誤包括給

11、予過期藥品藥品錯誤包括給予過期藥品 劑型錯誤劑型錯誤 技術錯誤包括不恰當的破壞藥片技術錯誤包括不恰當的破壞藥片 給藥途徑錯誤給藥途徑錯誤調劑過失案例分析調劑過失案例分析藥品名稱引起的調配過失案例藥品名稱引起的調配過失案例10%氯化鈉注射液錯發為氯化鈉注射液錯發為10%氯化鉀注射液氯化鉀注射液藥品劑量引起的過失案例藥品劑量引起的過失案例1 1、藥品翻開包裝盒抽取完藥品后又把口再封上，再次調配時按、藥品翻開包裝盒抽取完藥品后又把口再封上，再次調配時按全量發出。全量發出。2 2、本身廠家裝量缺乏，未經核對直接發出。、本身廠家裝量缺乏，未經核對直接發出。處方：地高辛片處方：地高辛片0.25mg7片片

12、每日每日1次次 每次每次0.5片片實發：地高辛片實發：地高辛片0.25mg7片片 每日每日1次次 每次每次2片片小兒處方小兒處方:氨茶堿片每次氨茶堿片每次 10mg1/10 片片,誤為：每次誤為：每次100mg每次每次1片片處方：鹽酸吡格列酮片處方：鹽酸吡格列酮片 45mg t i d 7 該藥最大推薦劑量為該藥最大推薦劑量為45mg/1次次/日日藥品包裝藥品包裝/ /規格引起的過失案例規格引起的過失案例發藥交待與用藥指導引起過失的案例發藥交待與用藥指導引起過失的案例用法用量交待不清楚，造成病人誤用用法用量交待不清楚，造成病人誤用飯前服、飯后服，空腹服用及兩餐中間服用飯前服、飯后服，空腹服用及

13、兩餐中間服用達喜應口嚼碎服達喜應口嚼碎服不應口嚼碎服或掰開服的藥品腸溶制劑、包衣型長效制劑不應口嚼碎服或掰開服的藥品腸溶制劑、包衣型長效制劑氯化鉀、烏洛托品、氯化銨應告訴病人用水化開或稀釋后再服氯化鉀、烏洛托品、氯化銨應告訴病人用水化開或稀釋后再服混懸劑應搖勻后用。噴霧劑混懸劑應搖勻后用。噴霧劑高錳酸鉀片足量水溶解后座浴不可口服高錳酸鉀片足量水溶解后座浴不可口服為病人擺口服藥未去掉錫箔片直接吞服為病人擺口服藥未去掉錫箔片直接吞服特殊包裝藥品如：帶定量旋鈕特殊包裝藥品如：帶定量旋鈕患者名字信息未確認發錯藥尤其姓名相同者患者名字信息未確認發錯藥尤其姓名相同者防范給藥設備的過失防范給藥設備的過失1、

14、自動藥品單劑量擺藥機、自動藥品單劑量擺藥機 由于臨床非整片口服藥品以及沒做藥盒的藥品品種較由于臨床非整片口服藥品以及沒做藥盒的藥品品種較多，造成外擺加藥，產生擺錯漏擺藥品的隱患；多，造成外擺加藥，產生擺錯漏擺藥品的隱患； 同時由于自動擺藥，藥師對藥粒外觀準確識別能力下降，同時由于自動擺藥，藥師對藥粒外觀準確識別能力下降，核對時不能及時發現擺錯的藥粒。核對時不能及時發現擺錯的藥粒。 認真核對外擺加藥的醫囑；建立認真核對外擺加藥的醫囑；建立“藥粒外觀圖，反藥粒外觀圖，反復溫習，提高核對準確率。復溫習，提高核對準確率。2、藥品智能存取機、藥品智能存取機 多因上藥錯誤而造成發藥過失。多因上藥錯誤而造成

15、發藥過失。 應加強設備投藥補藥管理，如進行掃碼補藥，或進行應加強設備投藥補藥管理，如進行掃碼補藥，或進行雙核對后補藥。雙核對后補藥。 整盒發藥機能有效提高發藥準確率。整盒發藥機能有效提高發藥準確率。 3、靜脈藥物配置中心、靜脈藥物配置中心PIVASPIVAS過失的產生由以下幾方面引起：1藥師排藥及核對藥品時不仔細，混淆大輸液和藥品的規格、廠家，混淆外觀相似的藥品，針劑擺藥機能有效提高準確率。2藥師在輸液標簽上未對半量及胰島素等特殊用量藥品做醒目標記，造成加藥量出錯，和核對忽略。 交叉配置易引發配置錯誤劑量3藥師對藥品的藥理作用、理化性質知識不全，造成藥物與藥物、藥物與溶媒之間配伍禁忌包括穩定性

16、改變。4無菌觀念不強或簡化消毒程序，導致輸液污染，引發輸液反響。5成品輸液的不溶性微粒、漏液等未認真檢查。1 1、加強藥師思想教育和責任心教育，培養藥師職業道德標準。、加強藥師思想教育和責任心教育，培養藥師職業道德標準。2 2、加強藥師的業務學習，對藥師進行法規和專業培訓，更新、加強藥師的業務學習，對藥師進行法規和專業培訓，更新 知識結構，強化平安意識。知識結構，強化平安意識。3 3、建立制定適合本院實際工作情況的調劑流程，建立并嚴格、建立制定適合本院實際工作情況的調劑流程，建立并嚴格 執行標準的調劑操作規程；并注重多環節核對；是預防調執行標準的調劑操作規程；并注重多環節核對；是預防調劑過失的

17、根本措施。劑過失的根本措施。4 4、合理調整藥房布局；藥品擺放有序正確的貯藏條件，、合理調整藥房布局；藥品擺放有序正確的貯藏條件， 對易混淆藥品分開擺放、高危藥品醒目標識，及時清理過對易混淆藥品分開擺放、高危藥品醒目標識，及時清理過 期藥品，最大程度防止因人為因素造成的過失。期藥品，最大程度防止因人為因素造成的過失。5 5、引進合理用藥系統，配置先進的硬件設備自動藥品單劑、引進合理用藥系統，配置先進的硬件設備自動藥品單劑 量擺藥機、藥品智能存取機量擺藥機、藥品智能存取機調劑過失防范調劑過失防范6 6、開設用藥咨詢窗口，為患者提供精細用藥交待和用藥指、開設用藥咨詢窗口，為患者提供精細用藥交待和用藥指 導。導。7 7、建立藥房用藥過失登記、分析、處理制度。、建立藥房用藥過失登記、分析、處理制度。 建議對用藥過失當事人實行非懲罰性處理，鼓勵其分析建議對用藥過失當事人實行非懲罰性處理，鼓勵其分析 過失原因，吸取教訓，總結經驗，目的是本單位不再發過失原因，吸取教訓，總結經驗，目的是本單位不再發 生此類過失。生此類過