1、關于內科危急重癥的基本藥物治療現在學習的是第一頁，共45頁重癥階段的基本藥物治療各種急性器官功能不全和危象的基本藥物治療提 綱現在學習的是第二頁，共45頁重癥階段的基本藥物治療重癥階段的基本藥物治療各種急性器官功能不全和危象的基本藥物治療提 綱現在學習的是第三頁，共45頁各種疾病至重癥階段時都有相近的表現： 循環系統 呼吸系統 中樞神經系統 凝血系統重癥階段早期識別重癥，迅速轉往ICU現在學習的是第四頁，共45頁休克（急性循環衰竭、組織低灌注）盡快逆轉休克 補充血容量液體復蘇 提升血壓，保證組織灌注縮血管藥物循環系統現在學習的是第五頁，共45頁去甲腎上腺素 多巴胺 腎上腺素 基本目標：維持平均

2、動脈壓達到65mmHg以上縮血管藥物現在學習的是第六頁，共45頁首選的縮血管藥物以激動腎上腺素能受體為主，也有小部分受體激動作用常規用法： 3mg加入生理鹽水50ml，以輸液泵泵入（1ml1ugmin） 最好有中心靜脈通路，能監測直接動脈壓去甲腎上腺素去甲腎上腺素現在學習的是第七頁，共45頁受體呈多樣性 15ugkg.min多巴胺受體利尿作用 515ugkg.min受體正性肌力、正性節律15ugkg.min受體收縮血管 常規劑量 公斤體重3mg加入生理鹽水50ml輸液泵泵入（1ml1ugkg.min)，推薦劑量520ugkg.min多巴胺現在學習的是第八頁，共45頁 去甲腎上腺素&多巴

3、胺現在學習的是第九頁，共45頁SSC指南指南2012應用血管活性藥物以平均動脈壓達到65mmHg為目標 (1C)血管活性藥物首選去甲腎上腺素 (1B) 多巴胺作為去甲腎上腺素的替代藥物僅限于高選擇患者(如心律失常風險極低和心率慢的患者) (2C) 不推薦低劑量的多巴胺用于腎臟保護 (1A)現在學習的是第十頁，共45頁 能激活所有腎上腺素能受體 主要作用：1. 作為休克患者去甲腎上腺素的首選替代藥物，公斤體重0.03mg加入生理鹽水50ml輸液泵泵入（1ml0.01ugkg.min)2. 過敏性休克的首選治療藥物（0.2-0.5mg，肌肉注射，可重復）3. 心肺復蘇時的首選治療藥物（1mg，靜脈

4、推注，可重復） 主要副作用：增加心肌和組織氧耗腎上腺素腎上腺素SSC2012：除去甲腎上腺素外，腎上腺素為優先選擇除去甲腎上腺素外，腎上腺素為優先選擇 (加用或代替加用或代替) (推薦級推薦級別別 2B)現在學習的是第十一頁，共45頁呼吸衰竭 型呼吸衰竭（急性呼吸窘迫綜合征，ARDS） 型呼吸衰竭（慢性阻塞性肺病，COPD） 救治目的： 祛除危急生命的低氧血癥和高碳酸血癥 以器械輔助為主（人工氣道、纖支鏡、機械通氣） 藥物治療僅限于某些危急狀況（氣道痙攣）呼吸系統現在學習的是第十二頁，共45頁 糖皮質激素 靜脈點滴（甲強龍，40-80mg次） 霧化吸入（布地奈德，2ml次） 茶堿類藥物 氨茶堿

5、（0.25加入生理鹽水100ml，靜脈點滴） 多索茶堿（0.1加入生理鹽水20ml面臨，靜脈推注；再以0.3加入生理鹽水50ml，持續靜脈泵入維持2mlh）氣道痙攣的藥物治療現在學習的是第十三頁，共45頁可拉明直接興奮延髓呼吸中樞 洛貝林可興奮頸動脈體化學感受器反射性興奮呼吸中樞僅對呼吸中樞抑制引起的呼吸衰竭有效（中樞神經系統損傷、藥物）可拉明和洛貝林現在學習的是第十四頁，共45頁意識障礙： 腦出血、腦梗塞、缺血缺氧性腦病 治療要點 治療原發病降低顱內壓 降低腦代謝中樞神經系統現在學習的是第十五頁，共45頁 甘露醇滲透性利尿劑，用于組織脫水，適用于各種原因引起的腦組織水腫20125250ml，

6、q8h-q6h 禁忌癥：腎功能不全、急性肺水腫降低顱內壓現在學習的是第十六頁，共45頁低溫治療（物理降溫） 控制抽搐，減少顱內異常放電（適度鎮靜）控制譫妄、煩躁（適度鎮靜）鎮靜藥物選擇 安定（10mg次，靜推或肌注） 苯巴比妥鈉（0.1次，肌注） 右美托咪定、咪唑安定降低腦代謝現在學習的是第十七頁，共45頁出血 失血性休克、組織氧供降低栓塞（肺栓塞、深靜脈血栓）梗阻性休克、組織淤血、壞死凝血系統凝血系統現在學習的是第十八頁，共45頁 活動性出血（創傷、外科術后、消化道出血） 以控制出血原因為主補充丟失的凝血因子 新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、凝血因子 不要隨意補充止血藥物不要隨意補充止血藥

7、物出血出血現在學習的是第十九頁，共45頁 機體血栓形成 凝血功能監測有纖溶亢進表現（D-二聚體明顯增高） 需通過CTPA確診 藥物治療溶栓藥物（僅用于肺栓塞引起的循環衰竭，建議在ICU進行）抗凝藥物（低分子肝素，70ukgd，持續靜脈泵入或皮下注射）栓塞（肺栓塞）栓塞（肺栓塞）現在學習的是第二十頁，共45頁重癥階段的基本藥物治療各種急性器官功能不全和危象的基本藥物治療各種急性器官功能不全和危象的基本藥物治療現在學習的是第二十一頁，共45頁急性左心功能不全高血壓危象肌無力危象、膽堿能危象甲狀腺危象（甲亢危象、甲減危象）糖尿病危象（酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、低血糖危象）現在學習的是第二十二頁，

8、共45頁以左心室功能障礙為主要表現 心肌本身問題（心梗、心肌炎） 容量負荷過重急性肺水腫，急性循環功能衰竭 心率增快，血壓可高可低也可正常 不能平臥，氧飽和度低，咳粉紅色泡沫痰 雙肺滿布干濕性啰音急性左心功能不全現在學習的是第二十三頁，共45頁 洋地黃西地蘭 0.20.4mg，iv急性心梗24小時內不宜使用 多巴酚丁胺公斤體重3mg加入生理鹽水50ml輸液泵泵入（1ml1ugkg.min)，推薦劑量10ugkg.min以內心率過快不宜使用正性肌力藥物正性肌力藥物現在學習的是第二十四頁，共45頁 松弛血管平滑肌，降低心臟前后負荷，減少心臟氧耗 均以公斤體重0.3mg加入生理鹽水50ml輸液泵泵入

9、（1ml0.1ugkg.min)，從小劑量滴定式使用 硝酸甘油以擴張靜脈系統為主超過24小時易產生耐藥 硝普鈉可同時擴張動脈和靜脈，效果強注意監測血壓，避免低血壓出現長時間使用會出現氰化物中毒擴張血管藥物（硝酸酯類藥物）擴張血管藥物（硝酸酯類藥物）現在學習的是第二十五頁，共45頁限制液體攝入 使用利尿劑呋塞米（速尿 20mg，iv，可多次，可加量）減輕容量負荷減輕容量負荷現在學習的是第二十六頁，共45頁高血壓病史 血壓突然急劇升高收縮壓200mmHg以上，舒張壓120mmHg以上靶器官嚴重功能障礙 心功能不全 高血壓腦病腎功能不全 視乳頭水腫、滲出、出血高血壓危象高血壓危象現在學習的是第二十七

10、頁，共45頁 靜脈用藥（短效，迅速，代謝快） 降壓幅度不宜過大，降壓速度在降至可接受范圍后逐漸放緩硝普鈉 尼卡地平均以公斤體重0.3mg加入生理鹽水50ml輸液泵泵入（1ml0.1ugkg.min)，從小劑量滴定式使用高血壓危象的降壓藥物選擇高血壓危象的降壓藥物選擇現在學習的是第二十八頁，共45頁重癥肌無力：累及神經肌接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病。突觸受體破壞，使得突觸傳遞障礙，造成肌肉松弛。 肌無力危象：肌無力突然加重，出現呼吸肌、吞咽肌肉進行性無力或麻痹而危及生命者肌無力危象肌無力危象現在學習的是第二十九頁，共45頁 肌無力危象：肌無力本身病情加重或某些誘因（感染、分娩、手術

11、等）誘發保持呼吸道通暢，必要時機械通氣輔助抗膽堿酯酶藥：甲硫酸新斯的明（12mg im 或1mg iv） 膽堿能危象：使用抗膽堿酯酶藥物過量，引起乙酰膽堿蓄積，類似有機磷中毒表現，包括毒蕈堿（M）和煙堿（N）樣癥狀停用膽堿酯酶抑制劑使用抗膽堿能藥物（阿托品）和膽堿酯酶復能劑（解磷定類）肌無力危象的分類與治療肌無力危象的分類與治療現在學習的是第三十頁，共45頁 由于甲狀腺疾病或異常狀態爆發所致的危及生命的狀態甲狀腺功能亢進危象（甲亢危象） 甲狀腺功能減退危象（甲減危象）甲狀腺危象甲狀腺危象現在學習的是第三十一頁，共45頁可能機制：大量甲狀腺素釋放入血、血中游離甲狀腺素增多、機體對過多甲狀腺素適應

12、能力下降、腎上腺素能活力增加臨床表現： 高熱，一般退熱藥物無效 甲亢型心臟病：快速性心律失常、脈壓增大、心功能不全 中樞神經系統改變：焦慮、煩躁、嗜睡、昏迷 實驗室檢查：血清T3、T4升高，FT3和FT4增高更明顯些，但與無危象甲亢沒有劃分界限。甲亢危象甲亢危象現在學習的是第三十二頁，共45頁抑制甲狀腺素合成：丙基硫氧嘧啶150400mg，最大量不超過1200mg天抑制甲狀腺釋放甲狀腺素：復方碘溶液（每毫升復方碘溶液中含碘126.5mg，每滴含碘6mg口服可每次1020滴，1次/6h） 受體阻滯劑：盡量選用高選擇性1受體阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾）甲亢危象治療甲亢危象治療現在學習的是第三十三頁

13、，共45頁甲狀腺功能減退致粘液性水腫昏迷 臨床表現： 神志變化：嗜睡、昏睡、木僵、昏迷 低體溫：80的甲減危象病人的體溫低于35.5攝氏度 多器官系統功能障礙：心動過緩、低血壓、低血糖、低氧血癥甲減危象甲減危象現在學習的是第三十四頁，共45頁 甲狀腺素補充：盡早開始治療，過去認為小劑量開始，緩慢加量；現在認為只要無明顯不良反應，耐受性良好，初始劑量可增加糖皮質激素：氫化可的松200300mg天，靜脈給予 器官功能支持甲減危象治療甲減危象治療現在學習的是第三十五頁，共45頁高血糖 糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥糖尿病昏迷低血糖 低血糖昏迷糖尿病危象糖尿病危象現在學習的是第三十六頁，共45頁胰島素

14、不足 升糖激素增加（胰高糖素、腎上腺素、皮質醇等） 血糖升高，FFA增加細胞外液高滲，大量酮體產生細胞內脫水，電解質紊亂，代謝性酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒（DKA）現在學習的是第三十七頁，共45頁 細胞內脫水液體復蘇 酸中毒糾酸（PH7.15）碳酸氫鈉 電解質紊亂（頑固性低鉀血癥）補鉀各器官功能支持功能支持 高血糖胰島素降糖 靜脈給藥（持續泵入或間斷推注） 密切監測血糖變化不宜直接降至正常失衡綜合征DKA治療治療現在學習的是第三十八頁，共45頁 老年多見，多有誘因（感染、手術等） 進行性意識障礙 嚴重脫水嚴重高血糖,通常33.3mmol/L(600mg/dl) 高血漿滲透壓350

15、mmol/L 無明顯酮癥高滲性非酮癥性昏迷現在學習的是第三十九頁，共45頁治療治療 細胞內脫水液體復蘇電解質紊亂（頑固性低鉀血癥）補鉀 高血糖胰島素降糖靜脈給藥（持續泵入或間斷推注） 密切監測血糖變化 不能直接降至正常，第一天維持在15-20mmol/L，滲透壓下降速度不得大于3mosm/L防止脫髓鞘改變現在學習的是第四十頁，共45頁 靜脈血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L (50mg/dl)導致的昏迷糖尿病治療過程中最常見的并發癥機制： 腦部的主要能量來源是血糖，腦組織缺糖的早期可出現充血，繼而出現 腦水腫和腦組織點狀壞死，晚期則發生神經細胞壞死消失，形成腦組織軟化低血糖昏迷低血糖昏迷現在學習的是第四十一頁，共45頁補充葡萄糖：靜脈注射或口服高濃度葡萄糖（50）防止腦水腫：脫水藥物（甘露醇）治療治療現在學習的是第四十二頁，共45頁所有泵注藥物原則上都可以采用靜滴的方法關鍵在于速度的精準控制（最好有還是有泵）對濃度進行等量換算，在短時間內差異不大 以硝酸甘油為例1ml=0.1ug/kg.min，以60kg患者為例，10ml/h速度以內的給藥劑量為每小