1、抗磷脂酶A2受體（PLA2R）抗體-特發(fā)性膜性腎病特異性診斷指標(biāo)康圣環(huán)球腎內(nèi)項(xiàng)目組-方堃主要內(nèi)容主要內(nèi)容1 1、原發(fā)性膜性腎病的疾病概況2 2、抗PLA2RPLA2R抗體的臨床意義與應(yīng)用價(jià)值3 3、抗PLA2RPLA2R抗體的指標(biāo)檢測(cè)性能主要內(nèi)容主要內(nèi)容1 1、原發(fā)性膜性腎病的疾病概況2 2、抗PLA2RPLA2R抗體的臨床意義與應(yīng)用價(jià)值3 3、抗PLA2RPLA2R抗體的指標(biāo)檢測(cè)性能 膜性腎病，又稱膜性腎小球腎炎。 一種針對(duì)正常腎小球上皮細(xì)胞膜上的抗原成分產(chǎn)生的自體抗體介導(dǎo)的腎小球損害，免疫復(fù)合物由上皮細(xì)胞膜上脫落到基底膜的上皮細(xì)胞形成典型的免疫復(fù)合物沉著。沉著的免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，補(bǔ)體膜攻

2、擊復(fù)合物引起蛋白尿。 病變過程中激活的細(xì)胞因子導(dǎo)致基底膜細(xì)胞外基質(zhì)成分改 變引起基底膜增厚。 臨床特點(diǎn)：臨床以腎病綜合征(NS)或無癥狀性蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn) 膜性腎病（MNMN）膜性腎病膜性腎病 - - 定義定義特特發(fā)性發(fā)性MNMN（ I IMN )70-80%MN )70-80%抗PLA2RPLA2R抗體（90%）膜性腎病（膜性腎病（MNMN）的病因）的病因THSD7A或查無自身抗體或已知的繼發(fā)病因（10%）繼發(fā)性繼發(fā)性MN ( sMN )MN ( sMN )（可參見（可參見KDIGOKDIGO列表）列表）20-30%20-30%病原體感染（例如HBVHBV、HCVHCV、梅毒和瘧疾）自身免疫

3、性疾病（例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征和類天皰瘡）癌癥其他疾病（例如鐮狀細(xì)胞貧血、格林- -巴利綜合征）藥物誘導(dǎo)（例如非甾體類抗炎藥，黃金，汞和青霉胺、布洛芬、雙氯芬酸等）膜性腎病膜性腎病 - - 分類分類特特發(fā)性膜性腎病發(fā)性膜性腎病 - - 致病機(jī)制致病機(jī)制PLA2R 表達(dá)于人腎小球足細(xì)胞表面，抗磷脂酶A2 受體抗體陽性的膜性腎病患者中，抗原/ 抗體復(fù)合物沉積在腎小球基底膜上，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，最終引起足細(xì)胞和腎小球?yàn)V過屏障損傷，蛋白進(jìn)入原尿，隨后出現(xiàn)蛋白尿。Beck LH Jr. Bonegio RG, Lambeau G, Beck DM,et al.M-type phosp

4、horlipaseA2receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med361:11-21,2009特特發(fā)性膜性腎病發(fā)性膜性腎病 診斷診斷病理：腎小球上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積，導(dǎo)致毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚。Fervenza, F. C. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:905-919光鏡：基底膜增厚，釘突形成，無系膜細(xì)胞增生免疫熒光：IgG和C3沉積電鏡：上皮下電子致密物沉積診斷: 腎活檢組織學(xué)檢查（光鏡、免疫熒光染色）腎臟組織電鏡檢測(cè)主要內(nèi)容主要內(nèi)容

5、1 1、原發(fā)性膜性腎病的疾病概況2 2、抗PLA2RPLA2R抗體的臨床意義與應(yīng)用價(jià)值3 3、抗PLA2RPLA2R抗體的指標(biāo)檢測(cè)性能（1）原發(fā)性膜性腎病的診斷和鑒別診斷抗PLA2R抗體是原發(fā)性膜性腎病的高特異性和靈敏度的血清學(xué)標(biāo)志物，可以用于區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)性膜性腎病。(Hoxha, Harendza et al. 2011, Dahnrich, Komorowski et al.2013)抗抗PLA2RPLA2R抗體檢測(cè)的臨床意義與應(yīng)用價(jià)值抗體檢測(cè)的臨床意義與應(yīng)用價(jià)值 37例MN患者納入研究 IMN：37例 sMN：8例 疾病對(duì)照：22例 健康對(duì)照：30例PLA2R是原發(fā)性膜性腎病的靶抗原!

6、抗抗PLA2RPLA2R僅出現(xiàn)于僅出現(xiàn)于原原發(fā)性膜性腎病中發(fā)性膜性腎病中Beck et al., N Engl J Med 361, 11-21 (2009)（2 2）疾病活動(dòng)性和病情預(yù)測(cè)抗PLA2RPLA2R抗體的水平與臨床疾病活動(dòng)性密切相關(guān)，抗體含量的變化與臨床結(jié)局存在一致性，是預(yù)測(cè)疾病進(jìn)程的良好指標(biāo)。抗PLA2RPLA2R抗體滴度越高，低白蛋白、eGFR下降越明顯，腎病范疇蛋白尿比例越高；疾病的自發(fā)緩解率越低；抗體滴度高組僅有很小比例（4%）的患者獲得自發(fā)緩解，當(dāng)IMN自發(fā)緩解或免疫抑制劑治療獲得緩解后該抗體迅速轉(zhuǎn)陰；腎功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)及非腎病患者發(fā)生腎病綜合征的風(fēng)險(xiǎn)越高；治療時(shí)間越長。抗抗

7、PLA2RPLA2R抗體檢測(cè)的臨床意義與應(yīng)用價(jià)值抗體檢測(cè)的臨床意義與應(yīng)用價(jià)值Beck et al, Kidney Int 77, 765-770 （2010）抗抗PLA2RPLA2R與與臨床結(jié)局存在一致性臨床結(jié)局存在一致性抗抗PLA2RPLA2R抗體滴度越高，抗體滴度越高，低白蛋白、低白蛋白、eGFReGFR下降越明顯下降越明顯Chin J Inter Med，September 2015，Vol.54，No.9抗體滴度越高，自發(fā)緩解率越低抗體滴度越高，自發(fā)緩解率越低Hofstra JM et al. J Am Soc Nephrol 23 : 1735 1743, 2012 合并腎衰病例極少

8、表達(dá)較低滴度的抗PLA2R抗體 自發(fā)性痊愈的病例極少表達(dá)較高滴度的抗PLA2R抗體結(jié)果抗PLA2RPLA2R抗體低滴度抗PLA2RPLA2R抗體中等滴度抗PLA2RPLA2R抗體高滴度P P值部分緩解42%31%41%n.s.完全緩解27%35%30%n.s.腎衰竭4%12%19%n.s.持續(xù)蛋白尿27%23%11%n.s.自發(fā)緩解38%31%4%0,01需要免疫抑制治療48%54%88%-Hofstra et al, J Am Soc Nephrol 23, 1735-1743 （2012）抗抗PLA2RPLA2R抗體滴度抗體滴度疾病活動(dòng)性與病情預(yù)測(cè)疾病活動(dòng)性與病情預(yù)測(cè)（3 3）治療監(jiān)測(cè)：成

9、功的免疫抑制治療原發(fā)性MNMN患者可觀察到抗PLA2RPLA2R抗體滴度的下降，并在復(fù)發(fā)時(shí)抗體滴度再度升高 。抗體滴度在蛋白尿水平升高之前升高，并在蛋白尿水平降低前降低。(Beck, Fervenza et al. 2011, Hoxha, Thiele et al. 2014)抗抗PLA2RPLA2R抗體檢測(cè)的臨床意義與應(yīng)用價(jià)值抗體檢測(cè)的臨床意義與應(yīng)用價(jià)值抗抗PLA2RPLA2R抗體水平可檢測(cè)病情抗體水平可檢測(cè)病情Hoxha et al., J Am Soc Nephrol 25, 1-10 (2014)CNI = 鈣調(diào)神經(jīng)磷酸抑制酶Alk = 烷化劑RTX = 利妥昔單抗 3種治療方案無顯

10、著差異 抗PLA2R抗體水平迅速下降，且先于尿蛋白（4 4）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：40%40%的原發(fā)性MNMN患者在腎移植后會(huì)再次復(fù)發(fā)，尤其是移植前抗PLA2RPLA2R抗體陽性的患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高。(El-Zoghby, Grande et al. 2009)抗體滴度可以用于評(píng)估腎移植后是否進(jìn)行免疫抑制治療或判斷治療劑量，有助于預(yù)防腎移植后MNMN復(fù)發(fā)。(Seitz-Polski, Payre et al. 2014)抗抗PLA2RPLA2R抗體檢測(cè)的臨床意義與應(yīng)用價(jià)值抗體檢測(cè)的臨床意義與應(yīng)用價(jià)值抗抗PLA2RPLA2R抗體抗體 - - 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估- 腎移植術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 - 原發(fā)性膜性腎小球腎炎

11、的診斷與鑒別診斷 評(píng)估疾病活動(dòng)度和嚴(yán)重程度 輔助臨床選擇治療方案 監(jiān)測(cè)疾病的治療效果 預(yù)測(cè)疾病預(yù)后：痊愈/復(fù)發(fā)（免疫學(xué)反應(yīng)先于臨床癥狀） 腎臟移植患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估抗抗PLA2RPLA2R抗體檢測(cè)的臨床意義與應(yīng)用價(jià)值抗體檢測(cè)的臨床意義與應(yīng)用價(jià)值-抗PLA2R抗體定量檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)主要內(nèi)容主要內(nèi)容1 1、原發(fā)性膜性腎病的疾病概況2 2、抗PLA2RPLA2R抗體的臨床意義與應(yīng)用價(jià)值3 3、抗PLA2RPLA2R抗體的指標(biāo)檢測(cè)性能標(biāo)準(zhǔn)化ELISA:- 試劑通用性,- 溫育時(shí)間短- 30 / 30 / 15 min- 半定量檢測(cè) （ratio or index） 或- 定量檢測(cè) （5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)品, 2 15

12、00HEK PLA2R -transfectedHEK control-transfectedRU/ml）transmembrane domainintracellular tailAnti-PLA2R ELISA（EA 1254-9601 G）extracellular tail抗抗PLA2RPLA2R抗體檢測(cè)產(chǎn)品抗體檢測(cè)產(chǎn)品Anti-PLA2R RC-IIFT（FA 1254-xxxx-50）nAnti-PLA2RpositiveIgGRC-IFTAnti-PLA2RpositiveIgGELISAPrimaryMN,before treatment,within 8weeks after

13、 biopsy,anti-PLA2RRC-IFTpositive198198（100%）190（95.9%）Other glomerulonephritides23000Other autoimmune diseases31500Healthy blood donors29101Specificity836100%99.9%抗抗PLA2RPLA2R抗體的靈敏度和特異性抗體的靈敏度和特異性 抗體滴度會(huì)隨著疾病活動(dòng)性而發(fā)生波動(dòng)，甚至可能因取樣時(shí)發(fā)生以下事件而檢測(cè)不出： 自發(fā)性緩解 成功的免疫抑制治療 原發(fā)性膜性腎病并非單一病因?qū)е碌募膊。赡艽嬖诙喾N靶抗原 一些患者可能被誤判為特發(fā)性膜性腎病（實(shí)際

14、為繼發(fā)性）為什么并非所有的為什么并非所有的IMNIMN患者均能檢出抗患者均能檢出抗PLA2RPLA2R抗體抗體? ?文獻(xiàn)文獻(xiàn)腎內(nèi)科可以開展的項(xiàng)目腎內(nèi)科可以開展的項(xiàng)目項(xiàng)目名稱標(biāo)本要求送檢時(shí)效檢測(cè)方法臨床意義報(bào)告時(shí)間價(jià)格備注2微球蛋白（2m）2微球蛋白（2m）血清2ml或尿2ml2ml低溫送檢7天化學(xué)發(fā)光用于腎功能的評(píng)價(jià)和輔助診斷周一至周日，2個(gè)工作日50 尿微量白蛋白（MAU）晨尿2ml不加防腐劑不加防腐劑低溫送檢7天散射比濁法糖尿病、高血壓、心血管疾病、腎病的病變程度及預(yù)后的臨床參考周一至周日，2個(gè)工作日25 異常免疫球蛋白電泳血清1.5ml及尿液1ml及尿液1ml低溫送檢7天蛋白電泳輔助診斷

15、多發(fā)性骨髓瘤及腎臟損傷程度及類型周一至周五，3個(gè)工作日810/960 血清游離輕鏈、血清3ml或尿100ml（不加防腐劑）或尿100ml（不加防腐劑）低溫送檢7天散射比濁法輔助診斷多發(fā)性骨髓瘤及自身免疫性疾病、感染、腫瘤等周一至周五，2個(gè)工作日490 免疫球蛋白+補(bǔ)體6項(xiàng)血清2ml低溫送檢7天免疫比濁法電化學(xué)發(fā)光法提示SLE、自身免疫性疾病、繼發(fā)性免疫缺陷等、自身免疫性疾病、繼發(fā)性免疫缺陷等周一至周日，2個(gè)工作日200 免疫10項(xiàng)血清2ml低溫送檢7天免疫比濁法免疫熒光法增高提示SLE 250 抗中性粒細(xì)胞包漿抗體（ANCA）血清或血漿200ll低溫送檢14天免疫熒光法CANCA見于韋格氏肉芽

16、腫血管炎，PANCA見于C-S綜合征及潰瘍性結(jié)腸炎見于C-S綜合征及潰瘍性結(jié)腸炎周一至周五，周日，2各工作日60 抗核抗體譜（11項(xiàng)）血清2ml低溫送檢14天 主要見于SLE，活動(dòng)期陽性率達(dá)80%-90%，活動(dòng)期陽性率達(dá)80%-90%周一至周五，周日，2個(gè)工作日410 抗腎小球基底膜抗體（GBM）血清或血漿200ll低溫送檢14天免疫熒光法是抗GBM抗體型腎小球腎炎特異性抗體，包括Good-Pasture綜合征，急進(jìn)型腎小球腎炎及免疫復(fù)合物型腎小球腎炎，還見于藥物誘導(dǎo)的間質(zhì)性腎炎抗體型腎小球腎炎特異性抗體，包括Good-Pasture綜合征，急進(jìn)型腎小球腎炎及免疫復(fù)合物型腎小球腎炎，還見于藥物誘導(dǎo)的間質(zhì)性腎炎周一至周五，周日，2個(gè)工作日50 抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（AECA）血清2ml低溫送檢5天免疫