1、精品資料平行檢測送檢委托書工程名稱： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程2015年 5 月 12日產品名稱： 自然粘土試驗項目： 原材料常規檢測規格型號出廠批號（爐、編號）進場批號（噸、個、件）有無出場質量證明書出廠質量等級出廠日期2015.5.12出產廠名XXXXXXXXXX供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）XXXXXXXXXXXX新建樣品重量樣品單件數1 組取樣人簽名現場監理簽名見證人簽名業主代表簽名收樣人簽名檢測單位：監理單位 ：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX電話：可編輯修改精品資料取樣說明：隨機選取村頭處取土位置，去除表層雜質，挖取三組粘土作為送檢樣品。建設

2、單位（章）2015年5月12日注： 1 、本委托單一式三份，監理、建設、檢測各一份； 2、監理機構應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔； 3 、見證人簽名處應加蓋見證人單位章。湘質監統編平行檢測送檢委托書工程名稱： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程2015 年3月30 日產品： (含砼、砂漿試塊及焊接件等) 水泥、砂、碎石試驗項目： 原材料常規檢測規格型號P.C32.5中砂2 4cm出廠批（爐、編）號XXXX進場批量（噸、個、件）200t400m 3400m 3有無出廠質量證明書有出廠質量等級合格合格合格出廠日期2015.3.292015.3.292015

3、.3.29出產廠名XX 水泥廠XX 砂場XX 石場供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX混凝土工程樣品重量20kg22kg40kg樣品單件數1 組1 組1 組取樣人簽名現場監理簽名見證人簽名業主代表簽名收樣人簽名監理單位： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX電話：檢測單位：電話：可編輯修改精品資料取樣說明：從 20 個不同袋水泥中等量取樣，混合均勻作為水泥試驗樣品；在砂堆八個不同部位取等份砂，用四分法縮至 22kg 作為砂試驗樣品；在不同部位取15 等份，用四分法縮至 40kg 作為碎石試驗樣品。建設單位（章）2015 年3月29

4、日注： 1 、本委托單一式三份，監理、建設、檢測各一份；2、監理機構應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔； 3 、見證人簽名處應加蓋見證人單位章。湘質監統編平行檢測送檢委托書工程名稱：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程2015 年5月2日產品： (含砼、砂漿試塊及焊接件等) C15 混凝土試塊試驗項目： 抗壓強度150m × 150mm ×規格型號150mm出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期2015.4.5出產廠名供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）XXXXXXXXXX 段混凝土工程樣品重量樣品單件數1 組取樣

5、人簽名現場監理簽名見證人簽名業主代表簽名收樣人簽名監理單位： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX檢測單位：電話：電話：可編輯修改精品資料取樣說明：在澆筑現場隨機取樣，同條件養護。建設單位（章）2015年4 月5日注： 1 、本委托單一式三份，監理、建設、檢測各一份； 2、監理機構應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔； 3 、見證人簽名處應加蓋見證人單位章。湘質監統編平行檢測送檢委托書工程名稱：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程2015 年4月7日產品： (含砼、砂漿試塊及焊接件等) M7.5 砂漿試塊試驗項目： 抗壓強度70.7m × 70.7mm×規格型號70.7mm出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期2015.4.5出產廠名供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）XXXXXXXXXX 段混凝土工程樣品重量樣品單件數1 組取樣人簽名現場監理簽名見證人簽名業主代表簽名收樣人簽名可編輯修改精品資料監理單位： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX檢測單位：電話：電話：取樣說明：在砌筑現場隨機抽取砂漿成型，標準養護。建設單位（章）2015年4 月5日注