1、三級綜合醫院等級審三級綜合醫院等級審標準解讀及實施策略標準解讀及實施策略20142014年年2 2月月報告提綱報告提綱一、三級綜合醫院評審標準解讀一、三級綜合醫院評審標準解讀二、三級綜合醫院評審方法解析二、三級綜合醫院評審方法解析三、三級綜合醫院評審中主要問題三、三級綜合醫院評審中主要問題四、迎接評審的應對策略四、迎接評審的應對策略章章節節條條款款 核心條款（）核心條款（）第一章第一章 堅持醫院公益性堅持醫院公益性631334第二章第二章 醫院服務醫院服務833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進271633792

2、7第五章第五章 護理管理與質量持續改進護理管理與質量持續改進530532第六章第六章 醫院管理醫院管理11601076合計合計6734263648第一章第一章 堅持醫院公益性堅持醫院公益性 一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置 規劃的定位和要求（示例）規劃的定位和要求（示例） 二、醫院內部管理機制科學規范二、醫院內部管理機制科學規范 三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務 四、應急管理四、應急管理 五、臨床醫學教育五、臨床醫學教育 六、科研及其成果推廣六

3、、科研及其成果推廣第二章第二章 醫院服務醫院服務 一、預約診療服務一、預約診療服務 二、門診流程管理二、門診流程管理 三、急診綠色通道管理三、急診綠色通道管理 四、住院、轉診、轉科服務流程管理四、住院、轉診、轉科服務流程管理 五、基本醫療保障服務管理五、基本醫療保障服務管理 六、患者的合法權益六、患者的合法權益 七、投訴管理七、投訴管理 八、就診環境管理八、就診環境管理第三章第三章 患者安全患者安全 一、確立查對制度，識別患者身份一、確立查對制度，識別患者身份 二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟 三、確立手術安全核查制度，防

4、止手術患者、手術部位及術后三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術后 發生錯誤發生錯誤 四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 六、臨床六、臨床“危急值危急值”報告制度報告制度 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生 八、防范與減少患者壓瘡發生八、防范與減少患者壓瘡發生 九、妥善處理醫療安全（不良）事件九、妥善處理醫療安全（不良）事件 十、患者參與醫療安全十、患者參與醫療安全 一、質量與安全管理組織一、質量與安全管理組

5、織 二、醫療質量管理與持續改進二、醫療質量管理與持續改進 三、醫療技術管理三、醫療技術管理 四、臨床路徑與單病種質量管理四、臨床路徑與單病種質量管理 與持續改進與持續改進 五、住院診療管理與持續改進五、住院診療管理與持續改進 六、手術治療管理與持續改進六、手術治療管理與持續改進 七、麻醉管理與持續改進七、麻醉管理與持續改進 八、急診管理與持續改進八、急診管理與持續改進 九、重癥醫學科管理與持續改進九、重癥醫學科管理與持續改進 十、感染性疾病管理與持續改進十、感染性疾病管理與持續改進 十一、中醫管理與持續改進十一、中醫管理與持續改進 十二、康復治療管理與持續改進十二、康復治療管理與持續改進 十三

6、、疼痛治療管理與持續改進十三、疼痛治療管理與持續改進、十四、精神科疾病的管理與持續改進（可選）十四、精神科疾病的管理與持續改進（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續改進十五、藥事和藥物使用管理與持續改進十六、臨床檢驗管理與持續改進十六、臨床檢驗管理與持續改進十七、病理管理與持續改進十七、病理管理與持續改進十八、醫學影像管理與持續改進十八、醫學影像管理與持續改進十九、輸血管理與持續改進十九、輸血管理與持續改進二十、醫院感染管理與持續改進二十、醫院感染管理與持續改進二十一、介入診療管理與持續改進二十一、介入診療管理與持續改進二十二、血液凈化管理與持續改進二十二、血液凈化管理與持續改進二十三、臨床營

7、養管理與持續改進二十三、臨床營養管理與持續改進二十四、醫用氧艙管理與持續改進（可選）二十四、醫用氧艙管理與持續改進（可選）二十五、放射治療管理與持續改進（可選）二十五、放射治療管理與持續改進（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續改進二十六、其他特殊診療管理與持續改進二十七、病歷（案）管理與持續改進二十七、病歷（案）管理與持續改進第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進第五章第五章 護理管理與質量持續改進護理管理與質量持續改進 一、確立護理管理組織體系一、確立護理管理組織體系 二、護理人力資源管理二、護理人力資源管理 三、臨床護理質量管理與改進三、臨床護理質量管理與改進

8、 四、護理安全管理四、護理安全管理 五、特殊護理單元質量管理與監測五、特殊護理單元質量管理與監測第六章第六章 醫院管理醫院管理 一、依法執業一、依法執業 二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制 三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃 四、人力資源管理四、人力資源管理 五、信息與圖書管理五、信息與圖書管理 六、財務與價格管理六、財務與價格管理 七、醫德醫風管理七、醫德醫風管理 八、后勤保障管理八、后勤保障管理 九、醫學裝備管理九、醫學裝備管理 十、院務公開管理十、院

9、務公開管理 十一、醫院社會評價十一、醫院社會評價第七章第七章 日常統計學評價日常統計學評價 第一節第一節 醫院運行基本監測指標醫院運行基本監測指標 第二節第二節 住院患者醫療質量與安全監測指標住院患者醫療質量與安全監測指標 第三節第三節 單病種質量指標單病種質量指標 第四節第四節 重癥醫學（重癥醫學（ICUICU）質量監測指標）質量監測指標 第五節第五節 合理用藥監測指標合理用藥監測指標 第六節第六節 醫院感染控制質量監測指標醫院感染控制質量監測指標 評審專家、醫院中層以上干部全部到場評審專家、醫院中層以上干部全部到場 匯報內容：醫院建設情況、迎評準備情況匯報內容：醫院建設情況、迎評準備情況

10、評審分組情況，組長介紹評審分組情況，組長介紹 院方對接待人員分別引領院方對接待人員分別引領 醫院法人登記、執業許可、診療科目注冊醫院法人登記、執業許可、診療科目注冊 全院職工花名冊、人員分類、技術職稱全院職工花名冊、人員分類、技術職稱 科室設置、中層以上干部聘任文件科室設置、中層以上干部聘任文件 黨政班子會議記錄黨政班子會議記錄 醫院建設五年規劃、三年工作計劃、總結醫院建設五年規劃、三年工作計劃、總結 大型儀器設備清單、配置分布大型儀器設備清單、配置分布 三年財務報表、職工工資獎金分配三年財務報表、職工工資獎金分配 各種規章制度、工作流程、各類人員崗位職責各種規章制度、工作流程、各類人員崗位職

11、責 科室設置、業務開展、技術準入、工作流程科室設置、業務開展、技術準入、工作流程 床位設置、人員配備、人員資質、醫護排班床位設置、人員配備、人員資質、醫護排班 設備完好、使用記錄、安全防護、維護保養設備完好、使用記錄、安全防護、維護保養 制度落實、流程銜接、人員在崗、原始記錄制度落實、流程銜接、人員在崗、原始記錄 對醫院建設規劃、計劃知曉度對醫院建設規劃、計劃知曉度 對醫院宗旨、愿景與目標及功能與任務知曉度對醫院宗旨、愿景與目標及功能與任務知曉度 全體員工參與醫院管理、職代會提案落實情況全體員工參與醫院管理、職代會提案落實情況 職工對職工對“三重一大三重一大”信息知曉情況信息知曉情況 理論考：

12、臨床醫療、護理理論考：臨床醫療、護理 技能考：各類操作要求與掌握技能考：各類操作要求與掌握 設備考：除顫儀、呼吸機、洗胃機等設備考：除顫儀、呼吸機、洗胃機等 急救考：心肺復蘇、插管、靜脈開放急救考：心肺復蘇、插管、靜脈開放 管理考：核心制度、崗位職責、法律法規管理考：核心制度、崗位職責、法律法規 病案質量：住院運行、終末，門急診病案質量：住院運行、終末，門急診 各類告知：知情同意、授權委托各類告知：知情同意、授權委托 “六本臺賬六本臺賬”：交班本、疑難病例討論本、危重病：交班本、疑難病例討論本、危重病 例討論記錄本、死亡病例討論本、業務學習記錄本、例討論記錄本、死亡病例討論本、業務學習記錄本、

13、 差錯登記本差錯登記本 各類檢查檢驗報告規范、人員資質、簽名各類檢查檢驗報告規范、人員資質、簽名l 跨越多個服務項目患者跨越多個服務項目患者l 當日手術、有創操作或特殊檢查者當日手術、有創操作或特殊檢查者l 當日或第二天即將出院患者當日或第二天即將出院患者l 急診救治患者急診救治患者 患者追蹤法患者追蹤法 工作環節追蹤法工作環節追蹤法l 跨越多部門的醫療行為跨越多部門的醫療行為l 各類信息傳遞、交接、記錄各類信息傳遞、交接、記錄l 應急預案流程啟動應急預案流程啟動包括：資源配置、工作負荷、治療質量、包括：資源配置、工作負荷、治療質量、 工作效益、患者負擔、資產運營、科研成果工作效益、患者負擔、

14、資產運營、科研成果 醫院運行基本監測指標（七方面）醫院運行基本監測指標（七方面） 住院患者醫療質量與安全監測指標住院患者醫療質量與安全監測指標l 住院重點疾病住院重點疾病1818類總例數、死亡例數、類總例數、死亡例數、再入院數再入院數、 平均住院日及平均住院費用平均住院日及平均住院費用l 住院重點手術住院重點手術1818類總例數、死亡例數、類總例數、死亡例數、再次手術數再次手術數、 平均住院日與平均住院費用平均住院日與平均住院費用l 麻醉指標（麻醉指標（6 6項）項）l 手術并發癥與患者安全指標（手術并發癥與患者安全指標（8 8項）項） 單病種質量指標（單病種質量指標（8 8個）個） 重癥醫學

15、（重癥醫學（ICUICU）質量監測指標（）質量監測指標（8 8項）項） 合理用藥監測指標（合理用藥監測指標（5 5項）項） 醫院感染控制質量監測指標（醫院感染控制質量監測指標（4 4項）項） 各條線規章制度缺失各條線規章制度缺失 規章制度未有修訂、更新規章制度未有修訂、更新 科室、部門未有相應規章制度科室、部門未有相應規章制度 規章制度沒有相關工作流程規章制度沒有相關工作流程 對醫院建設發展目標、工作不明了對醫院建設發展目標、工作不明了 對法律法規不能掌握對法律法規不能掌握 對崗位職責不能熟記對崗位職責不能熟記 對重要規章制度不能通曉對重要規章制度不能通曉 理論考不過關、技能考差錯多、操作考不

16、規范理論考不過關、技能考差錯多、操作考不規范 被抽考醫護人員情緒過于緊張、失常多被抽考醫護人員情緒過于緊張、失常多 情景考無法正確應對情景考無法正確應對 對本專業知識熟悉，超出專業茫然對本專業知識熟悉，超出專業茫然 無記錄，紙質、圖片、信息系統均無處調閱無記錄，紙質、圖片、信息系統均無處調閱 記錄不全，缺時間、缺人員、缺數字、缺事記錄不全，缺時間、缺人員、缺數字、缺事 項、缺內容項、缺內容 記錄不符合要求，該記的未記，不是重點卻記錄不符合要求，該記的未記，不是重點卻 很詳細很詳細 記錄差錯，與實際情況不符合記錄差錯，與實際情況不符合 規章制度未執行，甚至不知曉規章制度未執行，甚至不知曉 規章制

17、度執行不力，未嚴格執行規章制度執行不力，未嚴格執行 規章制度執行偏差，理解問題規章制度執行偏差，理解問題 規章制度執行違規，明知故犯規章制度執行違規，明知故犯 資料未按評審要求收集整理資料未按評審要求收集整理 資料未集中和分門別類資料未集中和分門別類 臨時查找，提供有遺漏臨時查找，提供有遺漏 各部門資料交叉重疊，但未充分使用各部門資料交叉重疊，但未充分使用 病歷首頁填寫缺項，或與內在不同病歷首頁填寫缺項，或與內在不同 三級查房雷同，主任查房無分析，無主導意見三級查房雷同，主任查房無分析，無主導意見 上級醫師對下級醫師病歷書寫無修改、無訂正上級醫師對下級醫師病歷書寫無修改、無訂正 病程記錄、重大

18、診療事項無記錄、病情無分析病程記錄、重大診療事項無記錄、病情無分析 無醫師簽名、或代簽名、冒簽名無醫師簽名、或代簽名、冒簽名 責任護理形式化、內涵不到位責任護理形式化、內涵不到位 分級護理沒有按要求、標準落實分級護理沒有按要求、標準落實 護理對臨床醫療配合緊密性不夠護理對臨床醫療配合緊密性不夠 二年以下新進護士操作技能不熟練二年以下新進護士操作技能不熟練 （5050項操作技術）項操作技術） 門診處方診斷與用藥不符門診處方診斷與用藥不符 術前、術中和術后預防性使用抗菌素不規范術前、術中和術后預防性使用抗菌素不規范 病原體送檢率不高，不按藥效選擇用抗菌素病原體送檢率不高，不按藥效選擇用抗菌素 無依

19、據隨意更換抗菌藥物無依據隨意更換抗菌藥物 藥品分級管理、分級使用未充分顯現藥品分級管理、分級使用未充分顯現 便民服務，方便就醫便民服務，方便就醫 降低費用，減輕負擔降低費用，減輕負擔 臨床路徑，規范醫療臨床路徑，規范醫療 提高質量，保證安全提高質量，保證安全 領導小組、工作小組、工作網路領導小組、工作小組、工作網路 層層動員、通報進程、強化要求層層動員、通報進程、強化要求 建立工作小組例會制度，推進迎評工作建立工作小組例會制度，推進迎評工作 院科二級管理，實行責任制院科二級管理，實行責任制 制訂工作計劃，明確時間結點制訂工作計劃，明確時間結點 分解工作任務，明確責任部門、責任人分解工作任務，明確責任部門、責任人 逐條對照，自查整改，不留盲點逐條對照，自查整改，不留盲點 組織自我評審（試評審），促進迎評工作組織自我評審（試評審），促進迎評工作 將應知應會要求編纂成各種小手冊或卡片，將應知應會要求編纂成各種小手冊或卡片， 人手一份人手一份 加強加強“三基三基”培訓，明確重點人員、重點科培訓，明確重點人員、重點科 室（部門）、重點項目內容室（部門）、重點項目內容 組織模擬考試，提高適應能力組織模