1、病史摘要患者郁xx，男，60歲。外傷致雙下肢、右髖部腫痛，伴活動障礙1小時”入院，體檢：T37.1，P100次/min，R22次/min，BP80/50mmHg，。神志尚清，精神疲倦，雙肺呼吸音清，兩肺未聞及明顯干濕羅音。HR：100次/分，律齊，未聞及病理性雜音。全腹平坦，下腹部中部可見多處軟組織挫傷及瘀斑，全腹部有壓痛，輕度緊張，下腹部有反跳痛，肝脾區無明顯叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音消失。雙下肢傷口已縫合，雙下肢腫脹，雙足趾末梢血運好，L1L2棘突部位有壓痛。輔助檢查：血常規：血紅蛋白65g/L，白細胞10.5×109/L，中性0.70，血小板137×109/L；肝

2、腎功能基本正常；X線片顯示右恥骨上下支粉碎性骨折，右小腿中下1/3處粉碎性骨折。患者入院后完善各項輔檢，插導尿時出現全程血尿。查房討論實習醫師：匯報病史（同病史摘要）。 住院醫師：補充病史：入院后插尿管時間全程血尿，經積極治療，給以補液、輸血等治療后，患者生命體征逐步平穩，目前繼續給以維持右跟骨牽引。血壓維持在100/60mmHg，復查各項檢測結果：血常規：HGB：85g/l，RBC：2.85x1012。主治醫師：請問一下xx同學，患者目前的診斷是什么？Xx實習醫師：綜合患者的病史及相關檢查結果，患者的診斷是：1.全身多發性骨折（骨盆骨折、右脛腓骨骨折）2.失血性休克3.后尿道損傷Xx實習醫師

3、：請問診斷依據是什么？還需要完善哪方面的檢測呢？主治醫師：患者的診斷依據：1.患者老年男性，有明確外傷史，入院體征：T37.1，P100次/min，R22次/min，BP80/50mmHg，。神志尚清，精神疲倦， HR：100次/分，下腹部中部可見多處軟組織挫傷及瘀斑，全腹部有壓痛，輕度緊張，下腹部有反跳痛，腸鳴音消失。雙下肢傷口已縫合，雙下肢腫脹，雙足趾末梢血運好，L1L2棘突部位有壓痛。輔助檢查：血常規：血紅蛋白65g/L，白細胞10.5×109/L，中性0.70，血小板137×109/L；肝腎功能基本正常；影像學檢查：X線片顯示右恥骨上下支粉碎性骨折，右小腿中下1/3

4、處粉碎性骨折。2.入院給予導尿見全程血尿，考慮有骨盆骨折損傷后尿道，但不能排除盆腔空腔臟器損傷。3.入院后患者血壓曾一度下降至60/40mmHg，伴有神志不清，四肢濕冷，經積極補液、輸血等治療后，血壓逐步上升，神志逐漸清醒。生命體征平穩。下一步繼續完善的檢查，如果你是主管醫師，你應該給該例患者做哪些檢查呢？Xx實習醫師：該患者病情較重，早期并發癥較多，故須密切觀察病情，定期復查如血常規，肝腎功，凝血等，失血性休克對肝腎功的影響。主任醫師：同學們在以后的臨床工作中一定要鍛煉臨床思維，全面考慮，我在問一下，該例患者為什么會出現休克呢？Xx實習醫師；骨盆介于脊柱與雙下肢之間，除承接脊柱所承受的應力及

5、將其分散和傳導至雙下肢外，同時具有保護盆內臟器、血管與神經等重要結構的功能。骨盆骨主要由血運豐富的骨松質構成，骨折后斷端極易滲血，其出血量與骨折部位及嚴重程度成正相關。盆腔內還有和動脈伴行的靜脈及異常豐富的靜脈叢，后者的面積約為動脈的1015倍，且相互通連。由于盆腔內外有密布的血管，而動脈支及靜脈叢又多圍繞盆腔內壁，因此骨盆骨折時極易損傷鄰近的血管引起大量出血，除形成盆腔血腫外，出血量大者還將沿腹膜后間隙向上擴展，形成巨大的腹膜后血腫，引起腹膜刺激癥狀及低血容量性休克。主治醫師：休克的治療原則？Xx實習醫師：在臨床上對于骨盆骨折的病人應先檢查其全身情況，注意觀察其生命體征，并注意有無頭、胸、腹

6、、四肢等的復合性損傷。骨盆骨折常見的并發癥有：1. 血管損傷：骨盆骨折可引起盆腔內血管破裂，往往經搶救處理，血壓仍然繼續下降，導致進行性貧血，骨盆附近瘀血腫脹范圍不斷擴大，有出血性休克的表現。此外，盆腔后壁靜脈叢破裂可形成腹膜后血腫。嚴重骨盆骨折的失血量可達25004000毫升，這是骨盆骨折后早期造成死亡的主要原因。2. 神經損傷：多因骨折移位牽拉或骨折塊壓迫所致，可引起腰叢、骶叢、閉孔神經或股神經損傷。傷后可出現臀部或肢體某部的麻木、感覺減退或消失、肌肉萎縮無力，多為可逆性，一般經治療后能逐漸恢復。3. 尿道破裂：多發生在后尿道，表現為尿滴血、膀胱膨脹、排尿困難、會陰部血腫及尿外滲等癥狀。4

7、. 膀胱破裂：多由骨折端刺破膀胱，特別是在膀胱充盈時容易發生。可分為腹膜外破裂與腹膜內破裂兩種。5. 直腸破裂：患者下腹部疼痛，有里急后重感，直腸指診時有壓痛和血跡。腹膜內破裂時出現腹膜刺激征，而腹膜外破裂則在肛門周圍發生嚴重感染。主治醫師：回答的很全面。對于該例患者我們的治療原則是什么？Xx同學：骨盆骨折的類型和嚴重程度不一，治療方法的選擇主要取決于骨盆環是否穩定和有無內臟合并傷。治療原則首先是防治威脅生命的大量出血與內臟器官損傷，但也要對不穩定的骨盆骨折進行早期復位和持續固定，以利控制骨折的大出血，減輕疼痛和減少脂肪栓塞綜合征、彌散性血管內凝血、急性呼吸窘迫綜合征等嚴重并發癥。骨盆承重結構

8、的恢復，亦有助于獲得盡可能好的功能效果。鄭開達科主任：這我說明一下：由于嚴重的骨盆不穩定性骨折常是多發性損傷，因此為保證優先處理危及生命的合并傷及并發癥，McMurtry提出了一個AF的處理順序方案，其內容如下：A(airway，氣道)：通暢呼吸道，給氧，氣管插管，閉式引流等，并注意胸部傷。B(bleeding，出血)：控制外出血，輸血、輸液，包括輸血小板和監測凝血指標。C(CNS，中樞神經系統)：顱腦損傷的處理。D(digestive system，消化系統)：腹內臟器損傷的處理。E(excretory，排泄)：尿道、膀胱的處理。F(fracture，骨折)：其他部位骨折的處理。此方案的特點

9、是從患者的整體治療出發，首先搶救威脅患者生命的損傷，保持呼吸道通暢和防治大量出血，恢復血流動力學穩定。骨折早期固定可減少FES、DIC、ARDS等嚴重并發癥的發生，因此應在上述的“B”中增加骨盆不穩定骨折復位和固定，包括用外固定器固定骨盆前環，或用Ganz抗休克“C”形骨盆鉗固定。大量出血與休克是骨盆不穩定性骨折最常見和最嚴重的并發癥，也是造成骨盆骨折患者死亡的重要原因。高能量骨折合并出血時的血液來源包括骨折斷端、盆腔靜脈叢、盆內血管及內臟器官。緊貼盆腔內壁的靜脈叢極易因骨折時被撕破而出血。盆壁的血管與骨盆環的關系密切，不同部位的骨折可累及特定的血管而引起出血，如位于骨盆后壁的血管襻，易因骶髂關節骨折脫位引起大出血。骨盆骨折的大量出血除形成盆腔血腫外，還可在腹膜后間隙向上擴散形成巨大的腹膜后血腫。防治骨盆骨折大量出血與休克的措施包括兩個方面，一是補充血容量，二是控制出血。分析至此，針對我們這個病人，根據病史和病情發展，結合臨床經驗處理應當是及時和適當的。請xx實習醫師描述后期的治療情況。Xx實習醫師：練功活動：骨盆周圍有堅強的筋肉，骨折整復后不易再移位，且骨盆為松質骨，血運豐富，容易愈合。未損傷骨盆后弓者，傷后第1周練習下肢肌肉收縮及踝關節屈伸活動，傷后第2周練習髖關節與膝