1、關于內科護理學糖尿病關于內科護理學糖尿病ppt1現在學習的是第一頁，共68頁一、疾病概要一、疾病概要 定義定義： 糖尿病是由遺傳及環境在內的多種因素共同作糖尿病是由遺傳及環境在內的多種因素共同作用而引起的一組以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝性用而引起的一組以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝性疾病。是由于胰島素分泌不足和疾病。是由于胰島素分泌不足和/或作用缺陷所導致的碳水或作用缺陷所導致的碳水化合物、蛋白質、脂肪、水和電解質等代謝紊亂而引起多化合物、蛋白質、脂肪、水和電解質等代謝紊亂而引起多系統損害。導致系統損害。導致眼、腎、神經、心、血管等器官損害眼、腎、神經、心、血管等器官損害的慢性進行性

2、病變，引起功能減退或衰竭。嚴重發生的慢性進行性病變，引起功能減退或衰竭。嚴重發生DKA、高血糖高滲狀態。、高血糖高滲狀態。2現在學習的是第二頁，共68頁（一）糖尿病分（一）糖尿病分型型 n1 1型糖尿病（型糖尿病（T1DMT1DM） n2 2型糖尿病（型糖尿病（T2DMT2DM） n妊娠糖尿病妊娠糖尿病 n其他特殊類型糖尿病其他特殊類型糖尿病3現在學習的是第三頁，共68頁（二）（二）并發癥并發癥 感染性并發癥感染性并發癥 v糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒DKAv高血糖高滲狀態高血糖高滲狀態HHS慢性并發癥慢性并發癥v糖尿病大血管病變糖尿病大血管病變v糖尿病微血管病變糖尿病微血管病變v糖尿病神

3、經病變糖尿病神經病變v糖尿病足糖尿病足急性嚴重代謝紊亂急性嚴重代謝紊亂4現在學習的是第四頁，共68頁1）糖尿病酮癥酸中毒）糖尿病酮癥酸中毒(DKA) 是最常見糖尿病急性并發癥。糖尿病代謝紊亂加重時，是最常見糖尿病急性并發癥。糖尿病代謝紊亂加重時，胰島素絕對缺乏，血糖明顯胰島素絕對缺乏，血糖明顯，脂肪動員和分解加速，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝經大量脂肪酸在肝經氧化產生大量酮體（乙酰乙酸、氧化產生大量酮體（乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮），超過了肝外組織的氧化能力，羥丁酸和丙酮），超過了肝外組織的氧化能力，血酮體升高，稱血酮體升高，稱酮血癥酮血癥。尿酮體排出增多（。尿酮體排出增多（酮尿酮尿癥癥），

4、臨床統稱），臨床統稱酮癥酮癥。這些酮體均為較強的有機酸，。這些酮體均為較強的有機酸，血酮繼續升高，便發生代酸而稱血酮繼續升高，便發生代酸而稱DKA 。出現意識障礙，稱為出現意識障礙，稱為糖尿病酮癥酸中毒昏迷糖尿病酮癥酸中毒昏迷。 5現在學習的是第五頁，共68頁誘因誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當、妊娠和分娩、應激（創傷、手術、麻醉）等。當、妊娠和分娩、應激（創傷、手術、麻醉）等。臨床表現臨床表現：早期三多一少早期三多一少癥狀加重。癥狀加重。酸中毒后，病酸中毒后，病情迅速惡化，情迅速惡化，疲乏無力、食欲不振疲乏無力、食欲不振、口渴多飲、口渴多

5、飲、嗜睡煩躁、呼吸深快、嗜睡煩躁、呼吸深快、呼氣中帶有爛蘋果味呼氣中帶有爛蘋果味（丙（丙酮味）酮味）。 病情進一步惡化，出現重度脫水，休克；病情進一步惡化，出現重度脫水，休克；晚期有不同程度晚期有不同程度昏迷昏迷。 由感染所誘發則其臨床表由感染所誘發則其臨床表現視感染部位、或伴發癥的不同而定。現視感染部位、或伴發癥的不同而定。6現在學習的是第六頁，共68頁2）高血糖高滲狀態（）高血糖高滲狀態（HHS）病死率高達病死率高達40%，多見于，多見于5070歲。以高血糖、高血歲。以高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點，無酮癥、有昏迷。漿滲透壓、脫水為特點，無酮癥、有昏迷。誘因誘因：感染、急性胃腸炎、手術、

6、腦血管意外以及某：感染、急性胃腸炎、手術、腦血管意外以及某些藥物使用（激素、脫水劑、利尿劑）靜脈高營養些藥物使用（激素、脫水劑、利尿劑）靜脈高營養治療等。治療等。臨床表現臨床表現：初期多尿多飲，逐漸出現嚴重脫水和神經、：初期多尿多飲，逐漸出現嚴重脫水和神經、精神癥狀：嗜睡、幻覺、定向障礙、昏迷。與精神癥狀：嗜睡、幻覺、定向障礙、昏迷。與DKA相比失水更嚴重，精神神經癥狀更突出。相比失水更嚴重，精神神經癥狀更突出。 7現在學習的是第七頁，共68頁3）感染性并發癥感染性并發癥l 皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒 血癥；皮膚真菌感染足癬、甲癬、體癬

7、等也較常血癥；皮膚真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見。見。l 泌尿系統：腎盂腎炎和膀胱炎為常見的感染，以泌尿系統：腎盂腎炎和膀胱炎為常見的感染，以女性多見，且常合并真菌性陰道炎。女性多見，且常合并真菌性陰道炎。l 呼吸系統：肺結核發病率高，進展快，易形成空呼吸系統：肺結核發病率高，進展快，易形成空洞。洞。8現在學習的是第八頁，共68頁1）大血管病變）大血管病變大中動脈的粥樣硬化（尤其是II-DM） 冠狀動脈受累冠狀動脈受累冠心病冠心病腦動脈受累腦動脈受累腦血管疾病腦血管疾病2型型DM主要死亡原因主要死亡原因肢體動脈粥樣硬化肢體動脈粥樣硬化下肢痛、感覺異常、下肢痛、感覺異常、壞疽壞疽腎動脈腎動脈

8、腎功能受損腎功能受損截肢截肢9現在學習的是第九頁，共68頁2）微血管病變）微血管病變微血管病變是糖尿病的特異性并發癥：微血管病變是糖尿病的特異性并發癥：l 受累部位：視網膜、腎、心肌、神經組織受累部位：視網膜、腎、心肌、神經組織l 典型病理變化：典型病理變化： v微循環障礙微循環障礙v微血管瘤形成微血管瘤形成v微血管基底膜增厚微血管基底膜增厚10現在學習的是第十頁，共68頁3）糖尿病腎病糖尿病腎病病史常病史常 10年，是年，是1型型 糖尿病病人主要死亡原因。糖尿病病人主要死亡原因。 在在2型糖尿病，其嚴重性僅次于心、腦血管病。型糖尿病，其嚴重性僅次于心、腦血管病。分五期分五期 ：、期腎臟本身的

9、病理改變期腎臟本身的病理改變 期期 微量蛋白尿微量蛋白尿 期尿蛋白逐漸增多期尿蛋白逐漸增多 期尿毒癥期尿毒癥 11現在學習的是第十一頁，共68頁1 1型糖尿病和型糖尿病和2 2型糖尿病的區別點型糖尿病的區別點12現在學習的是第十二頁，共68頁糖尿病診斷要點糖尿病診斷要點以血糖異常升高為依據，應注意空腹血糖正常不能以血糖異常升高為依據，應注意空腹血糖正常不能排除糖尿病可能性，應加餐后血糖，必要時作排除糖尿病可能性，應加餐后血糖，必要時作OGTT。診斷時注意分型、有無并發癥等。診斷時注意分型、有無并發癥等。WHO診斷標準（診斷標準（1999）：）：1、空腹血漿血糖：、空腹血漿血糖：l 3.96.0

10、mmol/L為正常；為正常；l 6.16.9mmol/L為為IFG（空腹血糖調節受損）；（空腹血糖調節受損）；l 7.0mmol/L考慮為糖尿病。考慮為糖尿病。13現在學習的是第十三頁，共68頁2、OGTT 2小時血糖（小時血糖（2hPG） 2hPG 7.7 mmol/L 正常糖耐量；正常糖耐量； 7.811.1 mmol/L 為為 IGT（糖耐量減低）；（糖耐量減低）； 11.1 mmol/L 應考慮糖尿病。應考慮糖尿病。3、糖尿病診斷標準：、糖尿病診斷標準：糖尿病癥狀糖尿病癥狀+任意時間血糖任意時間血糖11.1mmol/L ， 或或FPG 7.0mmol/L， 或或OGTT試驗中試驗中2小

11、時血糖值小時血糖值 11.1mmol/L。需重復一次確認，診斷成立。需重復一次確認，診斷成立。14現在學習的是第十四頁，共68頁術語解釋：術語解釋：1.空腹：指空腹：指810小時內無任何熱量攝入小時內無任何熱量攝入2.糖尿病癥狀：指多飲、多食、多尿、體重減輕糖尿病癥狀：指多飲、多食、多尿、體重減輕3.空腹血漿血糖空腹血漿血糖(FPG)：正常值：正常值 3.96.1mmol/L 4.空腹血糖調節受損空腹血糖調節受損(IFG)：6.16.9mmol/L 5.空腹血漿血糖空腹血漿血糖(FPG)7.0mmol/ L ，考慮糖尿病，考慮糖尿病6.口服葡萄糖耐量試驗口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)11.1

12、mmol/L者可每天注射者可每天注射2次中效胰次中效胰島素，或加用速效胰島素，或用預混制劑（島素，或加用速效胰島素，或用預混制劑（3:7諾諾和筆）。和筆）。 FPG 13.916.7 mmol/L者按者按1型糖尿病的強型糖尿病的強化治療。化治療。 22現在學習的是第二十二頁，共68頁胰島素治療時早晨空腹血糖高的原因：胰島素治療時早晨空腹血糖高的原因： 夜間胰島素不足夜間胰島素不足 黎明現象黎明現象：夜間血糖控制良好，無低血糖發生，：夜間血糖控制良好，無低血糖發生，僅于黎明一段時間出現高血糖，其機制可能為胰僅于黎明一段時間出現高血糖，其機制可能為胰島素拮抗激素分泌增加。島素拮抗激素分泌增加。 S

13、omogyi 現象現象 : 夜間曾有低血糖，未發覺，繼而夜間曾有低血糖，未發覺，繼而發生低血糖后反跳性高血糖。發生低血糖后反跳性高血糖。鑒別方法鑒別方法：夜間多次（于夜間多次（于 0 、 2 、 4 、 6 、 8 時）時）測血糖測血糖。23現在學習的是第二十三頁，共68頁胰胰 島島 素素 泵泵可根據血糖變化規律個體化地設定一個持續的基礎輸注量和餐前大劑量24現在學習的是第二十四頁，共68頁7、酮癥酸中毒的治療、酮癥酸中毒的治療急救原則：急救原則： 1. 盡快糾正失水，酸中毒及電解質紊亂。盡快糾正失水，酸中毒及電解質紊亂。 2.小劑量速效胰島素持續靜點，控制高血糖小劑量速效胰島素持續靜點，控制

14、高血糖輸液輸液 最為重要，補液量按體重的最為重要，補液量按體重的10%10%估計估計 先用先用NSNS，血糖降至，血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L后改用后改用5%GS5%GS，并在葡萄糖中加入短效胰島素（按并在葡萄糖中加入短效胰島素（按 2 24 g4 g葡萄糖葡萄糖加加1U1U胰島素）。胰島素）。25現在學習的是第二十五頁，共68頁胰島素治療胰島素治療 持續靜滴小劑量速效胰島素持續靜滴小劑量速效胰島素 劑量為劑量為0.1U/kg.h0.1U/kg.h，必要時，可首次予，必要時，可首次予101020U iv20U iv糾正電解質及酸堿平衡失調糾正電解質及酸堿平衡失調 積極補積極

15、補 K K，慎重補，慎重補堿，補堿指征：堿，補堿指征：pH pH 7.17.1，CO2CP CO2CP 10 mmol/L10 mmol/L處理誘因和防治并發癥處理誘因和防治并發癥 積極抗感染和休克，保護腦、腎功能。積極抗感染和休克，保護腦、腎功能。密切觀察，加強護理密切觀察，加強護理26現在學習的是第二十六頁，共68頁8、高滲性昏迷的治療、高滲性昏迷的治療 RIRI應用：同酮癥酸中毒應用：同酮癥酸中毒 補液糾正休克和脫水，用等滲液補液糾正休克和脫水，用等滲液 止抽：安定止抽：安定10mg iv10mg iv 治療誘因和并發癥治療誘因和并發癥 預后：死亡率預后：死亡率40%40%以上。以上。2

16、7現在學習的是第二十七頁，共68頁9、糖尿病慢性并發癥的治療原則：、糖尿病慢性并發癥的治療原則：全面控制危險因子，包括控制血糖、控制血壓、糾全面控制危險因子，包括控制血糖、控制血壓、糾正脂代謝紊亂、抗血小板、控制體重、戒煙等。正脂代謝紊亂、抗血小板、控制體重、戒煙等。糖尿病足者，強調預防，防止外傷、感染，積極質糖尿病足者，強調預防，防止外傷、感染，積極質量血管病變和末梢神經病變。量血管病變和末梢神經病變。28現在學習的是第二十八頁，共68頁糖尿病控制目標和開始干預的起點糖尿病控制目標和開始干預的起點 指標指標 目標值目標值1 1、HbAlc 6.5HbAlc 6.52 2、血壓、血壓 130/

17、80mmHg130/80mmHg3 3、LDL 2.5mmol/LLDL 2.5mmol/L4 4、HDL 1.0mmol/LHDL 1.0mmol/L5 5、甘油三酯、甘油三酯 1.5mmol/L1.5mmol/L6 6、尿白蛋白、尿白蛋白/ /肌酐肌酐 男男2.5mg/mmol 2.5mg/mmol 女女3.5mg/mmol3.5mg/mmol7 7、運動、運動 150150分鐘分鐘/ /周周29現在學習的是第二十九頁，共68頁糖尿病病人的護理糖尿病病人的護理30現在學習的是第三十頁，共68頁護理診斷護理診斷1. 營養失調營養失調 與胰島素分泌不足或作用缺陷引起糖、與胰島素分泌不足或作用缺

18、陷引起糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂有關。蛋白質、脂肪代謝紊亂有關。2. 潛在并發癥：酮癥酸中毒潛在并發癥：酮癥酸中毒 、高滲性昏迷、低血、高滲性昏迷、低血糖反應、糖尿病足。糖反應、糖尿病足。31現在學習的是第三十一頁，共68頁飲食護理原則飲食護理原則l 合理控制總熱能，以達到或維持理想體重為宜合理控制總熱能，以達到或維持理想體重為宜l 平衡膳食，選擇多樣化、營養合理的食物平衡膳食，選擇多樣化、營養合理的食物l 提倡少食多餐，定時定量進餐提倡少食多餐，定時定量進餐32現在學習的是第三十二頁，共68頁制定合理的總熱量制定合理的總熱量 以個人飲食習慣為基礎，結合病情、年齡、身以個人飲食習慣為基礎，結合病

19、情、年齡、身高、實際體重、活動強度、季節、生長發育等情高、實際體重、活動強度、季節、生長發育等情況制定總熱量況制定總熱量成人：達到并維持理想體重成人：達到并維持理想體重兒童：營養平衡保證生長發育的需要兒童：營養平衡保證生長發育的需要33現在學習的是第三十三頁，共68頁簡單估算理想體重標準體重（公斤）標準體重（公斤）=身高（厘米）身高（厘米）-105 標準：體重標準：體重 10%； 肥胖：體重肥胖：體重 標準體重標準體重 20% 消瘦：體重消瘦：體重 6.6mmol/L6.6mmol/L，可進行運動；，可進行運動； 血糖血糖6.0mmol/L6.0mmol/L左右，應先進食左右，應先進食1010

20、15g15g碳水化合物再運動；碳水化合物再運動； 血糖血糖5.6mmol/L16.7mmol/L16.7mmol/L（300mg/dl300mg/dl）時）時, , 應測定血、尿酮應測定血、尿酮體體血糖監測時間血糖監測時間每餐前每餐前餐后餐后2 2小時小時睡前睡前出現低血糖癥狀時出現低血糖癥狀時如有空腹高血糖，應檢測夜間的血糖如有空腹高血糖，應檢測夜間的血糖 57現在學習的是第五十七頁，共68頁潛在并發癥潛在并發癥 DKA 、HHS的護理的護理病情觀察病情觀察1. 1. 患者逐漸出現疲乏軟弱，極度口渴，厭食，患者逐漸出現疲乏軟弱，極度口渴，厭食，惡心，嘔吐。惡心，嘔吐。2.2.呼吸加速，呼氣時

21、有酮味呼吸加速，呼氣時有酮味( (爛蘋果樣氣味爛蘋果樣氣味) )。3.3.隨著失水加重出現脫水表現。隨著失水加重出現脫水表現。4.4.嚴重時可出現休克。嚴重時可出現休克。5.5.實驗檢查異常。實驗檢查異常。58現在學習的是第五十八頁，共68頁急救護理措施急救護理措施 1. 1. 絕對臥床休息，立即配合搶救治療。絕對臥床休息，立即配合搶救治療。2.2.快速建兩條立靜脈通路，糾正水、電解質及酸堿快速建兩條立靜脈通路，糾正水、電解質及酸堿平衡失調，糾正酮癥癥狀。平衡失調，糾正酮癥癥狀。3 3、預防感染、注意保暖，昏迷者按昏迷護理。、預防感染、注意保暖，昏迷者按昏迷護理。4.4.飲食護理飲食護理 禁食

22、，待昏迷緩解后改糖尿病半流質禁食，待昏迷緩解后改糖尿病半流質或糖尿病飲食。或糖尿病飲食。 潛在并發癥潛在并發癥 DKA、 HHS的護理的護理59現在學習的是第五十九頁，共68頁潛在并發癥潛在并發癥 低血糖的護理低血糖的護理預防和觀察：預防和觀察：病人及家屬、親友應了解糖尿病低血糖反應的知識，以便發生低血糖病人及家屬、親友應了解糖尿病低血糖反應的知識，以便發生低血糖時能及時處理時能及時處理 護士應應充分了解病人使用的降糖藥物，并告之病人和家屬不要誤用護士應應充分了解病人使用的降糖藥物，并告之病人和家屬不要誤用或過量使用或過量使用 老年糖尿病病人血糖不宜控制過嚴，一般空腹血糖不超過老年糖尿病病人血

23、糖不宜控制過嚴，一般空腹血糖不超過7.8mmol/L7.8mmol/L，餐后血糖不超過餐后血糖不超過11.1 mmol/L11.1 mmol/L即可即可初用各種降糖藥時要從小劑量開始，然后根據血糖水平逐步調整初用各種降糖藥時要從小劑量開始，然后根據血糖水平逐步調整藥物劑量藥物劑量 60現在學習的是第六十頁，共68頁1 1型糖尿病作強化治療時容易發生低血糖，最好在病型糖尿病作強化治療時容易發生低血糖，最好在病人進餐前、后測定血糖，作好記錄，及時調整胰島人進餐前、后測定血糖，作好記錄，及時調整胰島素或降糖藥用量；空腹血糖控制在素或降糖藥用量；空腹血糖控制在4.44.46.7mmol/L6.7mmo

24、l/L，餐后血糖餐后血糖10mmol/L10mmol/L，晚餐后血糖，晚餐后血糖5.65.67.8mmol/L7.8mmol/L，凌晨凌晨3 3時血糖不低于時血糖不低于4 mmol/L4 mmol/L為宜。為宜。 所有糖尿病病人，要隨身攜帶一些水果糖、餅干所有糖尿病病人，要隨身攜帶一些水果糖、餅干等食品，以便應急用。等食品，以便應急用。 潛在并發癥 低血糖的護理61現在學習的是第六十一頁，共68頁急救措施：急救措施：l神志清醒，應立即口服神志清醒，應立即口服15g15g碳水化合物，相當于碳水化合物，相當于2 24 4片葡萄片葡萄糖片或一杯脫脂奶、半杯果汁、糖片或一杯脫脂奶、半杯果汁、5 56

25、6塊硬糖、蜂蜜一湯勺、塊硬糖、蜂蜜一湯勺、粗面餅干粗面餅干3 3塊。塊。15min15min后測血糖如仍低于后測血糖如仍低于3.8mmol/L3.8mmol/L繼續補充繼續補充以上食物一份。以上食物一份。l如病情重，神志不很清楚，但能吞咽時可將糖調成糊狀，使其如病情重，神志不很清楚，但能吞咽時可將糖調成糊狀，使其慢慢咽下。慢慢咽下。l如服糖后仍不能清醒，可靜脈注射如服糖后仍不能清醒，可靜脈注射50%50%葡萄糖液葡萄糖液404060ml60ml，或靜脈，或靜脈滴注滴注10%10%葡萄糖液。葡萄糖液。l病人清醒后應進食米、面食物，以防再度昏迷。病人清醒后應進食米、面食物，以防再度昏迷。 62現在學習的是第六十二頁，共68頁潛在并發癥潛在并發癥 糖尿病足的護理糖尿病足的護理評估危險因素評估危險因素1.1.既往足有潰瘍史既往足有潰瘍史2.2.有神經病變的癥狀和體征有神經病變的癥狀和體征3.3.有缺血性血管病變的癥狀和體征有缺血性血管病變的癥狀和體征4.4.有嚴重的足畸型有嚴重的足畸型5.5.其他：視力下降、膝或髖關節或脊柱炎其他：視力下降、膝或髖關節或脊柱炎6.6.個人因素：經濟條件差、拒絕治療和護理等個人因素：經濟