1、疑難病歷討論病例討論患者，女，33歲。因“發(fā)現(xiàn)血鉀低2年余，心慌1月余”入我科。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)肝炎結(jié)核病史，既往血管瘤切除病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物食品過敏史。現(xiàn)病史 患者2年前體檢發(fā)現(xiàn)血鉀低（具體不詳），間斷服用果味鉀治療，之后患者定期復(fù)查，血鉀最低曾達(dá)到1.9mmol/L。1年前患者出現(xiàn)間斷性雙下肢浮腫，活動(dòng)后加重，伴飲水量增加，約3000ml，24小時(shí)尿量約2500ml，尿色淡黃，尿頻。夜間排尿次數(shù)增多，每晚約4次，無尿急，尿痛。1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)心慌，復(fù)查鉀離子發(fā)現(xiàn)鉀離子濃度為2.7mmol/L，為進(jìn)一步診治來我院。病程中患者無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，

2、無胸悶氣短，飲食睡眠佳，大便正常，體重未見明顯變化。查體 患者身高157cm，體重52kg，體溫：36.7，脈搏70次/分，呼吸18次/分，血壓140/80mmHg。營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，神清語明，步入病室，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心前區(qū)無隆起及凹陷，心尖搏動(dòng)不明顯，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張及手術(shù)瘢痕，腹軟，中上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝區(qū)腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮腫。輔助檢查生化系列： 尿常規(guī)：ALT:53U/L 尿比重：1.010 AST:47U/L 血常規(guī)：ALB:49.3g/L Hb ：105g/L HCO3-:33.6mmol/L HCT:33

3、.4% K:2.82 mmol/L PLT:313*109/L CL-:96.0mmol/L 尿2M:645.11ug/LCa2+：2.09 mmol/L Mg2+：1.02 mmol/LTCH:5.34mmol/L TG:0.48mmol/L 輔助檢查醛固酮臥立位試驗(yàn)： 臥位臥位 立位立位腎素 0.617 0.176醛固酮 1793.76 1351.82血管緊張素I 0.261 0.62血管緊張素II 80.209 90.826余檢查正常 。患者入院期間血壓均正常。診斷？診斷 鑒于患者存在低血鉀、代謝性堿中毒，高醛固酮血癥，入院后血壓均在正常范圍內(nèi) Bartter綜合征治療百能100ml 阿

4、拓莫蘭 1.8g Qdivgtt5%葡萄糖100ml 舒血寧20ml Qdivgtt螺內(nèi)酯20mg Tidpo氯化鉀緩釋片 0.5g Tidpo吲哚美辛 20mg Tidpo 患者訴飲水量降低，排尿次數(shù)減少。11月11日11月13日11月16日11月19日11月23日K2.82 3.1 3.29 3.283.3尿比重1.01 -1.0091.0121.012HCO3- 33.6-32.6 29.324Bartter綜合征理論學(xué)習(xí) Bartter綜合征是1962年由Bartter等人首先報(bào)道的具有低鉀血癥，代謝性堿中毒，高醛固酮血癥，對血管緊張素II的加壓性反應(yīng)減弱，血壓正常及腎小球旁器增生等特

5、征的一種少見的腎小管功能異常的疾病，屬常染色體隱性疾病。 發(fā)病原因是由于編碼腎小管上幾個(gè)關(guān)鍵離子泵的基因突變，導(dǎo)致相應(yīng)離子通道轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。 Bartter綜合征又可分為經(jīng)典型Bartter綜合征，Gittelman綜合征和新生兒Batter綜合征。發(fā)病機(jī)制 Na+-K+- 2 Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)子（NKCC2）新生兒新生兒Batter 管腔側(cè)Na+,K+,Cl- 細(xì)胞內(nèi)Na+,K+,Cl- 管腔側(cè)ATP調(diào)節(jié)的K通道（ROMK) 新生兒新生兒Batter細(xì)胞內(nèi)K+ 管腔 特殊的氯通道（CLCNKB） 經(jīng)典型經(jīng)典型Bartter細(xì)胞內(nèi)Cl- 血液NaCl重吸收減少，到達(dá)致密斑的NaCl增多，刺激腎素的分

6、泌，繼而引起血管緊張素II、醛固酮的升高。遠(yuǎn)端腎單位NaCl增加及高醛固酮血癥共同促進(jìn)了Na+與K+，H+的大量交換，促進(jìn)了低鉀血癥及代謝性堿中毒的形成。發(fā)病機(jī)制 被動(dòng)擴(kuò)散 細(xì)胞內(nèi)管腔中Na+ 噻嗪類利尿劑敏感的Na+-Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)子 Gitelman （NCCT） NCCT基因變異使Na+,Cl-不能在遠(yuǎn)曲小管重吸收，導(dǎo)致NaCl丟失，容量減低，刺激R AS，造成醛固酮增多，促使K+,H+從皮質(zhì)集合管的分泌，形成低鉀性代謝性堿中毒 臨床表現(xiàn) 經(jīng)典型Batter綜合征表現(xiàn)多種多樣，典型的癥狀為在6歲前起病，多數(shù)患者有肌無力，甚至抽搐，多尿多飲，嘔吐，便秘，喜鹽，易脫水等。 Gitelman綜

7、合征的發(fā)病年齡較晚，通常在20歲以后，可無癥狀而由常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，或表現(xiàn)為間歇性的疲乏，肌無力，痙攣等，無或僅輕度生長發(fā)育遲緩。Batter綜合征和Gitelman綜合征的鑒別 Batter綜合征綜合征 Gitelman綜合征綜合征 血漿K- 降低 降低 血漿HCO3- 升高 升高 尿Ca2- 升高 降低 尿量 增多 正常 容量不足 顯著 輕微臨床表現(xiàn) 新生兒Batter綜合征：是Batter綜合征中最嚴(yán)重的類型，早期的特征是母親不明原因的羊水過多，常導(dǎo)致在在27周-35周之間早產(chǎn)。羊水過多是胎兒多尿的結(jié)果，表現(xiàn)為尿中氯增多，鈉、鉀、鈣、PGE2 均在正常范圍內(nèi)。出生后依舊多尿并持續(xù)4-

8、6周，往往導(dǎo)致嚴(yán)重的水電解質(zhì)失衡，這些患兒有嚴(yán)重的特征性高鈣尿癥，可因腎鈣沉著導(dǎo)致腎衰竭。血和尿PGE2均升高，且腎素、醛固酮均升高臨床表現(xiàn) 新生兒Bartter綜合征患兒表現(xiàn)多樣，常有特征性的外貌，如消瘦，肌肉細(xì)小伴突出的前額、眼睛大、耳朵突出、嘴角下垂的三角形面容，另外還可以有發(fā)育障礙、斜視、神經(jīng)性耳聾。診斷和鑒別診斷 本病診斷主要依據(jù)典型的臨床特征及腎臟特殊病理改變確定。但需與以下疾病相鑒別。 假性Bartter綜合征：亦可表現(xiàn)為低鉀性代謝性堿中毒，但無腎小管病變，可見于長期使用利尿劑，一些消化道及營養(yǎng)異常（如嘔吐、厭食、嬰兒長期少氯飲食等）、囊性纖維化、先天性氯泄癥等疾病。治療經(jīng)典型B

9、artter綜合征：補(bǔ)充氯化鉀是主要的治療措施，補(bǔ)鉀量視患者腎臟失鉀量和每日需鉀量而定。單純大量補(bǔ)鉀可因進(jìn)一步促進(jìn)醛固酮合成而促使鉀從腎臟丟失，因此有必要同時(shí)加用保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯以更有效改善低鉀血癥及伴隨癥狀。治療 環(huán)加氧酶抑制劑已成為治療的有效藥物，吲哚美辛最為常用。它能改善多尿，低鉀血癥以及前列腺素增高帶來的全身癥狀，并能提高患兒的生長率。消炎痛治療 Gitelman綜合征除了補(bǔ)充鉀鹽及抗醛固酮藥物外，鎂的補(bǔ)充十分重要，可以補(bǔ)充氯化鎂。由于Gitelman綜合征患者無高前列腺素尿癥，吲哚美辛在這一類型的Bartter綜合征中無明顯作用。吲哚美辛治療 新生兒Bartter綜合征治療最重要的是糾正水電解質(zhì)紊亂。根據(jù)患兒丟失及需要量口服及靜脈補(bǔ)充鹽溶液。 由于在出生后2-3周內(nèi)尿鉀丟失少，可在2-3周后再予補(bǔ)鉀，可以使用保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯減少尿鉀的丟失，有助于改善全身狀況，但亦會(huì)使尿鈣升高及發(fā)生尿鈣沉著