《供熱許可證》申請表_第1頁
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文檔簡介

1、附表1:供熱許可證申請表單 位 名 稱: 填 表 日 期: 年 月 日黑龍江省住房和城鄉建設廳制填表說明一、本表適用于供熱單位申請供熱許可證。二、本表用計算機打印,紙張為A4紙。三、本表由供熱單位如實填寫,不得有空項。四、本表數字均使用阿拉伯數字;除“萬元”、“%”等保留一位小數外,其余均為整數。五、本表中帶的位置,用選擇填寫。六、本表須附附件材料。企業法定代表人聲明本人鄭重聲明:本人 (法定代表人) (身份證號碼)鄭重聲明,本企業此次填報的供熱許可證及附件材料的全部數據、內容是真實的,同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為,此次申請提供的資料如有虛假,本企

2、業愿接受供熱行政主管部門及其他有關部門依據有關法律法規給予的處罰。 企業法定代表人簽名: (公章) 年 月 日一、供熱單位基本情況企 業 名 稱企業注冊地址省(自治區、直轄市) 地區(市、州、盟) 縣(區、市、旗)街(路、道、巷、鄉、鎮) 號(村)郵政編碼企業詳細地址省(自治區、直轄市) 地區(市、州、盟) 縣(區、市、旗)街(路、道、巷、鄉、鎮) 號(村)郵政編碼營業執照注冊號企 業 類 型成立時間 年 月 日聯 系 電 話傳 真企 業 網 址電子郵箱法定代表人職務職稱企業經營負責人職務職稱技術負責人職務職稱企業從業人員狀況從業人員人數 人 專業技術人員總數其中:高級職稱 人中級職稱 人持證

3、上崗人員司爐工 人,其中持證上崗 人維修工 人,其中持證上崗 人運行工 人,其中持證上崗 人電焊工 人,其中持證上崗 人收費員 人,其中持證上崗 人電 工 人,其中持證上崗 人安全員 人,其中持證上崗 人其 他 人,其中持證上崗 人化驗員 人,其中持證上崗 人 人,其中持證上崗 人 企業財務生產經營狀況注冊資本萬元收實資本萬元資產總額萬元國有資本萬元固定資產萬元港澳臺商資本萬元流動資產萬元外商資本萬元負債總額萬元凈資產萬元企業總收入萬元固定資產年折舊額萬元供熱規模供熱面積萬平方米供熱戶數萬戶供熱能力百萬千焦管網總長度千米主干管長度千米上年供熱量百萬千焦企業原許可批準時間原許可編號注:1.企業填報數據以企業最新年度統計及財務報表為準;2.企業類型按工商營業執照內容填寫;3.本表所有數據不得有空項,如無內容填寫應在該項填空處用“無”表示。二、單位簡介注:本簡介可復制加頁。三、單位技術負責人簡歷姓名性別出生年月像片職務職稱最高學歷何時何校何專業畢業工程管理資歷年電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作(業績)、任何職 本人簽字: 年 月 日 注:工作簡歷從參加工作開始連續填寫。四、專業技術人員情況序號姓 名身份證號學 歷職 稱工作年限所學專業所從事專業注:1.本名單可復制加頁。2.專業技術人員按所從事專業順序填寫。五、供熱許可

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