1、腦出血術后營養管理腦出血術后營養管理 病歷摘要病歷摘要患者，男性，患者，男性，58歲，身高歲，身高175cm，體，體重約重約60kg以以“突發昏迷，呼之不應突發昏迷，呼之不應1小時小時”為為主訴入住重癥醫學科，頭顱主訴入住重癥醫學科，頭顱CT示：右示：右基底節區腦出血基底節區腦出血既往史：既往史：1、高血壓病史、高血壓病史10年年 2、膽囊炎并膽囊結石、膽囊炎并膽囊結石入院后急診全麻下行入院后急診全麻下行“開顱血腫清除開顱血腫清除去骨瓣減壓術去骨瓣減壓術”，術后兩天病情加重，術后兩天病情加重，行氣管切開，呼吸機輔助呼吸，體溫行氣管切開，呼吸機輔助呼吸，體溫達達39.1營養會診營養會診營養評估營

2、養評估營養診斷營養診斷總結思考總結思考營養治療營養治療 臨床營養診療過程臨床營養診療過程臨床效果臨床效果營養方案營養方案營養會診營養會診昏迷，留置胃管，昏迷，留置胃管，T:39.1，P:112次次/分，分，R:30次次/分，分，BP180/100mmHg血常規血常規：WBC:8.73109/L， N:85%,RBC:2.741012/L，HB：89g/l，MCV：106um肝功肝功：總膽紅素：總膽紅素：350mmol/l,谷丙轉氨谷丙轉氨酶：酶：756U/L,谷草轉氨酶：谷草轉氨酶：843U/L,總蛋總蛋白：白：59.2g/l，白蛋白：，白蛋白：23.6g/l，球蛋白，球蛋白33.6g/l，白

3、球比，白球比0.7，腎功：尿素氮：腎功：尿素氮：8.92mmol/l，肌酐：，肌酐：63.0umol/l提示：感染提示：感染 ？ 重度低蛋白血癥？重度低蛋白血癥？ 營養性巨幼紅細胞貧血？營養性巨幼紅細胞貧血？ 肝功能三級？（肝功能三級？（2006年中國年中國肝衰竭診療指南肝衰竭診療指南的分類和診斷標準的分類和診斷標準營養會診營養會診重型腦出血術后病人一般病情危重，病重型腦出血術后病人一般病情危重，病死率和致殘率高。死率和致殘率高。一方面：機體處于高代謝、高分解、負一方面：機體處于高代謝、高分解、負氮平衡狀態。氮平衡狀態。另一方面：存在不同程度的意識障礙及另一方面：存在不同程度的意識障礙及胃腸動

4、力障礙，不能自主進食，常引發嚴胃腸動力障礙，不能自主進食，常引發嚴重的營養不良、免疫功能低下，感染、膿重的營養不良、免疫功能低下，感染、膿毒癥及多器官功能障礙等并發癥，預后差毒癥及多器官功能障礙等并發癥，預后差故其防治及綜合治療受到臨床主管醫生故其防治及綜合治療受到臨床主管醫生的高度重視。的高度重視。 。而營養治療是一切治療的物質基礎，是綜合治療的重要組成部而營養治療是一切治療的物質基礎，是綜合治療的重要組成部分，合理和營養治療對改善病人全身狀況，縮短住院日，減低分，合理和營養治療對改善病人全身狀況，縮短住院日，減低相關并發癥和病死率等均十分重要！相關并發癥和病死率等均十分重要！1、身體測量、

5、身體測量營養評估營養評估測量測量項目項目 身高身高（cm）體重體重（kg）BMI（kg/m）上臂圍上臂圍（cm）肱三頭肱三頭肌皮褶肌皮褶厚度厚度（mm） 測量值測量值1756019.624.57.5 分類分類 分數分數 疾病評分疾病評分（分）（分）營養狀況評分營養狀況評分（分）（分）年齡評分年齡評分（分）（分）分值分值330總分值總分值62、NRS2002評分評分NRS2002評分評分3分，分，存在營養風險，存在營養風險，結合臨床，制定營養支持計劃結合臨床，制定營養支持計劃營養評估營養評估分類分類腸鳴音腸鳴音（次（次/分）分）腹脹腹脹情況情況程度程度減弱減弱脹氣脹氣評分評分1分分3、胃腸道功能

6、障礙評分、胃腸道功能障礙評分營養評估營養評估 0分為腸鳴音無減弱且排便正常分為腸鳴音無減弱且排便正常 1分為腹部脹氣，腸鳴音減弱分為腹部脹氣，腸鳴音減弱 2分為高度腹部脹氣，腸鳴音近于消失分為高度腹部脹氣，腸鳴音近于消失 3麻痹性腸梗阻，應激性潰瘍出血麻痹性腸梗阻，應激性潰瘍出血2項中具備項中具備1項者項者 -中國危重病急救醫學，中國危重病急救醫學，1995,7（6）：）：346-347營養診斷營養診斷蛋白質能量攝入不足蛋白質能量攝入不足重度低蛋白血癥重度低蛋白血癥 （白蛋白（白蛋白23.6g/l）中度營養性巨幼紅細胞型貧血中度營養性巨幼紅細胞型貧血 （紅細胞：（紅細胞： WBC:8.7310

7、9/L， N:85%, RBC:2.74109/L， HB：89g/l，MCV：106um ） 營養方案營養方案1、需要考慮營養治療方面的問題：、需要考慮營養治療方面的問題：1.營養支持的時機？營養支持的時機？2.EN、PN、還是、還是EN+PN?3.疾病導向型配方的選擇？肝功能損害程度疾病導向型配方的選擇？肝功能損害程度4.腸內營養序貫的應用？病人耐受的依從性，目標需腸內營養序貫的應用？病人耐受的依從性，目標需要量與實際病情的沖突，應激性胃潰瘍出血？要量與實際病情的沖突，應激性胃潰瘍出血？5.嚴重感染需要廣譜抗生素治療，與保護腸道微生態嚴重感染需要廣譜抗生素治療，與保護腸道微生態之間的矛盾？

8、之間的矛盾？6.應激性高血糖與配方的選擇？應激性高血糖與配方的選擇？7.靜脈營養處方的制定合理規范？靜脈營養處方的制定合理規范？營養方案營養方案Harris-Benedict多元回歸公式多元回歸公式男性男性66.5+（13.7560kg）+（5.003175cm）-（6.77558歲）歲） 1374kcal（基礎代謝）（基礎代謝）活動系數：活動系數：1.2（臥床）（臥床）體溫系數：體溫系數：1.2（39.1）應激系數：嚴重感染應激系數：嚴重感染/多發性創傷（多發性創傷（1.3-1.55）2、能量需求、能量需求熱能需求熱能需求13741.21.21.32572kcal總熱能總熱能2572+400

9、（氣管切開）（氣管切開）+500（呼吸機）（呼吸機） 3472kcal營養方案營養方案3、蛋白質、蛋白質最主要矛盾：重度低蛋白血癥最主要矛盾：重度低蛋白血癥對于危重患者，能夠滿足蛋白質合成需要、糾正對于危重患者，能夠滿足蛋白質合成需要、糾正負氮平衡負氮平衡理想攝入量理想攝入量1.5-2.0g/kg，能氮比，能氮比150-200:1，肝衰、腎衰以肝衰、腎衰以250-450：1為宜為宜蛋白質需要蛋白質需要60kg2.0120g/d -臨床營養學第臨床營養學第2版版營養方案營養方案4.營養治療計劃營養治療計劃1.首先首先EN，間斷重力滴注，注意時機，采用改良，間斷重力滴注，注意時機，采用改良序貫序貫

10、EN，選用肝病專用配方。，選用肝病專用配方。2.EN+PN,肝功能損害恢復肝功能損害恢復.PN處方規范合理。處方規范合理。3.高能量、高蛋白原則。目標量：高能量、高蛋白原則。目標量：4.添加膳食纖維、谷胺酰胺添加膳食纖維、谷胺酰胺5.營養性巨幼紅細胞貧血的治療營養性巨幼紅細胞貧血的治療6.隨病情變化調整營養治療方案隨病情變化調整營養治療方案7.監測監測 營養治療營養治療1、EN支持治療支持治療日期日期方案方案能量能量（kcal）蛋白質蛋白質（g）谷草轉氨谷草轉氨酶（酶（U/L）谷丙轉氨酶谷丙轉氨酶（U/L）白蛋白白蛋白（g/L）11.14肝病專用肝病專用100ml，5次次/d51613.175

11、684333.311.16肝病專用肝病專用150ml，5次次/d77419.741359330.611.17肝病專用肝病專用200ml，5次次/d103226.323750128.211.18肝病專用肝病專用300ml，5次次/d154839.48220824.311.20肝病專用肝病專用400ml，5次次/d206552.57012231.311.21高蛋白全營養素高蛋白全營養素400ml，5次次/d2150100.8/肝病專用型肝病專用型 配方：（沛可，高配方：（沛可，高BCAA型型EN制劑）制劑） EN遵循原則：序貫療法（量從少到多，濃度從稀到稠）遵循原則：序貫療法（量從少到多，濃度從稀

12、到稠）營養治療營養治療1、EN支持治療效果圖支持治療效果圖選擇富含選擇富含BCAA腸內配方作為氮源，有助于肝功能不全病人腸內配方作為氮源，有助于肝功能不全病人ALT、AST和和TBIL等的恢復。等的恢復。-謝琪，舒曉婷，謝立新。高支鏈氨基酸腸內營養對術后肝功能謝琪，舒曉婷，謝立新。高支鏈氨基酸腸內營養對術后肝功能不全病人影響的臨床觀察不全病人影響的臨床觀察.腸外與腸內營養，腸外與腸內營養，2013,20（2）：）：75-77營養治療營養治療2、腸內、腸內+腸外聯合營養支持治療腸外聯合營養支持治療日期日期EN+PN方案方案能量能量（kcal）蛋白質蛋白質（g）11.22-12.2EN高蛋白全營養

13、素高蛋白全營養素400ml，5次次/d2150100.8PN50%GS200ml10%GS500ml30%脂肪乳脂肪乳250ml18AA500ml多種微量元素注射液多種微量元素注射液10ml胰島素胰島素36單位單位水溶性維生素水溶性維生素1支支脂溶性維生素脂溶性維生素1支支1275353425135.8PN：能氮比：能氮比227:1，糖脂比：，糖脂比：1:1 糖：胰島素糖：胰島素4:1營養治療營養治療3、添加膳食纖維和營養免疫制劑、添加膳食纖維和營養免疫制劑膳食纖維：膳食纖維：20g/d（患者出現應激性高血糖，（患者出現應激性高血糖，隨機血糖波動在隨機血糖波動在9.1-17.5mmol/l）-

14、改善應激性高血糖改善應激性高血糖谷氨酰胺：谷氨酰胺：20g/d（患者大便（患者大便3次次/d，150g/次，黃色稀便）次，黃色稀便）-改善腸道功能改善腸道功能重型腦出血患者早期即有明顯的腸屏障功能損傷，用膳食纖維進重型腦出血患者早期即有明顯的腸屏障功能損傷，用膳食纖維進行行EN，對腸屏障有保護作用，有利于術后應激性高血糖的平穩，對腸屏障有保護作用，有利于術后應激性高血糖的平穩控制。控制。 -腸外與腸內營養腸外與腸內營養2012,19（3）：）：167營養治療營養治療4、營養性巨幼紅細胞性貧血治療、營養性巨幼紅細胞性貧血治療維生素維生素B12常與葉酸聯合應用常與葉酸聯合應用葉酸：葉酸：10mg，

15、3次次/d，鼻飼，鼻飼維生素維生素B12：100ug，1次次/d，肌肉注射，肌肉注射臨床效果臨床效果1.患者目前神志清，精神可，停呼吸機、患者目前神志清，精神可，停呼吸機、氣管套管試堵管氣管套管試堵管48小時小時 無呼吸困難，給予無呼吸困難，給予拔出氣管套管。現生命體征平穩，血流動拔出氣管套管。現生命體征平穩，血流動力學穩定。力學穩定。2.肝腎功能接近正常，低蛋白血癥、營養肝腎功能接近正常，低蛋白血癥、營養性巨幼紅細胞貧血均得到改善。性巨幼紅細胞貧血均得到改善。3.患者現在積極康復中。患者現在積極康復中。4.整體營養支持方案流程對患者疾病的康整體營養支持方案流程對患者疾病的康復有效，得到臨床大夫和家屬的認可。復有效，得到臨床大夫和家屬的認可。總結思考總結思考 1、疾病導向型專用配方更具有針對性，對疾、疾病導向型專用配方更具有針對性，對疾病轉歸具有積極意義。臨床可推廣應用。病轉歸具有積極意義。臨床可推廣應用。2、序貫腸內營養治療提高危重癥患者對、序貫腸內營養治療提高危重癥患者對EN的的依從性和治療效果，但可以創新和改進，同樣依從性和治療效果，但可以創新和改進，同樣有很好的臨床效果。臨床工作中不要死板，具有很好的臨床效果。臨床工作中不要死板，具體情況具體分析。體情況具體分析。3、營養支持治療要達到預期的目的，必須認、營養支