1、興仁縣藥品零售企業籌建申請表*申請事項 申請藥品經營許可證 *申請人/單位 *所屬行政區 興仁縣 *證件類型 身份證 *證件號碼 *聯 系 人 *固定電話 *移動電話 傳 真 聯系地址 興仁縣 郵政編碼 562300 電子郵件 敬 告1、 填表前請仔細閱讀填表說明，確知應享有的權利和應承擔的義務。2、 標有“*”的項目為必填項目。3、 申請人應保證所提交文件、證件等材料的真實性、有效性和合法性。4、 其它需提供的申報材料，請使用A4型紙打印或復印，按順序裝訂成冊。5、 提供材料屬復印件的，均需提供原件核對，原件核對后退回。6、 申請人提交的材料和表格應當打印，或用鋼筆、簽字筆認真填寫。7、 申

2、請人提交的文件、證件應當整潔，不得涂改。填寫日期 年 月 日填 表 說 明一、 表格中有“選擇”的，請在符合的選擇。二、 申請表中所提及的“面積”，均指實際使用的建筑面積。三、 請仔細閱讀表格下“備注”的內容，按照要求填寫。四、 申請表封面的“流水號”、“受理時間”由受理機關填寫。表一：申請人提交材料目錄序號文件名稱 頁號1申辦人簡況2擬開設藥品零售企業的基本情況3擬辦藥品零售企業負責人情況表4擬辦藥品零售企業質量負責人情況表5擬辦藥品零售企業從業人員名單6企業藥品經營設施、設備情況表7藥品零售企業資料審查及籌建初審表8申請9藥店擬經營藥品的范圍10企業負責人員和質量管理人員專業技術職稱證書和

3、畢業證書復印件11企業藥品經營質量管理文件系統目錄12聲明 身份證復印件13企業名稱預先核準通知書14房屋租賃合同(房產證)15擬辦藥品零售企業地址圖及經營場所（門店）平面圖16申請材料簽收單17受理通知書18籌建通知書19驗收申請20藥品經營許可證申請審查表21工商行政管理部門出具的企業名稱預先核準通知書。注：本表不夠，可復印續填。 表二：申辦人簡況（由自然人填寫，企業法人單位不填。）姓 名 聯系電話 現居住地址技術職稱學歷專業 個人簡歷： （個人簡歷從高中填起） 表三：擬開設藥品零售企業的基本情況企業名稱擬注冊地址經濟性質私營投資總額 萬元隸屬單位法定代表人 職稱學歷企業負責人 職稱學歷質

4、量負責人 職稱 學歷申請經營類別申請經營范圍營業場所面積擬配備的設施設備情況從業人員情況總數： 人其中：執業藥師 人；中級以上藥學技術人員 人；藥師 人；駐店藥師 人；藥士 人。藥學技術人員姓名職稱學歷職務或崗位 注：1、 “總數”是指擬籌建的藥品零售企業擬配備的所有工作人員數量。2、“藥學技術人員”是指所有具有藥學專業技術職稱的人員。表四：擬辦藥品零售企業負責人情況表姓名 性別 年 齡 學歷專業 職稱執業藥師 工作簡歷： 表五：擬辦藥品零售企業質量負責人情況表姓名 性別 年 齡 學歷 專業 職稱 執業藥師 從事藥品經營質量管理工作年限 年工作簡歷： 注：1、“質量負責人”是指在擬籌建藥品零售

5、企業中具體負責質量管理工作的人員。2、在“工作簡歷”中寫明從事藥品經營質量管理工作的經歷。表六：擬辦藥品零售企業從業人員名單序號姓名性別身份證號碼學歷專業職稱或執業資格職務或崗位1 2 3注：該表不夠自行加頁。表七：企業藥品經營設施、設備情況表填報單位： （蓋章） 填報日期: 年 月 日營業場所及輔助辦公用房營業用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲存用倉庫倉庫面積備注倉庫總面積冷庫面積陰涼庫面積常溫庫面積特殊管理藥品專庫面積驗收養護室面積儀器、設備備注無此項無此項其他中藥飲片分裝室面積無此項配送中心配貨場所面積無此項運輸用車輛和設備運輸用車輛符合藥品特性要求的設備車型：無此項 數量：車型

6、：無此項 數量：車型：無此項 數量：填寫說明：1、根據企業設施、設備的實際填寫。如無欄目所設項目，應注明“無此項”。2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3、“營業場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區中服務性或勞保用房。表八：藥品零售企業資料審查及籌建初審表企業名稱地址法人代表負責人質量管理人員營業員營業面積受理時間： 審查時間： 審批時限： 簽名： 年 月 日資料初審意見：企業籌建申請書，擬辦企業法定代表人、企業負責人、質量負責人學歷證明復印件及專業技術人員資格證書復印件，個人簡歷等，符合藥品經營許可證管理辦法規定。簽名： 年 月 日審核意見：簽名： 年 月 日領導審批意見：

7、簽名： 年 月 日申 請興仁縣市場監督管理局：申請人： ， ， 族，現年 歲， 。于 年就讀于 衛校， 年取得藥師， 年至 年 。根據藥品管理法、藥品經營許可證管理辦法和貴州省開辦藥品零售企業驗收實施標準(試行)的有關規定，現申請擬開辦興仁縣百德同仁堂大藥房。擬開辦藥店名稱：興仁縣 藥店，地址：興仁縣 ，經濟性質為私營，投資總額 萬元，企業法定代表人、負責人為 。質量負責人為 ，養護、驗收、營業員。申請經營類別處方藥、甲類非處方藥、乙類非處方藥，營業場所建筑面積 平方米，擬配備的設施設備有電腦、鼠夾2個、溫濕度計1個、飲水機一臺、空調、電扇2臺、貨架、貨柜等。望縣市場監督管理局領導批準為謝！此

8、致 申請人： 2011年3月 日藥店擬經營藥品范圍興仁縣市場監督管理局：我藥店擬經營藥品的范圍：中成藥、化學原料藥及其制劑、抗生素、針劑，原料藥及其制藥。興仁縣 藥房2011年3月 日質量管理文件目錄 （一） 質量管理制度目錄1、質量體系文件管理制度2、質量管理制度檢查考核制度3、質量體系內部評審的制度4、藥品購進管理制度5、藥品檢查驗收管理制度6、藥品儲存的管理制度7、藥品陳列的管理制度8、藥品養護的管理制度9、首營企業和首營品種的審核制度10、銷售管理制度11、藥品處方管理制度12、藥品拆零管理制度13、藥品質量事故處理及報告制度14、質量信息管理制度15、藥品不良反應報告制度管理制度16

9、、衛生管理制度17、人員健康管理制度18、人員教育培訓制度19、服務質量管理制度20、中藥飲片經營管理制度21、不合格藥品的管理制度（二）崗位管理標準目錄1、企業質量負責人崗位管理標準2、企業質量管理機構或企業質量負責人的崗位管理標準3、藥品購進人員崗位管理標準4、質量管理崗位管理標準5、藥品驗收員崗位管理標準6、藥品保管崗位質量職責7、藥品養護員崗位管理標準8、營業員崗位管理標準 （三）操作程序目錄1、質量體系文件管理程序2、質量體系內部評審程序3、藥品購進程序4、首營企業審核程序5、首營品種審核程序6、藥品驗收程序7、藥品養護程序8、不合格藥品管理程序9、拆零藥品程序（四）質量管理記錄表格

10、目錄1、文件編制申請及批準表2、全員名冊3、員工教育培訓情況記錄4、員工健康情況登記表5、企業設施設備一覽表6、首營企業審批表7、首營品種審批表8、藥品購進記錄9、藥品質量驗收記錄10、不合格藥品報損審批表11、不合格藥品登記表12、報廢藥品銷毀表13、近效期藥品催售表14、溫濕度記錄表15、養護設施設備使用維修記錄16、處方調配記錄17、處方登記記錄18、藥品拆零銷售登記表19、藥品不良反應報告表20、顧客意見及投訴受理登記表21、服務質量滿意征詢表申報材料真實性自我保證聲明興仁縣市場監督管理局：聲明人：姓名 ，性別： ，年齡 歲 ，籍貫：貴州興仁縣 我現特此聲明：本人對所提供的證件、資料真

11、實可靠。如有偽造，愿負法律責任。企業、企業法定代表人、企業負責人、質量負責人無藥品管理法第76條和83條規定的情形。我單位保證以上提交的材料內容真實、有效，并對申請材料實質內容的真實性負責。 特此聲明法定代表人簽字： 企業公章年月日 年 月 日興仁縣 藥房地址圖及經營場所（門店）平面圖 興仁縣市場監督管理局行政許可文書申請材料簽收單申請事項：申領藥品經營許可證（零售連鎖）項目名稱： 申 請 人： 聯系電話： 數據核對碼： 茲收到上述申請的申請材料復印件壹套。自簽收之日起5個工作日內（當面 郵寄）告知是否受理或者需要補正資料。5日內未告知的，自簽收之日起即為受理。簽收號：本簽收單僅作為收到申請材

12、料的回執，不作為其他證明使用。簽收注明： 興仁縣市場監督管理局2011 年04月 15日 申請人簽字：經辦人簽字：_注：本文書一式三聯，第一聯存檔，第二聯隨申請材料移送，第三聯交申請人興仁縣市場監督管理局行政許可文書受理通知書你（單位）提出的下列申請： 申請事項：申領藥品經營許可證（零售）項目名稱： 根據中華人民共和國行政許可法第三十二條的規定，經審查，決定予以受理。受理號： 本申請：Error! Reference source not found. 需要收費 Error! Reference source not found.不需要收費  Error! Referenc

13、e source not found. 需要檢驗 Error! Reference source not found.不需要檢驗注：本受理通知書僅作為此項申請被興仁縣市場監督管理局受理的證明文件，與此項申請的審批結果無必然聯系。 備注： 興仁縣市場監督管理局 年 月 日經辦人簽字： 聯系電話： 電子郵件： _送達方式：Error! Reference source not found. 當面送達Error! Reference source not found.  郵寄送達送達地點：興仁縣市場監督管理局申請人：簽收人：送達時間：_注：本文書一式二聯，第一聯存檔，第二聯交申請

14、人擬辦藥品零售企業籌建通知書仁市監食藥通(2015)6 號貴州四季樂康藥業連鎖有限公司興仁縣回龍鎮店：根據藥品經營許可證管理辦法、貴州省開辦藥品零售企業設置暫行規定的通知要求，你企業上報的藥品經營企業許可證(零售)申報資料收悉，經審查，符合要求，同意籌建藥店。建成后寫出申請驗收報告，由興仁縣市場監督管理局組織人員進行現場檢查驗收。 特此通知興仁縣市場監督管理局藥品安全監管股2015年8月5日 本通知書已于 2015 年 8 月 5 日 11 時 30 分收到。 接收人簽字： 驗收申請興仁縣市場監督管理局：根據藥品管理法、藥品經營許可證管理辦法、貴州省開辦藥品零售企業設置暫行規定和貴州省開辦藥品

15、零售企業驗收實施標準的有關規定要求，我藥店在機構與人員、設施與設備、制度與管理等方面已符合藥品零售企業的各項要求，現申請現場檢查驗收。此致 興仁縣 藥房2015年 月 日受理編號：藥品經營許可證申請審查表        擬辦企業名稱： 申請人： 填報日期： 2011年 4月 15日受理部門：黔西南州食品藥品監督管理局受理日期： 年 月 日填 報 說 明1、申辦人完成企業籌建工作后，填寫封面和表1，報受理審查的藥品監督管理機構。2、內容填寫應準確、完整，不得涂改。3、報送申請書及其他申報材料時，按有關欄目填寫執業藥師

16、或專業技術職稱和學歷的情況，應附有執業藥師注冊證書或專業技術職稱證書和學歷證書的復印件。4、申請書以及其他申報資料，應統一使用A4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。表1企 業 基 本 情 況企業名稱注冊地址經營范圍經營方式倉庫地址 法定代表人職務技術職稱企業負責人職務技術職稱質量負責人職務技術職稱質量管理部門負責人從事藥品質量管理工作年限執業藥師/技術職稱聯系人電話郵政編碼人員情況職工總數從事質量管理、驗收、養護人員總數藥學技術人員數執業藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它      設施設備倉儲設施設備驗收養護儀器設備計算機（臺）

17、 配備總量 購進記錄用 入庫驗收用 銷售記錄用 出庫復核用 表2：現 場 驗 收 記 錄檢查組成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項目興仁縣市場監督管理局組長：機構與人員興仁縣市場監督管理局組員：設施與設備興仁縣市場監督管理局組員：制度與管理檢查情況及結論根據藥品經營許可證管理辦法、貴州省開辦藥品零售企業驗收實施標準(試行)和黔西南州<藥品經營許可證(零售)>現場檢查驗收標準的有關規定，我局檢查組于 年 月 日，對該藥店逐項進行全面現場檢查驗收，現場檢查驗收情況如下： 1、機構與人員，共7項，結果符合規定； 2、設施與設備，共

18、9項，結果符合規定； 3、制度與管理，共4項，結果符合規定?，F場驗收結果：全部符合標準，評定為驗收合格。 檢查組長簽字： 年 月 日企業意見：負責人簽字：年月日表3：審 批 意 見公示情況公示時間公示形式公示結果自： 年 月 日至： 年 月 日張榜公示無投訴舉報發證部門審批意見審查意見 經辦人： 年 月 日審核意見負責人： 年 月 日審批意見審 批： 年 月 日（公章）許可的內容、事項企業名稱注冊地址企業法定代表人（負責人） 質量負責人 經營方式零售經營范圍倉庫地址許可證編號許可證流水號許可證有效期自： 年 月 日至： 年 月 日 興仁市場監督管理局 興仁縣新申辦藥品經營企業（零售）公示公告（第 號）根據藥品經營許可證管理辦法及貴州省開辦藥品零售企業設置暫行規定、貴州省開辦藥品零售企業驗收實施標準規定，經我局組織現場驗收檢查下列新申辦藥品經營企業檢查合格，現予以公示公告，請社會各界予以監督。公示時間：2015年 月 日至2015年 月 日通訊地址：興仁縣市場監督管理局監督電話業