1、PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 感染的有關概念感染的有關概念 抗生素的分類抗生素的分類 時間依賴型抗生素的藥動學時間依賴型抗生素的藥動學/藥效學參數藥效學參數 臨床常見抗生素的藥動學臨床常見抗生素的藥動學/藥效學參數藥效學參數 目前臨床上抗生素的給藥方式目前臨床上抗生素的給藥方式 不規范的給藥方式所導致的后果不規范的給藥方式所導致的后果 急診科抗生素的合理應用急診科抗生素的合理應用PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 合理使用抗生素的臨床藥理概念為合理使用抗生素的臨

2、床藥理概念為安全有效安全有效使用使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則用抗生素的基本原則 。 首先要掌握抗生素的抗菌譜首先要掌握抗生素的抗菌譜 根據致病菌的敏感度選擇抗生素根據致病菌的敏感度選擇抗生素 根據感染疾患的規律及其嚴重程度選擇抗生素根據感染疾患的規律及其嚴重程度選擇抗生素,重重癥深部感染選擇抗菌作用強，血與組織濃度均較高的癥深部感染選擇抗菌作用強，血與組織濃度均較高的抗生素抗生素 根據抗菌藥物的藥動學特點選擇抗生素根據抗菌藥物的藥動學特點選擇抗生素 嚴格掌握適應癥嚴格掌握適應癥 PUMC HospitalDe

3、p. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】全身性感染的概述全身性感染的概述按傳統習慣，全身性感染指按傳統習慣，全身性感染指“彌彌 散性感染散性感染”（disseminated disseminated infection)infection)全身性感染是感染引起的全身炎全身性感染是感染引起的全身炎癥反應綜合征癥反應綜合征(1992(1992年年) )PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 全身性感染是多臟器功能障礙綜合征全身性感染是多臟器功能障礙綜合征 (MODS)(MODS)的重要原因的重要原因。 1982

4、1982至至19991999年間，北京協和醫院年間，北京協和醫院ICUICU收收治治37603760名危重病患者，其中名危重病患者，其中MODSMODS800800余名，由嚴重感染誘發者占余名，由嚴重感染誘發者占60%60%。PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】流行病學調查流行病學調查非心臟非心臟ICUICU患者的首要死亡原因患者的首要死亡原因年死亡率與心肌梗塞相同年死亡率與心肌梗塞相同在美國人口的所有死因中居第在美國人口的所有死因中居第1111位位每年約每年約750750, ,000000例嚴重感染例嚴重感染發病率：發病率：3/1

5、0003/1000每年死亡者超過每年死亡者超過225225, ,000000例例死亡率：約死亡率：約3030常見的致死率高的臨床綜合征常見的致死率高的臨床綜合征PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】人口老齡化（不僅限于西方國家）人口老齡化（不僅限于西方國家）醫療水平提高，生命支持治療發展醫療水平提高，生命支持治療發展免疫功能低下（腫瘤治療、器官移植）免疫功能低下（腫瘤治療、器官移植）介入性技術和裝置推廣應用介入性技術和裝置推廣應用細菌耐藥性與院內感染增多細菌耐藥性與院內感染增多PUMC HospitalDep. of Emergenc

6、y Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 20010 05050100100150150200200250250300300AIDS* Colon BreastCancerCHFSevere SepsisCases/100,000嚴重感染的發病率嚴重感染的發病率嚴重感染的死亡率嚴重感染的死亡率0 050,00050,

7、000100,000100,000150,000150,000200,000200,000250,000250,000Deaths/YearAIDS*SevereSepsisAMIBreast CancerPUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】全美全美每年每年750,000750,000例例嚴重感染嚴重感染*200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050年年100,000200,000300,000400,000

8、500,000600,000嚴重感染例數嚴重感染例數美國人口美國人口全身性感染例數全身性感染例數人口數人口數/1,000PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】全身性感染的相關概念進展全身性感染的相關概念進展PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】感染感染 對微生物的炎癥反應對微生物的炎癥反應, , 或或 微生物對正常無菌組織的微生物對正常無菌組織的入侵入侵全身炎癥反應綜合癥全身炎癥反應綜合癥 (SIRS)(SIRS) 體溫、呼吸、脈搏及血像體溫、呼吸、脈搏及血像全身性感染全身性

9、感染(sepsis)(sepsis) 感染加感染加 2 SIRS 2 SIRS 診斷標準診斷標準嚴重感染嚴重感染(severe (severe sepsis)sepsis) 全身性感染全身性感染 器官功能不全器官功能不全感染性休克感染性休克 全身性感染全身性感染 擴容后仍低血壓擴容后仍低血壓多器官功能不全綜合癥多器官功能不全綜合癥 (MODS)(MODS)Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】Chest. 1992;101:1644-55.Crit Care

10、 Med. 2000;28:S81-2.PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】SIRS: 2個以上下述條件體溫38C 或36CHR 90 呼吸20/minWBC 數 12,000/mL or 4,000/mL or 10% 未成熟中性粒細胞Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 全身性感染: 確認或懷疑有感染 2個或多個 SIRS 標準Bone RC et al. Chest. 1992;101:1

11、644-55.PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】嚴重感染嚴重感染: : 全身性感染伴有全身性感染伴有1 1個個 以上器官功能不全以上器官功能不全 心血管心血管 腎臟腎臟 呼吸呼吸 肝肝 血液血液 CNSCNS 無法解釋的代謝性酸中毒無法解釋的代謝性酸中毒Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】感染感染/ /創傷創傷SIRS全身性全身性感染感染嚴重感染嚴重感染 MODS感染引起的感染引起的SIRSS

12、IRS全身性感染的演變過程全身性感染的演變過程具有二項以上下列臨床表現：體溫 38oC or 36oC心率 90 次/分呼吸頻率20次/分白細胞計數 12,000/mm3 或 4,000/mm3 或幼粒細胞10%PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】心動過速心動過速低血壓低血壓 CVPCVP PAOP PAOP黃疸黃疸 肝酶肝酶 白蛋白白蛋白 PTPT神志改變神志改變昏迷昏迷精神異常精神異常呼吸急促呼吸急促PaOPaO2 2 70 mm Hg 70 mm HgSaOSaO2 2 90% MIC) 青、頭孢、碳青烯、氨曲、大環青、頭孢、

13、碳青烯、氨曲、大環、克林克林24hr AUC/MIC氨基糖苷、氟喹酮、阿奇氨基糖苷、氟喹酮、阿奇峰值峰值/MIC四環、萬古、鏈陽、氨基糖苷、氟喹酮四環、萬古、鏈陽、氨基糖苷、氟喹酮TMIC:血漿濃度高于細菌MIC值的時間24hrAUC/MIC:24小時濃度時間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 TMIC：血藥濃度超過MIC的維持時間 TMIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即TMIC給藥間隔給藥間隔TMIC給藥間隔給藥間隔MIC90時間時間濃度濃度PU

14、MC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】-肺炎鏈球菌感染動物的模型青霉素頭孢菌素有效的細菌清除：有效的細菌清除：青霉素：青霉素：TMIC%40%頭孢菌素：頭孢菌素： TMIC%50%PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】肺炎鏈球菌感染動物的模型青霉素頭孢菌素有效的細菌清除：有效的細菌清除：青霉素：青霉素：TMIC%40%頭孢菌素：頭孢菌素： TMIC%50%PUMC HospitalD

15、ep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】0123456789頭孢西丁頭孢西丁頭孢甲肟頭孢甲肟頭孢孟多頭孢孟多頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢唑啉頭孢他啶頭孢他啶頭孢派酮頭孢派酮拉他頭孢拉他頭孢頭孢替坦頭孢替坦頭孢曲松頭孢曲松小時TKnothe et al., 1984PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】PUMC HospitalDep. of Emergency

16、Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】一1. Dudley, 1985; Kowalsky et al., 1988; Stoeckel et al., 1982a2. L黷hy, 19833. Richards et al., 1984; Bergan, 19864. Bergan, 1986; Fraschini et al., 1984; Nakashima et al., 1984; Richards et al., 1984PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】頭孢曲松頭孢曲松B B頭孢噻肟頭孢噻肟B BMICMIC9090

17、TMIC TMIC9090(h)(h)MICMIC9090 TMIC TMIC9090(h)(h)致病菌致病菌(mg/L)(mg/L)總總游離游離(mg/L)(mg/L)總總游離游離大腸桿菌大腸桿菌0.060.0674.474.444.244.20.060.069.29.28.58.5肺炎克雷白氏菌肺炎克雷白氏菌0.1250.12567.067.036.836.80.1250.1258.28.27.57.5奇異變形桿菌奇異變形桿菌0.0160.01687.887.857.557.50.030.0310.210.29.59.5金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌8 8C C25.025.010102 2

18、4.24.23.53.5流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌0.10.169.369.339.039.00.10.18.58.57.87.8肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌0.10.169.369.339.039.00.40.46.56.55.85.870公斤體重成年人注射公斤體重成年人注射1g藥物后，總的藥物濃度和游離藥物濃度超過藥物后，總的藥物濃度和游離藥物濃度超過MIC90的時間的時間(TMIC90)與與MIC90AA: MIC90的資料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌的MIC90取自Neu等，1986。B：藥代動力學資料取自Vozeh等1980。C：這個數值很高

19、，一般說頭孢曲松和頭孢噻肟對金黃色葡萄球菌的MIC差別不會這么大。Pfaller等（1993）測得頭孢曲松對苯甲異惡唑青霉素敏感的金黃色葡萄球菌的MIC是4.0PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】MIC50-90TMIC% MIC50-90TMIC%MIC40-50%PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】細菌學治療失敗：細菌學治療失敗： 63% 臨床治愈臨床治愈 臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床的癥狀與體癥消退緩慢 臨床治療失敗的危險性臨床治療失敗的危險性 增加臨床并發癥的危險

20、增加臨床并發癥的危險 耐藥菌的產生耐藥菌的產生耐藥菌的傳播耐藥菌的傳播敏感菌敏感菌耐藥菌耐藥菌不規范的給藥方式意味著不規范的給藥方式意味著不足量抗生素治療不足量抗生素治療耐藥菌持續存在并繁殖耐藥菌持續存在并繁殖Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC30-40%PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 病人治療失敗的可能性明顯增加病人治療失敗的可能性明顯增加 病人病情的延誤以及并發癥所帶來精神和肉體的痛病人病情的延誤以及并發癥所帶來精神和肉體的痛苦。苦。 病人病情的延誤以及

21、并發癥所帶來經濟上的損失。病人病情的延誤以及并發癥所帶來經濟上的損失。 整體病房對于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨整體病房對于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降床治療的有效率下降 實施醫師法及實施醫師法及“新條例新條例”后，不規范用藥易所造成后，不規范用藥易所造成的醫療糾紛。的醫療糾紛。PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】85家醫院抗菌藥物使用率調查家醫院抗菌藥物使用率調查使用率使用率%二聯二聯%三聯三聯%按藥敏按藥敏

22、% 79 31 10 14(6780) (2150) (521) (435)1995年中華醫院感染管理專業委員會調查年中華醫院感染管理專業委員會調查（美國使用率（美國使用率20%，WHO調查為調查為30%）PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】藥物分類藥物分類藥物種次（）藥物種次（）青霉素類青霉素類61(10.08)頭孢菌素類頭孢菌素類286(47.27)碳青霉烯類碳青霉烯類5(0.83)單環類單環類0頭霉素類頭霉素類0氨基糖甙類氨基糖甙類33(5.45)大環內酯類大環內酯類8(1.32)四環素類四環素類0氯霉素氯霉素0林可霉素類林可

23、霉素類33(5.45)多肽類多肽類12(1.98)磷霉素磷霉素4(0.66)氟喹諾酮類氟喹諾酮類79(13.06)磺胺類磺胺類 甲硝唑甲硝唑44(7.27)抗結核藥抗結核藥31(5.12)抗真菌藥抗真菌藥9(1.49)某醫院某醫院01年年6月月 27日醫院感染日醫院感染橫斷面調查橫斷面調查 當天住院病人當天住院病人1138 458例使用抗菌藥物例使用抗菌藥物 使用率使用率39.5% 使用藥物使用藥物605種次種次PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 合理：絕對適應證；細菌對藥物敏感；劑量、給藥方合理：絕對適應證；細菌對藥物敏感；劑量

24、、給藥方法正確、無配伍禁忌，療程法正確、無配伍禁忌，療程3 37 7天；預防用藥為術前天；預防用藥為術前2h2h，術后，術后33天天 基本合理：相對適應證；細菌對藥物敏感或中度敏感；基本合理：相對適應證；細菌對藥物敏感或中度敏感；劑量、給藥方法正確，無配伍禁忌，療程劑量、給藥方法正確，無配伍禁忌，療程2 21010天；預天；預防用藥為手術當天術后防用藥為手術當天術后7 7天。天。 不合理：無適應證；細菌對藥物不敏感；劑量、給藥不合理：無適應證；細菌對藥物不敏感；劑量、給藥方法不妥，有不合理配伍；療程方法不妥，有不合理配伍；療程11010天；預防用天；預防用藥為術前藥為術前11天或術后天或術后8

25、8天。天。PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 應該經受應該經受5年以上時間的考驗年以上時間的考驗 有足夠的時間廣泛了解藥物（尤其副作用）有足夠的時間廣泛了解藥物（尤其副作用） 對患者而言，價格相對便宜對患者而言，價格相對便宜PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】選擇的抗生素應覆蓋常見病原菌選擇的抗生素應覆蓋常見病原菌 不同部位的常見病原差別不同部位的常見病原差別 不同地區與不

26、同年代的耐藥性變遷不同地區與不同年代的耐藥性變遷患者具體情況患者具體情況（年齡、既往病史、經濟能力等）（年齡、既往病史、經濟能力等）價格低價格低, 毒性小毒性小良好大的藥代動力學特性良好大的藥代動力學特性青霉素和頭孢菌素過敏病人的替代方案青霉素和頭孢菌素過敏病人的替代方案PUMC Hospital發熱患者肯定存在感染，應使用抗生素發熱患者肯定存在感染，應使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應使用抗生素只要有炎癥，就應使用抗生素只要有炎癥，就應使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，應使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，應使用抗生素使用激素患者，應使用抗生素

27、使用激素患者，應使用抗生素PUMC Hospital 各種藥店可以隨意購買抗生素各種藥店可以隨意購買抗生素 飼料中加用抗生素很常見飼料中加用抗生素很常見 醫療處方中抗生素最常見醫療處方中抗生素最常見 家庭中常備抗生素家庭中常備抗生素 感冒發燒常用抗生素感冒發燒常用抗生素PUMC Hospital 預防用藥偏多預防用藥偏多 抗生素劑量不當抗生素劑量不當 聯合用藥不當聯合用藥不當 給藥方法不當給藥方法不當 用藥起點高用藥起點高 頻繁更換抗生素，不斷升級頻繁更換抗生素，不斷升級PUMC Hospital 細菌耐藥細菌耐藥 延誤治療延誤治療 增加醫療費用增加醫療費用 破壞機體正常菌群破壞機體正常菌群

28、對肝腎等臟器的毒性反應增加對肝腎等臟器的毒性反應增加 感染性疾病的發病率及死亡率增加感染性疾病的發病率及死亡率增加PUMC Hospital1920192019601960年年 G+G+菌菌 葡萄球菌鏈球菌葡萄球菌鏈球菌1960196019701970年年 G-G-菌菌 銅綠假單胞等銅綠假單胞等7070年代末今年代末今 G+ G-G+ G-菌菌MRSA MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌VRE VRE 耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素腸球菌 PRP PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌耐青霉素肺炎鏈球菌 ESBLs ESBLs 超廣譜超廣譜-內酰胺酶（內酰胺酶（G-G-） IB IB 誘導性誘導性

29、-內酰胺酶（內酰胺酶（G-G-）PUMC Hospital 臨床醫生對抗生素的基本知識缺乏臨床醫生對抗生素的基本知識缺乏 病人對細菌耐藥和抗生素應用常識缺乏病人對細菌耐藥和抗生素應用常識缺乏 病人常在無抗生素指征的情況下要求應用抗生素病人常在無抗生素指征的情況下要求應用抗生素 醫院不重視合理用藥醫院不重視合理用藥 生產廠家及廣告的負面影響生產廠家及廣告的負面影響 經濟利益驅使經濟利益驅使PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 主要經腎排泄的藥物宜減量或延長給藥時間。主要經腎排泄的藥物宜減量或延長給藥時間。 對腎有毒的藥物，如兩性霉素對

30、腎有毒的藥物，如兩性霉素B B、萬古霉素及氨基甙類等，、萬古霉素及氨基甙類等，宜避免使用。宜避免使用。 對腎功能無損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常對腎功能無損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常規給藥，但要求肝功能必須正常。規給藥，但要求肝功能必須正常。 腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的2/32/31/21/2，1/21/21/51/5和和1/51/51/101/10。PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時，并無某些藥物雖

31、然主要由肝臟清除，但肝功能減退時，并無明顯毒性反應發生，這些藥物仍可應用，必要時減量，明顯毒性反應發生，這些藥物仍可應用，必要時減量，如紅霉素、林可霉素。如紅霉素、林可霉素。 某些藥物主要經肝清除，肝功能減退時，有明顯毒性反某些藥物主要經肝清除，肝功能減退時，有明顯毒性反應發生，應避免使用這類藥物，如氯霉素、利福平、異應發生，應避免使用這類藥物，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素煙肼、磺胺類、兩性霉素B B、四環素類。、四環素類。 藥物經肝、腎雙途徑排泄，同時有腎功能損害時，需減藥物經肝、腎雙途徑排泄，同時有腎功能損害時，需減量應用，如哌拉西林、頭孢曲松。量應用，如哌拉西林、頭孢曲松。

32、 藥物主要由腎排泄，肝功能減退時不需調整劑量。如氨藥物主要由腎排泄，肝功能減退時不需調整劑量。如氨基糖甙類、青霉素、萬古霉素。基糖甙類、青霉素、萬古霉素。PUMC HospitalPUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 殺菌效應有劑量依賴性；毒性作用有時間依賴殺菌效應有劑量依賴性；毒性作用有時間依賴性；較長時間的抗菌藥物后效應；具有首次暴性；較長時間的抗菌藥物后效應；具有首次暴露效應露效應 每日一次劑量理論基礎每日一次劑量理論基礎 抗菌譜：需氧抗菌譜：需氧G-菌，腸球菌，無抗厭氧菌作用菌，腸球菌，無抗厭氧菌作用 可損傷胎兒第八對腦神經

33、，妊娠期不應使用可損傷胎兒第八對腦神經，妊娠期不應使用 可使重癥肌無力、帕金森病神經病變加重可使重癥肌無力、帕金森病神經病變加重需要機械通氣需要機械通氣 丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素 0.4 靜脈入壺靜脈入壺PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 青霉素：青霉素青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林，氧哌嗪、阿莫西林 頭孢菌素：頭孢菌素： I代頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定代頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定 代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛 代頭孢：代頭孢： 頭孢噻肟、頭孢曲松（頭孢噻肟、頭孢曲松（G+G-） 頭孢他定頭孢他定 抗綠

34、膿桿菌，抗抗綠膿桿菌，抗G+差差代頭孢：頭孢匹羅代頭孢：頭孢匹羅/比肟比肟 兼三代頭孢優點兼三代頭孢優點 BL/BLI：安滅菌、優立新、舒普深、特治星：安滅菌、優立新、舒普深、特治星PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 氨曲南：可用于其他氨曲南：可用于其他內酰胺類抗生素過敏者內酰胺類抗生素過敏者 泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤ESBL（+）菌。）菌。但嗜麥芽黃單胞菌耐藥，長時間接受泰能治療但嗜麥芽黃單胞菌耐藥，長時間接受泰能治療患者黃桿菌屬細菌感染常見，后者最佳治療藥患者黃桿菌屬細菌感染常見，后者最佳治療藥

35、物物TMP/SMX、替門汀、替門汀 頭孢美唑：具有頭孢美唑：具有代頭孢抗需氧菌抗菌譜，且代頭孢抗需氧菌抗菌譜，且具有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用，對綠膿桿菌具有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用，對綠膿桿菌效果差效果差PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 抗菌譜：抗菌譜：G+球菌和厭氧菌，對許多葡萄球菌球菌和厭氧菌，對許多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性外）有抗菌活性 選擇性用于肺厭氧菌膿腫和侵襲性選擇性用于肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌族鏈球菌感染感染 潛在致畸作用，妊娠期禁用潛在致畸作用，妊娠期禁用PUMC HospitalDep. of E

36、mergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染 對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌有優勢其對脆弱類桿菌有優勢 可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療 聯合治療幽門螺桿菌聯合治療幽門螺桿菌PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 大多大多G+、G-菌有效菌有效 不典型菌（分支桿菌、軍團菌、衣原體）不典型菌（分支桿菌、軍團菌、衣原體） 新型喹諾酮類藥物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、新型喹諾酮類藥物（

37、左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌托法沙星）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌作用作用 優點：口服吸收好、臨床應用方便、較少有過優點：口服吸收好、臨床應用方便、較少有過敏、抗菌譜廣、組織穿透力強（尤其肺）敏、抗菌譜廣、組織穿透力強（尤其肺） 潛在骨病，妊娠期不應使用潛在骨病，妊娠期不應使用PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌）更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌） 具有良好的抗支原體、衣原體

38、、鳥衣原體復合具有良好的抗支原體、衣原體、鳥衣原體復合物、軍團菌作用物、軍團菌作用 阿奇霉素單劑量治療無并發癥的衣原體感染阿奇霉素單劑量治療無并發癥的衣原體感染 最易與其他藥物起相互反應：茶堿、地高辛、最易與其他藥物起相互反應：茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺等阿司咪唑、麥角胺等PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 只作用于只作用于G+球菌，罕有例外情況發生球菌，罕有例外情況發生 紅頸綜合征（組織胺介導皮疹，上部軀干潮紅、紅頸綜合征（組織胺介導皮疹，上部軀干潮紅、喘鳴、低血壓）喘鳴、低血壓） 國產去甲萬古霉素效可，但純度低國產去甲萬古

39、霉素效可，但純度低PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 抗菌譜最廣，是抗真菌療法的金標準抗菌譜最廣，是抗真菌療法的金標準 傳統用法：試驗性小劑量（傳統用法：試驗性小劑量（1mg）開始，）開始，逐漸增加劑量（逐漸增加劑量（2.5mg/d）至）至0.50.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖。避光、加入中性葡萄糖溶液緩慢靜脈滴注（溶液緩慢靜脈滴注（46h以上）以上） 現代觀點：免去試驗劑量是安全的；只要現代觀點：免去試驗劑量是安全的；只要滴注時間不短于滴注時間不短于12h，大多患者能耐受；，大多患者能耐受；避光保存是以往習慣，其實沒有

40、必要避光保存是以往習慣，其實沒有必要PUMC HospitalPUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 一般選用廣譜抗生素進行經驗性治療一般選用廣譜抗生素進行經驗性治療 可單獨應用最常用廣譜抗生素：可單獨應用最常用廣譜抗生素：-內酰內酰胺酶類（胺酶類（、代頭孢菌素，亞安培南，代頭孢菌素，亞安培南，BL/BLI）、喹諾酮類、氯霉素。）、喹諾酮類、氯霉素。 但不加區別地使用廣譜抗生素可導致耐但不加區別地使用廣譜抗生素可導致耐藥和二重感染。藥和二重感染。 價格價格*（日耗費）（日耗費） 亞胺培南亞胺培南(￥711/1.5g) 氨曲南（￥氨曲南

41、（￥564/3g） 頭孢曲松頭孢曲松 (￥317187/2g) 安滅菌（￥安滅菌（￥165/3.6g） 頭孢噻肟頭孢噻肟 (￥266145/3g) 優立新（￥優立新（￥307/4.5g） 環丙沙星（￥環丙沙星（￥29032/0.4g）特治星（￥）特治星（￥627/13.5g） 氯霉素（￥氯霉素（￥1.4/1g）PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 抗生素濫用致使耐藥菌株產生，如抗生素濫用致使耐藥菌株產生，如MRSA、VER 抗生素治療后內毒素釋放抗生素治療后內毒素釋放 炎癥瀑布反應炎癥瀑布反應 內在基因缺陷內在基因缺陷 促炎癥細胞因

42、子（促炎癥細胞因子（TNF-、IL-1）與抗炎癥細）與抗炎癥細胞因子（胞因子（IL-10等）失衡學說等）失衡學說 動物基因敲除實驗動物基因敲除實驗PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括G+，G-菌菌及嚴格厭氧菌。半衰期一般及嚴格厭氧菌。半衰期一般0.82.0h，經典用，經典用法為靜脈注射每法為靜脈注射每8小時一次小時一次 頭孢呋肟（￥頭孢呋肟（￥ 420/4.5g） 頭孢美唑頭孢美唑 （￥（￥ 240/3g）PUMC HospitalDep. of Emergency Medi

43、cine【粉乖留爪粉乖留爪】PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 可導致內毒素血癥，死亡率與病殘率高可導致內毒素血癥，死亡率與病殘率高 對威脅生命的敗血癥，推薦合用兩種有良好抗對威脅生命的敗血癥，推薦合用兩種有良好抗G-細菌抗生素并盡可能覆蓋細菌抗生素并盡可能覆蓋G+菌菌 較好的選擇包括較好的選擇包括代頭孢菌素或代頭孢菌素或BL/BLI，加上，加上氨曲南或者一種氨基糖甙類抗生素氨曲南或者一種氨基糖甙類抗生素 常用方案：頭孢曲松常用方案：頭孢曲松+慶大霉素、替卡西林慶大霉素、替卡西林/舒舒巴坦巴坦+氨曲南、頭孢美唑氨曲南、頭孢美唑+環

44、丙沙星環丙沙星 PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 抗假單孢菌抗生素：頭孢他定、替卡西林、氨抗假單孢菌抗生素：頭孢他定、替卡西林、氨基糖甙類抗生素、亞安培南、美洛培南基糖甙類抗生素、亞安培南、美洛培南、左旋左旋氧氟沙星、環丙沙星等氧氟沙星、環丙沙星等 如兩種抗生素合用，應選擇兩種不同種類的抗如兩種抗生素合用，應選擇兩種不同種類的抗生素，例如替卡西林生素，例如替卡西林+慶大霉素，但頭孢他定慶大霉素，但頭孢他定+泰能則例外。泰能則例外。 特治星治療假單孢菌感染效果不佳。特治星治療假單孢菌感染效果不佳。 PUMC HospitalDep

45、. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 避免使用避免使用代頭孢菌素代頭孢菌素 腸桿菌具有編碼廣譜頭孢菌素酶的基因，腸桿菌具有編碼廣譜頭孢菌素酶的基因，暴露于頭孢菌素后其活性顯著增高。暴露于頭孢菌素后其活性顯著增高。代代頭孢雖對這一基因誘導作用差，但具有良頭孢雖對這一基因誘導作用差，但具有良好的致突變作用，很少細菌就能表達大量好的致突變作用，很少細菌就能表達大量頭孢菌素酶頭孢菌素酶 頭孢菌素治療腸桿菌菌血癥頭孢菌素治療腸桿菌菌血癥20%以上無效以上無效 可選藥物：泰能、喹諾酮類、可選藥物：泰能、喹諾酮類、TMP/SMX和和氨基糖甙類藥物氨基糖甙類藥物PUMC Hosp

46、italDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 耐藥耐藥G+球菌需給予特別關注，原發性抗生素耐球菌需給予特別關注，原發性抗生素耐藥可造成患者死亡藥可造成患者死亡 如懷疑耐藥如懷疑耐藥G+球菌（如球菌（如MRSA、高度耐藥肺炎、高度耐藥肺炎球菌）感染時，應一開始就予萬古霉素球菌）感染時，應一開始就予萬古霉素(￥768272/2g)，直到細菌培養排除，直到細菌培養排除MRSA，并證實對其他抗生素敏感并證實對其他抗生素敏感 目前已發現高水平耐萬古霉素屎腸球菌，無確目前已發現高水平耐萬古霉素屎腸球菌，無確切療法切療法PUMC HospitalDep. of Emerg

47、ency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 應在腰穿前就毫不遲疑地使用抗生素，用抗生素后幾應在腰穿前就毫不遲疑地使用抗生素，用抗生素后幾小時內不影響腦脊液細胞計數小時內不影響腦脊液細胞計數 免疫力正常成人患者可單獨應用免疫力正常成人患者可單獨應用代頭孢菌素如頭孢代頭孢菌素如頭孢曲松，頭孢他定不能替代其他曲松，頭孢他定不能替代其他代頭孢，因該藥對肺代頭孢，因該藥對肺炎雙球菌效果相對較差炎雙球菌效果相對較差 嬰兒或免疫抑制患者嬰兒或免疫抑制患者(如酗酒、腎功能衰竭者如酗酒、腎功能衰竭者)，可加用，可加用氨芐青霉素以覆蓋產單核細胞李斯特菌，也可加用頭氨芐青霉素以覆蓋產單核細胞李斯特菌，也可加用頭

48、孢他定針對孢他定針對G-菌菌 有高度耐藥肺炎球菌報道地區，建議加用萬古霉素直有高度耐藥肺炎球菌報道地區，建議加用萬古霉素直至培養結果出來，如陰性仍需用至培養結果出來，如陰性仍需用23天天 關于激素問題目前尚有爭議關于激素問題目前尚有爭議PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 尋找嚴重感染早期征象：精神不振、尿量減少、血小尋找嚴重感染早期征象：精神不振、尿量減少、血小板減少、血糖升高、體溫板減少、血糖升高、體溫/心率心率/呼吸改變；注意查皮膚呼吸改變；注意查皮膚（靜脈注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（靜脈注射部位、新皮疹、肛周）、

49、口耳鼻眼、肺（先于（先于X線）、腹部線）、腹部 癌癥并中性粒細胞減少癌癥并中性粒細胞減少50%細菌感染是內源性的，如細菌感染是內源性的，如大腸桿菌、其他各類腸菌、克雷伯菌、酵母菌、厭氧大腸桿菌、其他各類腸菌、克雷伯菌、酵母菌、厭氧菌、表葡菌等菌、表葡菌等 預防性應用抗生素：喹諾酮類、預防性應用抗生素：喹諾酮類、TMP/SMX、制霉菌素、制霉菌素、無環鳥苷、異煙肼等無環鳥苷、異煙肼等 常根據臨床需要決定。主要問題是表葡菌、腸球菌細常根據臨床需要決定。主要問題是表葡菌、腸球菌細菌耐藥形成菌耐藥形成PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 大

50、多學者認定在缺乏明確病因情況下，大多學者認定在缺乏明確病因情況下，1次口溫超過次口溫超過38.3或腋溫超過或腋溫超過38持續持續1h就有意義就有意義 應作為急癥處理，否則患者可在數小時內死亡。立即應作為急癥處理，否則患者可在數小時內死亡。立即采集標本培養，發熱采集標本培養，發熱1h內使用抗生素內使用抗生素 方案：抗假單胞菌方案：抗假單胞菌-內酰胺類內酰胺類如頭孢他定如頭孢他定+氨基氨基糖甙類，糖甙類，+/-萬古霉素；碳青霉烯類（如泰能）萬古霉素；碳青霉烯類（如泰能）+氨氨基糖甙類，基糖甙類，+/-萬古霉素；有學者主張單用頭孢他定萬古霉素；有學者主張單用頭孢他定或泰能，但病情危重和中性粒細胞絕對

51、計數或泰能，但病情危重和中性粒細胞絕對計數100者應者應避免使用；血管內有導管等器具裝置，可能為青霉避免使用；血管內有導管等器具裝置，可能為青霉素耐藥金葡菌或素耐藥金葡菌或MRSA，應考慮使用萬古霉素，應考慮使用萬古霉素PUMC HospitalPUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 臨床表現與肺炎相似，而查體和肺部臨床表現與肺炎相似，而查體和肺部X線均無肺炎表現，線均無肺炎表現，大多數病例為病毒性大多數病例為病毒性 對非慢性阻塞性肺病（對非慢性阻塞性肺病（COPD）急性支氣管炎患者可）急性支氣管炎患者可不用抗生素不用抗生素 濫用抗生

52、素可造成細菌耐藥情況惡化，使患者今后感濫用抗生素可造成細菌耐藥情況惡化，使患者今后感染耐藥性細菌的危險性增加兩倍染耐藥性細菌的危險性增加兩倍 如患者有嚴重原發病，不能承受輕微細菌感染的危險如患者有嚴重原發病，不能承受輕微細菌感染的危險(如充血性心衰如充血性心衰)或癥狀持續或癥狀持續10天以上（這時支原體感天以上（這時支原體感染的可能性很大），則不適合染的可能性很大），則不適合“不用抗生素原則不用抗生素原則”PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 急性加重定義為：咳嗽、咯痰，呼吸困難或喘息急性加重定義為：咳嗽、咯痰，呼吸困難或喘息加重；

53、一般無發熱，加重；一般無發熱，X線檢查無肺炎表現線檢查無肺炎表現 急診室常規應用溴化異丙托品、沙丁胺醇和急診室常規應用溴化異丙托品、沙丁胺醇和/或皮或皮質激素治療質激素治療 雖無肺炎的證據，應用抗生素可能受益雖無肺炎的證據，應用抗生素可能受益 推薦藥物：（經濟）推薦藥物：（經濟）TMP/SMX (￥0.2/1.5g)或多或多西環素，療程為西環素，療程為10天；（無費用之憂）可選安滅天；（無費用之憂）可選安滅菌、阿奇霉素、喹諾酮類菌、阿奇霉素、喹諾酮類 但抗生素應用細菌學上無證據，痰涂片和培養價但抗生素應用細菌學上無證據，痰涂片和培養價值不大，臨床試驗也未證實值不大，臨床試驗也未證實 PUMC

54、HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 總體：總體：13 門診治療：門診治療：1%（ 美國：美國：10109/L或或4109/L，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。5.胸部胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上以上14項中任何一款加第項中任何一款加第5項，并除外肺結核、項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺部腫瘤、非感染

55、性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。立臨床診斷。PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】051015202530PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 門診病人門診病人4050%病原體不明病原體不明 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌920，所有痰培養的病人，所有痰培養的病人 肺炎支原體肺炎支原體1337，所有血清學的病人，所有血清學的病人 肺炎衣原體肺炎衣原體17% 嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌0.

56、713% 住院但不入住院但不入ICU 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌2060 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌310% 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 、 GNB腸桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣腸桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒原體、病毒10% 入入ICU 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌 金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】肺炎肺炎典型典型不典型不典型化膿性病原體引起化膿性病原體引起高熱、咳嗽膿痰

57、、氣短胸痛高熱、咳嗽膿痰、氣短胸痛支原體、衣原體、軍團菌等支原體、衣原體、軍團菌等頭痛肌痛、嘔吐腹瀉、咳嗽頭痛肌痛、嘔吐腹瀉、咳嗽無痰、肝功電解質改變無痰、肝功電解質改變PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 AST指南：所有指南：所有CAP患者用一種大環內酯類抗生患者用一種大環內酯類抗生素素紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素 紅霉素雖然最便宜，但胃腸道副作用大，患者依從紅霉素雖然最便宜，但胃腸道副作用大，患者依從性差；阿奇霉素盡管昂貴，卻被推薦作為急診一線性差；阿奇霉素盡管昂貴，卻被推薦作為急診一線用藥，因其短療程

58、且副作用很少，患者依從性很好用藥，因其短療程且副作用很少，患者依從性很好 盡管廣告稱其效果好，環丙沙星治療盡管廣告稱其效果好，環丙沙星治療CAP效果不好，效果不好，因為它不能很好地覆蓋鏈球菌；新喹諾酮類因為它不能很好地覆蓋鏈球菌；新喹諾酮類左左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治療旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治療CAP有希有希望的藥物望的藥物PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 門急診：門急診：ATS推薦推薦60歲以下患者單用阿奇霉素；歲以下患者單用阿奇霉素；60歲歲以上且其他方面健康患者用阿奇霉素以上且其他方面健康患者用阿奇霉素

59、+頭孢克洛頭孢克洛（￥30/d， 0.25 tid 10d），加用后者是為了覆蓋），加用后者是為了覆蓋G-桿菌，在這些人群中，桿菌，在這些人群中，G-桿菌易感性更大，死亡率桿菌易感性更大，死亡率高高 住院患者：住院患者：/代頭孢或代頭孢或BL/BLI，考慮軍團菌，考慮軍團菌+大環大環內酯類，證實軍團菌內酯類，證實軍團菌+利福平利福平 嚴重患者：大環內酯類嚴重患者：大環內酯類+抗假單孢菌抗假單孢菌代頭孢（或泰能、代頭孢（或泰能、環丙沙星），綠膿桿菌肺炎死亡率高，頭幾天加氨基環丙沙星），綠膿桿菌肺炎死亡率高，頭幾天加氨基糖甙類糖甙類PUMC HospitalDep. of Emergency Me

60、dicine【粉乖留爪粉乖留爪】 社區獲得性細菌性肺炎最常見社區獲得性細菌性肺炎最常見 其它病原菌也應考慮，尤其其它病原菌也應考慮，尤其CD4減少者減少者 肺結核表現常不典型，肺結核表現常不典型，20% HIV相關肺結核相關肺結核CXR檢查正常檢查正常 CD4 1年或病程不明者）：年或病程不明者）：q3w；神經梅毒：住院予青霉素（；神經梅毒：住院予青霉素（400萬萬U IV q4h2w）PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 單劑療法常遭失敗，復發率高，已屏棄單劑療法常遭失敗，復發率高，已屏棄 單純病例，如未孕育齡婦女，單純病例，如未