1、附表教師資格認(rèn)定申請表作單位戶籍所在地申請資格種類填表日期中華人民共和國教育部監(jiān)制填表說明一、“本人簡歷”欄目從本人小學(xué)畢業(yè)后填起。二、“所學(xué)專業(yè)”名稱按畢業(yè)證書專業(yè)填寫。三、“申請任教學(xué)科”名稱按照中華人民共和國教育部或者省級(jí)教育行政部門制訂的教學(xué)計(jì)劃規(guī)定填寫。四、“戶籍所在地”填寫至鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者街道辦事處。五、“現(xiàn)從事職業(yè)欄”按國家規(guī)范要求填寫（如公務(wù)員、醫(yī)生、工人、農(nóng)民、軍人等）。六、申請人有下列情況，認(rèn)定機(jī)關(guān)應(yīng)在備注欄中注明：1、取得過某種教師資格2、被撤銷過教師資格3、其他需要說明的情況七、本表一式二份，封面及表格第一頁由申請人填寫，第二頁由教師資格認(rèn)定評(píng)議委員會(huì)和認(rèn)定機(jī)構(gòu)填寫。姓名性別

2、2寸近期止面免冠民族政治面貌出生日期出生地畢業(yè)學(xué)校照片所學(xué)專業(yè)最高學(xué)位最高學(xué)歷現(xiàn)從事職業(yè)專業(yè)技術(shù)職務(wù)通訊地址郵編聯(lián)系電話電子郵箱地址申請任教學(xué)科（課程）身份證號(hào)碼本人簡歷時(shí)間單位職務(wù)證明人思想品德鑒定意見身體和健康狀況修學(xué)教育學(xué)（高等教育學(xué)）、教育心理學(xué)（高等教育心理學(xué)）課程情況普通話水平教育教學(xué)能力測試結(jié)果面試組長（簽名）試講組長（簽名）教師資格認(rèn)定專家評(píng)議委員會(huì)評(píng)議意見公章年月日教師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)意見公章年月曰教師資格證書號(hào)碼備注申請人思想品德鑒定表編號(hào):1申請人姓名：性別：工作單位：2常住地址：郵編：電話:3身份證碼：申請資格種類及學(xué)科：4工作、政治思想表現(xiàn)5熱心社會(huì)公益事業(yè)情況6遵守社會(huì)

3、公德情況7有無行政處分記錄8有無犯罪記錄9其他需要說明的情況10鑒定單位（全稱）11鑒定單位地址電話郵編（單位）填寫人（簽名）：填寫日期：年月日（加蓋單位組織人事部門公章）本表由中華人民共和國教育部監(jiān)制附：認(rèn)定機(jī)關(guān)聯(lián)系電話：說明：1、表中第1-3欄由申請人填寫；第4-11欄由申請人所在工作單位或者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）填寫（其中第8欄也可以由公安派出所或警署填寫）。2、“編號(hào)”由教師資格認(rèn)定機(jī)關(guān)填寫。3、填寫字跡應(yīng)該端正、規(guī)范。4、本表必須據(jù)實(shí)填寫。教師資格申請人員體格檢查表市縣（區(qū)）申請資格種類姓名性別年齡民族貼相片處籍貫身份證號(hào)碼工作單位職業(yè)通訊地址聯(lián)系電話既往病史傳染病心理及精神病史其他（以上空白處由申請人如實(shí)填寫）五官科裸眼視力右矯正視力右矯正度數(shù)右醫(yī)師意見：簽名：左左左辨色力眼病聽力左耳米右耳米鼻嗅覺鼻及鼻竇面部咽喉口腔唇腭齒其他外身高厘米體重千克科淋巴脊柱醫(yī)師意見：簽名：四肢關(guān)節(jié)皮膚頸部其他內(nèi)科血壓醫(yī)師意見：簽名：營養(yǎng)狀況心臟及血管呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腹部器官肝脾其他化驗(yàn)檢查