1、宮腹腔鏡聯(lián)合治療不孕癥首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院賴愛鸞賴愛鸞不孕癥的相關定義 WHO不育是指有正常的性生活不育是指有正常的性生活12個月后沒有懷孕。個月后沒有懷孕。 我國教科書是指的教科書是指的24個月以后沒有懷孕。個月以后沒有懷孕。 不孕是指從來沒懷過孕是指從來沒懷過孕 不育是指曾經懷過孕但沒有活孩子是指曾經懷過孕但沒有活孩子 原發(fā)不育是指從來沒有懷過孕是指從來沒有懷過孕 繼發(fā)不育是指以前懷過孕但以后又是指以前懷過孕但以后又12個月沒有懷孕。個月沒有懷孕。 發(fā)病率 發(fā)病率在全球報告為發(fā)病率在全球報告為232，差別很大。，差別很大。 美國美國13患有不育。患有不育。 新加

2、坡報約告是新加坡報約告是1015夫婦在結婚一年內不孕。夫婦在結婚一年內不孕。 目前國內一般報告為目前國內一般報告為1014。 不孕癥原因一、女性因素一、女性因素不孕癥最常見的因素輸卵管先天發(fā)育不良、狹窄輸卵管間質部息肉或腫瘤 管道狹窄或阻塞 管道梗阻輸卵管炎 內膜纖毛受損 功能受損 僵硬 子宮內膜異位癥、輸卵管粘連、扭曲、蠕動受限，卵巢包裹。盆腔粘連。 腹腔鏡在婦科的應用 最早的腹腔鏡診斷是在1901年 最早的手術是在1941年 最早婦產科的腹腔鏡手術應該是1946年 惡性腫瘤的手術始于1987年 真正在中國開始是1979年，1993年上海的劉彥教授開展了第一例的全子宮切除術。1998年才開始

3、做廣泛全子宮切除。腹腔鏡在婦科應用 腹腔鏡手術的利弊：腹腔鏡手術的利弊： 有利方面有利方面：出血比較少，全身影響小，免疫抑制輕，并發(fā)：出血比較少，全身影響小，免疫抑制輕，并發(fā)癥比較少，手術后的恢復、疼痛、術后病率較少，切口小，癥比較少，手術后的恢復、疼痛、術后病率較少，切口小，愈合佳。愈合佳。 缺陷方面缺陷方面：間接操作，沒有直接的觸覺，殘留病灶，立體：間接操作，沒有直接的觸覺，殘留病灶，立體視覺喪失，二維平面，在攝像頭被遮擋，會出現(xiàn)操作盲區(qū)，視覺喪失，二維平面，在攝像頭被遮擋，會出現(xiàn)操作盲區(qū)，操作需要適應的過程，設備依賴性比較強，多量出血時止操作需要適應的過程，設備依賴性比較強，多量出血時止

4、血慢。血慢。 腹腔鏡與不孕癥（一）適應證與禁忌證 1.適應證（1）子宮輸卵管造影有異常發(fā)現(xiàn)；（2）不明原因的不孕；（3）輸卵管成形術及再通；（4）子宮內膜異位癥；（5）內生殖器器質性病變；（6）先天性生殖器畸形；（7）輸卵管成形術的隨訪；（8）取卵用于IVF或GIFT。“不明原因”的不孕腹腔鏡與不孕癥 2.禁忌證禁忌證（1）絕對禁忌癥絕對禁忌癥：嚴重出血性疾病；心肺功能衰竭的病人；：嚴重出血性疾病；心肺功能衰竭的病人；急性腹膜炎。急性腹膜炎。（2）相對禁忌癥相對禁忌癥：腹盆腔較大的包塊；裂孔疝；腹部已作：腹盆腔較大的包塊；裂孔疝；腹部已作過多次手術，疑腹腔有廣泛粘連者。過多次手術，疑腹腔有廣泛

5、粘連者。腹腔鏡診治不孕癥 一、一、不明原因的不孕癥： 不明原因的不孕癥患者通過腹腔鏡檢查，75可找到不孕原因，得到合理的治療。腹腔鏡診斷不孕癥 二、輸卵管因素不孕： 輸卵管性不孕癥的主要病因是輸卵管不通暢或失去了正常的蠕動功能 子宮輸卵管造影正常而半年內仍未懷孕者或輸卵管遠端粘連梗阻者均應做腹腔鏡檢查。 觀察卵管粘連、積水的程度 行美藍通液觀察卵管通常與否不孕癥 三、盆腔粘連致不孕癥：觀察輸卵管、卵巢周圍粘連的范圍程度；評價輸卵管通暢及蠕動功能卵巢排卵及輸卵管傘端拾卵的功能。分解粘連，輸卵管及卵巢包裹性粘連 四、子宮內膜異位所致不孕癥： 腹腔鏡下確診病變，對異位灶進行燒灼、切除。 治療輸卵管性

6、不孕癥幾種方法 粘連松解術: 盆腔炎癥、手術史、內異癥和闌尾炎史等引起盆腔粘連，影響輸卵管的蠕動及拾卵功能。成功地解除粘連,可提高其妊娠率。 輸卵管傘端成形術 傘端包裹致遠端卵管的部分閉鎖，手術分離傘端周圍粘連。 一項跟蹤2 年的研究,腹腔鏡治療傘端閉鎖有 51%的宮內妊娠率, 31%的胎兒成活率, 23%的宮外妊娠率。 腹腔鏡治療輸卵管不孕方法 輸卵管再通術 絕育術后輸卵管再通是恢復生育功能的重要步驟。影響手術成功的因素：年齡、絕育方式和輸卵管長度等。 輸卵管長度大于 4 cm者, 再通成功率約 70%。 輸卵管較短者成功率僅 19%。 腹腔鏡輸卵管再通術適于年齡小于 39 歲、輸卵管長于

7、4 厘米的女性。 腹腔鏡治療輸卵管不孕方法 輸卵管積水的治療 積水可造成遠端卵管完全閉鎖。重新修建輸卵管結構的手術為輸卵管造口術。 造口術療效依賴于輸卵管破壞的程度。造口術后的平均妊娠率為 30%,宮外妊娠率為 5%。 通常輸卵管造口術只推薦用于遠端輸卵管損害輕微的年輕患者 腹腔鏡治療輸卵管不孕方法 體外受精(IVF)前需治療卵管積水，增加妊娠率。卵管中的積液流進宮腹腔,危害胚胎。胚胎無法種植。一項薈萃分析,積水使妊娠率降低 50%. 妊娠率：接受造口術妊娠率36.6%，未接受者23.9%, 胚胎成活率分別為 28.6%和16.3%。 雙側輸卵管積水者,接受造口術妊娠率40%，未接受17%。胚

8、胎成活率分別為55.0%和15.8%。 腹腔鏡治療卵管不孕 輸卵管切除術：年輕患者,可行積水部位輸卵管切除術,減少積水流進宮腔而增加主動受孕的機會。 另一選擇是另一選擇是阻斷輸卵管峽部。 輸卵管積水穿刺抽吸：在超聲引導下行 ，積水很快會復發(fā)； IVF時予時予抗生素治療 宮腔鏡和腹腔鏡的聯(lián)合 輸卵管阻塞可宮腔鏡和腹腔鏡的聯(lián)合行輸卵管阻塞可宮腔鏡和腹腔鏡的聯(lián)合行輸卵管的插管輸卵管的插管治療治療 文獻報導這種方式復通率高達文獻報導這種方式復通率高達7092%，對假性閉鎖效果，對假性閉鎖效果良好良好 輸卵管全程阻塞的療效欠佳。輸卵管全程阻塞的療效欠佳。 預后：術后預后：術后12個月隨訪，宮腔妊娠個月隨

9、訪，宮腔妊娠47%，異位妊娠率，異位妊娠率8%。COOK導絲介入治療解決各種原因導致的輸卵管粘連、輸卵管積水、閉鎖、管壁不通等。解決各種原因導致的輸卵管粘連、輸卵管積水、閉鎖、管壁不通等。 1 常與腹腔鏡聯(lián)合。腹腔鏡觀察輸卵管外周病變，子宮內膜異位癥，輸卵管常與腹腔鏡聯(lián)合。腹腔鏡觀察輸卵管外周病變，子宮內膜異位癥，輸卵管粘連包裹等；粘連包裹等；2 結合宮腔鏡：直接觀察子宮頸管和宮腔內膜的生理與病理變化，通過鏡體結合宮腔鏡：直接觀察子宮頸管和宮腔內膜的生理與病理變化，通過鏡體的放大效應，清晰的看到子宮內膜和子宮血管以及子宮腔內形態(tài)學的改變，的放大效應，清晰的看到子宮內膜和子宮血管以及子宮腔內形態(tài)

10、學的改變，除外宮腔畸形，肌留、息肉、內膜顏色、厚度，觀察輸卵管開口等除外宮腔畸形，肌留、息肉、內膜顏色、厚度，觀察輸卵管開口等3 再用宮腔鏡觀察宮腔，找到輸卵管開口，插入導絲，自輸卵管開口送入直再用宮腔鏡觀察宮腔，找到輸卵管開口，插入導絲，自輸卵管開口送入直到傘端。是可視輸卵管開口的盲插技術。到傘端。是可視輸卵管開口的盲插技術。 輸卵管疏通術 適應癥：實際是宮腔鏡、腹腔鏡手術及不孕癥檢查的適應適應癥：實際是宮腔鏡、腹腔鏡手術及不孕癥檢查的適應癥（與輸卵管鏡大致相同）。癥（與輸卵管鏡大致相同）。 禁忌指征：禁忌指征： 是所有生殖道炎癥的急性期，是所有生殖道炎癥的急性期， 有嚴重的心肝肺病變有嚴重

11、的心肝肺病變 相對禁忌征：月經期；妊娠期；近期子宮穿孔史。相對禁忌征：月經期；妊娠期；近期子宮穿孔史。 輸卵管疏通術（Cook導絲介入）操作1 腹部打孔，置入戳卡，生成氣腹，放入腹腔鏡（亦可省略），觀察腹部打孔，置入戳卡，生成氣腹，放入腹腔鏡（亦可省略），觀察子宮、卵巢、輸卵管；子宮、卵巢、輸卵管；2 消毒陰道、擴宮，置入宮腔鏡，觀察宮腔形態(tài)，找到輸卵管開口；消毒陰道、擴宮，置入宮腔鏡，觀察宮腔形態(tài)，找到輸卵管開口；3 通過宮腔鏡操作孔，對準輸卵管開口，插入通過宮腔鏡操作孔，對準輸卵管開口，插入cook導管，（此時可向導管，（此時可向卵管注入美蘭液體做輸卵管通暢試驗），再將管芯自輸卵管間質部在

12、卵管注入美蘭液體做輸卵管通暢試驗），再將管芯自輸卵管間質部在腹腔鏡監(jiān)視下送至傘端。（步驟與輸卵管鏡相似）。腹腔鏡監(jiān)視下送至傘端。（步驟與輸卵管鏡相似）。 4 輸卵管粘連有阻力，可放入金屬導絲，疏通阻塞的部位，輸卵管粘連有阻力，可放入金屬導絲，疏通阻塞的部位，注入液體，腹腔鏡下觀察疏通及液體流出情況。注入液體，腹腔鏡下觀察疏通及液體流出情況。 腹腔鏡、宮腔鏡、輸卵管鏡聯(lián)合對輸卵管檢查，可達腹腔鏡、宮腔鏡、輸卵管鏡聯(lián)合對輸卵管檢查，可達到精確診斷。同時行輸卵管疏通，達到最佳治療目的。到精確診斷。同時行輸卵管疏通，達到最佳治療目的。注意事項：注意事項：1手術最好選擇在月經干凈后進行。手術最好選擇在月

13、經干凈后進行。2 腹腔鏡下分離松解輸卵管周圍粘連，恢復正常解剖。傘端積水在腹腹腔鏡下分離松解輸卵管周圍粘連，恢復正常解剖。傘端積水在腹腔鏡下造口成型。腔鏡下造口成型。3 輸卵管內部粘連可聯(lián)合輸卵管鏡進行，利用輸卵管鏡觀察輸卵管內輸卵管內部粘連可聯(lián)合輸卵管鏡進行，利用輸卵管鏡觀察輸卵管內部病變。部病變。4 cook導絲疏通輸卵管近端阻塞及粘連。阻力較大時不可強力推進，導絲疏通輸卵管近端阻塞及粘連。阻力較大時不可強力推進，避免輸卵管穿孔。避免輸卵管穿孔。5 輸卵管插管子宮內膜較厚時，可以先行刮宮，再做插管。輸卵管插管子宮內膜較厚時，可以先行刮宮，再做插管。手術效果宮腔鏡下輸卵管口插管宮腔鏡下輸卵管

14、口插管COOK導絲疏通術明顯提高患者受孕率，與單導絲疏通術明顯提高患者受孕率，與單純宮腔鏡下輸卵管口通液比較，有顯著差異。純宮腔鏡下輸卵管口通液比較，有顯著差異。宮腔鏡下輸卵管口插管宮腔鏡下輸卵管口插管CooK導絲疏通輸卵管通暢率為導絲疏通輸卵管通暢率為53.54%,宮腔宮腔鏡下輸卵管口插管通液組輸卵管通暢率為鏡下輸卵管口插管通液組輸卵管通暢率為21.57%.電視宮腔鏡下兩種輸卵管疏通術近期療效比較電視宮腔鏡下兩種輸卵管疏通術近期療效比較2006年年 第第13卷卷 第第23期期 作者作者: 胡小玲胡小玲, 汪星星汪星星, 黎建英黎建英, 梁興桂梁興桂, 目前，有的醫(yī)院是放射科進行的目前，有的醫(yī)院是放射科進行的X光下輸卵管插管術。光下輸卵管插管術。方法與前相同。優(yōu)點是方便，不需太多設備。缺點：病人方法與前相同。優(yōu)點是方便，不需太多設備。缺點：病人及醫(yī)生均接受放射損害。及醫(yī)生均接受放射損害。COOK導絲介入治療解決輸卵管粘連、輸卵管積水、閉鎖、管壁不通等。解決輸卵管粘連、輸卵管積水、閉鎖、管壁不通等。 1 與腹腔鏡聯(lián)合。腹腔鏡觀察輸卵管外周病變，子宮內膜異位癥，輸與腹腔鏡聯(lián)合。腹腔鏡觀察輸卵管外周病變，子宮內膜異位癥，輸卵管粘連包裹等；卵管粘連包裹等；2 結合宮腔鏡：觀察頸管和宮腔內膜的生理與病理變化，通過鏡體的結合宮腔鏡：觀察頸