1、輸尿管軟鏡下鈦激光切開內引流術在腎盂旁鋌腫治療中的應用章慶華宋正堯林謙摘要目的：觀察經尿道輸尿管軟鏡下欽激光切開內引流術治療腎盂旁囊腫的平安性、療效及可行性.方法：回憶性分析我院2021年5月至2021年3月診斷腎盂旁囊月中的8例患者臨床資料.其中男性3例,女性5例.年齡3274歲,平均年齡56歲,病程236個月,平均21個月.臨床表現為間歇性肉眼血尿1例,反復腰痛3例,排尿刺激病癥伴高血壓2例,無病癥但隨訪發現囊月中增大者2例.CTU提示腎盞受壓迫變形2例,無腎積水表現兩側腎臟顯影正常.8例均采用全麻下行輸尿管軟鏡下欽激光切開內引流術,內切開囊壁直徑約1.52.5cm,使之與集合系統相通,于

2、囊月中內留置雙J管引流.結果：8例手術均順利完成,術中術后無大出血、感染性休克、漏尿等并發癥,手術時間為2843min,平均32min,術后住院時間為36天,平均4天,術后復查腎功能未及明顯異常.術后隨訪312個月,囊月中均消失,無囊腫復發、感染、血月中形成等.結論：輸尿管軟鏡下欽激光切開內引流是治療腎盂旁囊月中的一種平安、有效的微創新術式,該術式具有創傷小、恢復快、療效可靠、并發癥少、治愈率高、術后住院日縮短等優點,可作為該類型囊月中的首選術式.關鍵詞輸尿管軟鏡；腎盂旁囊月中；內切開,引流ZHANGQing-huaSONGZheng-yaoLINQian(DepartmentofUrolog

3、y,TaizhouFirstPeopleHospital,Taizhou,China,318020;)CorrespondingauthorZHANGQing-hua,E-mail:AbstractObjective：ToinvestigatethesafetyandefficiacyofincisionanddrainagebyflexibleureterscopeinthetreatmentofperipelvicrenalcystMethods：Theclinicaldataof8patients(3male5female)withperipelvicrenalcystfromMay20

4、21toMar2021wereretrospectivelyanalyzedThemeanagewas56years(range32-74Themeandiameterofthecystwas32cm(range1.25.6)Allpatientshadundergoneendo-dectorticationbyflexibleureterscope.A1.52.5cmincisionwasmadeatthinavascularareabetweencystandpelvisby200nHoliumlasertoconnectthecystwiththerenalcollectingsyste

5、m.Thedoubl-JstentwasplacedfordrainageattheendoftheprocedureResultsAlloperationsweresuccessfullyperformedwithoutconversiontoopensurgeryorseriousintraoperativecomplicationsThemeanopetationtimewas32min(2843min)Cystsdisappearedinallpatientsduringthefollow-upof3monthsto12months.ConclusionsTheendo-dectort

6、icationofperipelvicrenalcystbyflexibleuretescopewithHoliumlaserissafeeffectiveandmini-invasibe,worthyofbeingusedinclinic.KeywordsFlexibleureteroscopy；Peripelvicrenalcystic；Incision；Drainage1材料與方法1.1.1 臨床材料回憶性分析2021年5月至2021年3月我院采用輸尿管軟鏡治療的8例腎盂旁囊月中的臨床資料,其中男性3例,女性5例.年齡3274歲,平均年齡56歲,病程236個月,平均21個月.臨床表現為間

7、歇性肉眼血尿1例,反復腰痛3例,排尿刺激病癥伴高血壓2例,無病癥但隨訪發現囊月中增大者2例.術前常規行B超、CT或IVP檢查,囊月中直徑為3.26.4cm,平均4.6cm,CT值在-10-22Hu之間,增強掃描均未及明顯強化,囊內未及造影劑,囊壁光滑,未見分隔及實性改變,CTU或IVU檢查提示腎盞受壓迫變形2例,無腎積水表現兩側腎臟顯影正常.1.1.2 療效評定標準當囊月中直徑縮小1/2以上者評定為治療有效,囊月中消失認為治愈,直徑無明顯改變者稱為無效.1.2手術方法本組8例患者中有3例行I期輸尿管軟鏡下切開內引流術,5例因輸尿管自身條件受限,術前放置F7雙J管24周后行手術治療.患者全麻滿意

8、后,取截石位,自尿道置入Wolf8.09.8F輸尿管鏡,術前置入雙J管者,予異物鉗取出雙J管,無雙J管者直接置入斑馬導絲后,沿斑馬導絲置入美國Cook公司的F12.5輸尿管一次性擴張鞘(男性長度為45cm,女性長度為35cm),拔除內芯,直視下置入Olympus8.59.9F輸尿管電子軟鏡,進入集合系統后,仔細觀察腎盂、腎盞的解剖結構,并尋找囊月中位置,評估其與腎盞、腎臟血管的解剖位置關系.鏡下見到外凸的半透明或淡藍色的組織即為菲薄的囊壁位置所在,置入200師大華欽激光光纖,以45W功率(3.0J、15HZ)先將集合系統粘膜切開后,再將囊壁開窗,使其與集合系統相通,開窗直徑約1.52.5cm.

9、再次置入斑馬導絲,沿導絲置入F5雙J管至囊內,2例患者合并腎結石,同期予欽激光粉碎術后23月予拔除.2結果本組8例手術均順利完成,無集合系統穿孔、出血、感染性休克等并發癥.2例患者因囊腫較小,術中未能明確位置,術中B超定位下行腎囊月中穿刺術,抽出清亮液體后,再注入等量亞甲蘭溶液后,軟鏡下未見亞甲蘭進入集合系統,同時可以觀察到淡藍色或深藍色的囊壁后,再予行欽激光內切開引流術.手術時間為2843min,平均32min,術后住院時間為36天,平均4天,術后復查腎功能未及明顯異常.術后1個月復查CT,2例明顯縮小,6例大小無明顯改變,但囊月中區域CT值較前稍增高,平均升高6Huo合并腎結石者,無結石無

10、殘留.術后3個月復查CT,4例囊腫消失,4例較前明顯縮小.隨訪312個月,無囊腫復發、感染、血月中形成等.3討論腎盂旁囊月中是指囊月中位置在集合系統周圍的一組疾病,其較單純性腎囊月中較為特殊.有學者將起源于腎竇的囊腫稱為腎周圍囊月中；起源于腎竇外、侵入腎竇的囊腫稱為腎盂旁囊月中,但臨床上習慣將以上兩種統稱為腎盂旁囊月中.根據組織學分類,常將其分為尿源性和非尿源性囊月中,但其對臨床診療缺乏指導意義,遂臨床上較少使用.腎盂旁囊腫臨床較少見,其占腎囊月中的比例約為13%,男女發病比例為1:0.8,發病年齡多在50歲以上.腎盂旁囊月中病因尚不清楚,目前多認為其為先天性因素所致,多有泌尿系感染、梗阻或結

11、石病史,可能為淋巴管擴張或淋巴管梗阻所致,也有學者認為組織學來源為腎實質或陳舊性含尿囊月中,可能與尿外漏有關.由于腎囊月中位于腎竇內,部位隱蔽,臨床病癥及實驗室檢查缺少特異性或無明顯陽性改變,故其診斷主要依靠B超、IVU、CT等檢查.B超為其首選方法,但當囊月中位置較深時,其容易被誤診為腎積水.IVU檢查提示集合系統中囊性占位,腎盞可受壓變形,但囊內無造影劑,說明囊月中與集合系統不相同,同時其還能評估兩側腎功能.CT檢查可見囊月中位于腎門處,由囊月中周圍腎竇脂肪構成的低密度暈是其特征性表現,一般CT值為-1022Hu,增強后無明顯強化,增強掃描還可評估雙腎功能及囊月中與腎蒂血管的關系.腎盂膀胱

12、囊月中的病癥開展緩慢,具體臨床表現多為囊月中壓迫集合系統或腎蒂血管及其并發癥所致,其臨床表現主要有以下幾點：1血尿,主要由平滑肌痙攣所致,可為鏡下血尿及肉眼血尿,甚至有些患者因囊月中破裂,可見蚯蚓裝血凝塊；2由于囊月中壓迫腎盂輸尿管,使腎包膜受牽拉導致腰部酸脹不適,其為腎盂旁囊月中最常見的病癥；3由于腎盂受梗阻后,致使腎素-血管緊張素水平增高,導致高血壓；4局部患者因囊月中壓迫,導致重度腎積水,于腹部可及包塊；5當腎囊月中合并感染時常伴有寒戰、高熱、腎區叩痛等病癥；6有學者報道雙側腎盂旁囊月中病程晚期,半數患者可出現腎功能不全,甚至腎功能衰竭.據文獻報道,雙腎多發腎盂旁囊腫可能與Fabry病相

13、關,這也與患者高血壓及腎功能衰竭相關.雖然由于本病常發生于單側,病程緩慢,早期多無明顯病癥,但由于腎盂旁囊月中,位于腎竇內,常對集合系統壓迫,對腎臟及集體功能影響較大,應引起臨床的高度重視.目前認為當囊月中直徑4cm或患者出現壓迫病癥、合并并發癥以及疑心囊月中惡變、感染、出血時,應積極采用手術治療,更有學者提出當囊月中直徑2cm伴有病癥時即應行積極治療.腎盂旁囊月中的治療傳統方法采用開放性腎囊月中去頂減壓、脂肪填塞術,因腰部切口較長,創傷大,康復慢,不為理想術式.超聲引導下腎囊月中穿刺并注入硬化劑治療,因囊月中與腎蒂血管關系密切,穿刺風險較大,易損傷血管和胸膜,出現大出血等并發癥,且其具有較高

14、復發率.并且硬化劑還可能進入集合系統,導致腎盂/輸尿管粘膜損傷,導致狹窄可能,遂不推薦此種治療方法.由于腹腔鏡技術的飛速發脹,腹腔鏡下腎囊月中去頂減壓術因其手術創傷小、恢復快、效果良好等優點,已成為腎囊月中治療的首選方法.但由于腎盂旁囊月中位置較深,鏡下無法將囊腔充分切開引流,術后引流不暢,囊月中易復發；囊月中處腎實質較厚,切開后出血較多；囊月中與腎蒂血管關系密切,術中易損傷腎臟血管,導致大出血；囊月中復發,二次手術因瘢痕粘連,增加手術難度,進而增加患者痛苦及經濟負擔.經皮腎鏡欽激光切開內引流術是近年來另一種治療方式,但由于在切開囊腫內壁和集合系統黏膜時易損傷腎蒂血管,并且有集合系統穿孔風險,

15、手術難度較大.綜合上述術式的優缺點,尋找一創傷小、風險小、療效佳的治療方法也是眾多臨床工作者的探索方向.有學者采用輸尿管鏡下欽激光腎囊月中切開內引流術,且取得了較好的治療效果,但由于對腎臟中下極的囊月中,輸尿管鏡不能到達治療目標,因此有學者采用了輸尿管軟鏡下欽激光腎囊月中切開內引流術,國內于蔚文等采用輸尿管軟鏡治療腎盂旁囊月中,隨訪324個月,8例囊腫消失,3例明顯縮小,未見復發.本組采用輸尿管軟鏡治療腎盂旁囊月中8例,隨訪112個月,8例均消失,無復發,與文獻相關報道一致.本術式較前幾種治療方式有以下幾個優點：采用人體的自然腔道,手術時間短,創傷更小,術后恢復更快；對于合并腎結石患者,可予同

16、期處理；對于合并其他根底疾病的患者,或需要進行二次手術的患者具有優越性,并且可重復操作；對患者腎功能無損害,術后遠期隨訪效果顯著,復發率低.本組術后住院天數為36天,較前幾種術式明顯縮短.2例合并腎結石的患者同期行腎結石治療,術后1月復查CT,無結石殘留.采用輸尿管軟鏡下欽激光切開內引流術治療腎盂旁囊月中,術中應注意如下事項：術前行CTU或IVU檢查,不僅可以了解雙側腎功能,更能確認囊月中與腎盂或腎盞是否相同,并可評估腎蒂血管與囊月中的關系；術中對囊月中壁位置的判斷及切開范圍尤為重要,術中可見腎盂粘膜呈淡粉色,而囊月中壁呈現半透明狀或淡藍色,且向外突出,容易判斷,但是對于較小的囊月中,術中未能明確位置者,可借助B超穿刺后注入亞甲蘭溶液,增加辨識度,也可采用B超穿刺后,沿穿刺針置入軌激光光纖,以欽激光指示光作為標記,再行囊月中切開內引流術；術中應避開血管部位,因靜脈常呈現淡藍色,可能誤認為囊壁,應仔細識別.術中應注意避開血管的搏動處,欽激光具有凝固止血的效果,能對小的出血點起到止血作用；燒灼囊壁要輕柔準確,防止腎實質的灼傷,這樣可以減少出血量,保證術野清楚.囊壁應盡量翻開,以利于引流,有學者采用蠶食狀打圈法將囊壁由中興到外周弧形切開,并建議靠近腎門的囊月中開窗部位應靠外后象限,這樣可盡量防止向內側