1、食品經營許可證申請表經營者名稱社會信用代碼 （身份證號碼）住 所?。▍^/市）_市（區/州/盟）_縣_鄉（鎮/街道）_村（路/弄）_ 門牌號碼經營場所?。▍^/市）_市（區/州/盟）_縣_鄉（鎮/街道）_村（路/弄）_ 門牌號碼倉庫地址（如有）省（區/市）_市（區/州/盟）_縣_鄉（鎮/街道）_村（路/弄）_ 門牌號碼主體業態匚食品銷售經營者匚餐飲服務經營者匚單位食堂備注：1 .是否含網絡經營：口是，匚否；如開展網絡經營，請填寫：網站地址,并上傳網站截圖；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：匚是，口否。2 .中央廚房：匚有，口無；3 .集體用餐配送單位：匚是，匚否；4 .利用自動售貨設備從事食品

2、銷售： 口是，口否；5 .如主體業態為單位食堂，是否為職業學校、普通中等學校、小學、 特殊教育學校、托幼機構：匚是，匚否。經營項目1. 口須包裝食品銷售匚預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售匚預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 口敢裝食品銷售匚散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售匚散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 口寺殊食品銷售匚保健食品銷售匚特殊醫學用途配方食品銷售匚嬰幼兒配方乳粉銷售匚其他嬰幼兒配方食品銷售4. 口其他類食品銷售5. 小食類食品制售6. 口令食類食品制售7. 口生食類食品制售8. 、點類食品制售9. !制飲品制售10. 小他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷

3、售：匚是，匚用；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：匚是，匚否。申請副本數（份）后效期（年）經濟性質口企業 口個體工商戶 口筏民專業合作社 匚其它職工人數（人）應體檢人數（人）郵政編碼E-mail保證中明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與 原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切 后果。申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：法定代表人（負責人）情況登記表姓名性 別民族職 務戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負責人）簽字：年 月 日備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加

4、蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管 理人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐 飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）（身份證件復印件粘貼處）食品安全專業技術人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性 別民族戶籍登記住址證件 類型證件號職務聯系電話任免單位食品安全 專業技術 人員食叫女 全管理人 員備注食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。

5、食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被吊銷 食品生產經營（衛生、生產、流逋或者餐飲服務）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日從業人員情況登記表序 號姓名性別民族戶籍登記住址證件證件號職務聯系電話任免單位健康證編號工種發證 單位食品安全設施設備登記表食品安全設施設備：廳P設備名稱數量位置備注保證中明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人 （單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人（簽名）：法定代表人（負責人或業主）（簽名）：委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監督管理部門辦理 （名稱）的食品經營許可證申請相關手續。委托事項及權限：1、同意不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、口同意不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、口同意不同意領取食品經營許可證和有關文書；5、其他委托事項及權限（請詳細注明）： 委托的期限：自 年 月日至 年月日委托代理人簽字：委托代理人聯系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章：年 月 日備注：1、委托人是指申請人。申請人是法