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文檔簡介

1、。醫院運行病歷質量檢查表被檢查科室：病區：檢查時間：檢查人：得分：病歷 1病歷 2項目檢查內容住院號入院時間存在問題扣分存在問題扣分入院記錄（3 分）病程記錄（ 10 分）是否在患者入院后24 小時內完成主訴、現病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查（專科情況）、輔助檢查、初步診斷是否按要求及時打印，醫師簽名是否齊全首次病程記錄是否在8 小時內完成上級醫師首次查房記錄是否在入院后48 小時內完成是否按規定間隔書寫病程記錄（入院連續 3天病程記錄， 重危病人每天記錄，一般病人至少1 次 /35天）是否書寫主治醫師查房記錄（2次/周）是否書寫副主任醫師/ 主任醫師查房記錄（1次/ 周）重要的檢查結

2、果病程中是否有記錄有創診療操作當天病程有無記錄交班記錄是否在交班時完成，接班記錄是否在接班后24h 內完成轉出記錄是否在轉出時完成，轉入記錄是否在轉入后24h 內完成住院超過 1 月者是否有階段小結搶救記錄是否在搶救后6 小時內完成搶救記錄與搶救醫囑是否一致搶救記錄是否包括病情變化情況、搶救時間及措施、 參加搶救醫務人員及職稱病程記錄是否按要求及時打印，醫師簽名有無術前小結有無術前討論記錄（中等及以上手術）手術類手術記錄是否在術后24 小時內完成并術者簽字病歷。1。2知情同意書（5 分）醫囑類（5 分）申請單及化驗單質量（5 分）書寫問題（2 分）備注。有無術后首次病程記錄和術后連續三天病程記

3、錄有無術前麻醉醫師查看病人記錄（不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）手術類有無手術知情同意書手術類有無麻醉知情同意書（不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）輸血類有無輸血知情同意書有無有創診療操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意書。有無腔鏡診療（胃鏡、腸鏡、支纖鏡、膀胱鏡等）知情同意書。有無特殊治療（化療、放療、透析、血漿置換、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意書。患者或家屬及醫師簽名是否齊全醫囑有無涂改現象每項醫囑內容是否按要求規范書寫是否按要求及時打印，醫師簽名是否齊全患者一般項目是否齊全對患者病史、體征描述是否缺重要項目對患者擬檢查部位是否填寫清楚無誤是否有申請科室和醫師簽名申請單是否有擬診診斷化驗單粘貼是否張冠李戴粘貼的化驗單是否有結果標示有無涂改，若有修改處有無修改日期和修改人簽名有無錯別字有無病歷記錄內容前后不一致是否有病歷眉欄填寫不完整（姓名、住院號等）是否有姓名、性別、年齡書寫不一致或錯誤。3。4。

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