1、第一節 基本概念 一、學習目標 1.了解血液濾過的定義 2.熟悉血液濾過的種類 3.熟悉血液濾過的并發癥 二、血液濾過：是血液通過濾過器時，大部分體內水份、電解質、中小分子物質通過膜被除去，然后補充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達到排除體內廢物和過多水分的目的。 三、血液濾過種類： 1.連續動靜脈血液濾過（CAVH）：是指將動脈血液引入一小型高效能、低阻力的濾過器，依靠人體自身動靜脈壓力差作為循環動力，清除體內潴留水分及部分代謝產物，并將已經凈化的血液經靜脈輸回體內。其工作原理為超濾，是通過濾器膜兩側壓力差

2、來清除水分和部分溶質的。 2. 連續動靜脈血液濾過透析（CAVHD）：是由于CAVH對小分子尿毒物質的清除較差，清除氮質不多，故發展而來。CAVHD是在CAVH的基礎上實施的超濾和透析，是通過濾器膜兩側的壓力差及濃度梯度達到清除水分和溶質的目的，從而可以清除過多的水分，保證足夠熱卡補液，又能清除一定的氮質，保持機體內環境的穩定。3. 連續靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）：是在CAVH原理的基礎上借助單針雙腔管建立單靜脈通道，外加血泵驅動血液維持一定的血流量，建立的一種持續性血液濾過療法。其簡化了CAVH的技術，明顯減少了血管通路上的并發癥。CVVH使用血泵可使血流量

3、達到100150ml/min，平均超濾可達到11ml/min左右，尿素氮的清除率可達2030mmol/L。 4. 連續靜脈-靜脈血液濾過透析（CVVHD）：原理基本與CAV血液透析相同，但血管通路的建立則與CVVH一樣，其可避免動靜脈短路引起的血液分流，它不僅可以更完善的清除患者體內過多的水分和尿素，而且可以使血管通路的并發癥減低到最少。 四、血濾的基本原理：溶質的傳遞方式基本上有兩大類形式，即彌散和對流，血液濾過主要是模擬正常腎小球的濾過功能，即主要是通過對流的方式來清除水與溶質的。這與血液透析的溶質傳遞方式不同，血液透析主要是通過彌散作用來清除溶質的。由于血液

4、濾過濾器的通透性較高，不同分子量物質的清除率基本相似。而血液透析的清除率與分子量的大小成反比，與膜的篩系數無明顯關系。血液濾過對中分子物質的清除優于血液透析。而血液透析對于小分子的清除較好。五、 血液濾過的并發癥 1. 血容量性心功能不全，急性肺水腫。 2. 嚴重酸堿及電解質紊亂：代謝性堿中毒、代謝性酸中毒、高鈉或低鈉血癥、高鉀血癥 3. 中毒，尤其是多種藥物的復合中毒 4. 急、慢性腎功能衰竭有以下情況時：低血壓或血液透析時循環不穩定、血流動力學不穩定、需要實施全靜脈營養、伴有多器官功能衰竭 

5、5.尿毒癥性心包炎、皮膚瘙癢、周圍神經病變等。病變與中分子毒素有關，可采用血液濾過清除中分子毒素。 6. 肝性腦病、肝腎綜合癥 7. 感染性休克 8. 急性呼吸窘迫綜合癥 9. 多器官功能衰竭 六、血液濾過的并發癥 1. 導管相關的并發癥 （1） 穿刺部位出血、血腫 （2） 穿刺引起氣胸、血氣胸等（3）導管相關感染（4）導管異位 2.血液濾過器及管道相關的并發癥 （1） 濾器內漏血，與濾器中空纖維中壓力過高有關

6、60;（2）濾器和管道內血栓堵塞，與血濾管路扭曲、導管貼壁或未應用肝素抗凝有關（3）泵管破裂，與泵管是用時間過長有關 3. 與抗凝相關的并發癥 （1）肝素用量過大引起全身多個部位出血（2）濾器內凝血（3）血小板降低 4.全身并發癥 （1）超濾液過多，置換液補充不足，導致血容量不足和低血壓 （2）補液不當引起酸堿平衡失調及電解質紊亂 （3）長期血液濾過的患者還應注意激素丟失引起內分泌系統紊亂  第二節 血液濾過的臨床實施及護理要點 一、學習目標 1.熟悉前稀釋法和后稀釋法的優缺點

7、0;2.掌握床旁血液濾過的護理要點 二、血液濾過的臨床實施 1. 建立血管通路：（1）CVVH血管通路的建立：標準導管是動脈孔（在后）與靜脈孔（在前）間相距23cm；常用穿刺部位：股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈；血液濾過一般血流量為50150ml/min。（2） CAVH血管通路的建立：股動脈-靜脈通路，依靠動-靜脈壓差，血壓正常時血流量可達90120ml/min，原則上CAVH的血流量應保持在2090ml/min的范圍內。 2. 血泵應用：CVVH時，需要應用血泵作為血液流動的動力 3. 血液過濾器：目前多采用空心纖維型，常

8、用的有聚酰胺膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜和聚砜膜等，過濾膜的濾過性能接近腎小球基底膜。過濾膜的一般要求： （1）具有較好的生物相容性，無毒； （2）截流分子量明確，中小分子量物質能順利通過，而蛋白等大分子量的物質不能通過； （3） 具有高通透性，高濾過率及高壓性的物理性（4） 血濾器內容積較小，一般血濾器的內容積為4060ml。 4. 置換液：血液濾過液中溶質的濃度幾乎與血漿相等，當超濾率為1020ml/min，需補充與細胞外液相似的液體，稱“置換液”。 （1） 置換液量（ml/hr）=同期超濾液量-補液量+其他途徑的液

9、體丟失量（尿、引流、皮膚蒸發、呼吸） （2）置換液的補充途徑： A 前稀釋法：血液先被稀釋，然后再經過濾器濾出濾液。優點：降低血液粘滯度，從而使濾器內不易發生凝血，肝素的使用量相對減少；血液阻力小，濾膜被不可濾過物質“封閉“所需時間長，故在一次濾過期間（4-5小時）內，濾液量不降低或降低很少；停止治療時，濾器內殘余血量也相對較少。缺點：清除率降低，且所需置換液的量較多。 B 后稀釋法：血液經血濾器濾出濾液時尚未稀釋，所以血液中的可溶性物質的濾出率高于前稀釋法，可節省置換液的用量，不足之處為濾膜上易形成覆蓋層，使濾出率有所降低。 5. 

10、抗凝：其目的是使血液凝固時間延長，以利體外循環的血液濾過進行；常用的抗凝劑為肝素，使用方法有： （1）全身肝素化法：適用于無易出血因素的病人，將肝素從血管通路動脈端注入，流經濾器，血管通路，靜脈端，再回到病人體內；維持凝血時間（APTT）為標準APTT的2倍。（2） 局部肝素化法：是指在血管通路動脈端連續泵入肝素，使血液在體外循環中保持肝素化狀態，而在血管通路的靜脈端用魚精蛋白以中和血液中肝素，使體內血液的凝固時間接近正常。（3）低分子肝素化：出血癥狀較少，但價錢較貴（4）無肝素法：適用于有嚴重出血傾向的病人；使用前稀釋法。血液濾過治療時體外循環的各種抗凝方法及其特點見下表

11、： 抗凝方法優點不足功效監測指標肝素抗凝效果好出血、血小板減少癥良好PTT/ACT低分子肝素降低血小板減少癥出血良好抗Xa活性局部肝素化魚精蛋白中和減少出血良好PTT/ACT枸櫞酸出血危險性最小代謝失調，需特殊透析液特好PTT/ACT前列腺環素降低出血危險嚴重高血壓不足血栓彈力圖無抗凝，定時鹽水沖洗無出血危險慮過膜凝血不足二、護理： 1病人應住單間，專人護理2持續密切觀察病人情況：如血壓、脈搏、心電圖、濾過液量、中心靜脈壓等等，及早察覺血液動力不穩定的情況。3確保體液及電解質平衡：（1）定時抽取血標本做電解質化驗；（2）確保準確的置換液量，每小時準確量取濾出液量。4確保血液

12、管路系統通暢：（1）觀察血濾管路、濾器有否覆蓋層，顏色是否鮮艷；觸摸管路的溫度；（2）如發現過濾液減少，血液變深色及系統有覆蓋層，表示系統有阻塞征象，應立即終止治療，更換管路繼續治療。 （3）定時抽取血標本做凝血時間測定，如凝血時間太短，應立即通知醫生以決定是否增加肝素量。 5維持病人充足營養：鼻飼/TPN，密切觀察及記錄病人出入量。 6維持穿刺導管的完整性： （1）穿刺部位應用無菌敷料蓋好，并觀察有無出血、扭曲及感染征兆。（2）穿刺部位的連接處應用消毒溶液紗布包裹，免受細菌入侵。 7預防病人體溫過低：（1）持續性的體外循環會引致病人有體溫過低現象；（2）預先加溫置換液； （3）給予病人保溫。 8給予病人及其家屬心理上支持； 9及早處理潛在的并發癥：（1）血壓過低：調慢過濾液量，若情況持續應通知醫生，并按處方輸入體液，或升壓劑；嚴重者要暫時終止治療。（2）電解質不平衡：密切觀察病人的電解質、肌酐、尿素氮等化驗報告；觀察病人有無心律不齊，肌肉痙攣等情況。（3）動脈管路壓力報警： A確保管道無受壓、屈曲；B檢查病人血壓，如因血壓過低，應通知醫生處理；C調慢血濾泵；D可能由于穿刺導管貼著血管壁，可嘗試調整導管位置；E將病人靜脈及動脈導管交換連接以維持較好