1、安全文明施工措施費申請書工 程 名 稱施工單位全稱收款人全稱開戶銀行帳號本工程現已施工至 階段，根據有關規范、規定要求，工程安全文明施工措施如下：（具體做法、數量，是否符合評價標準要求）根據上述施工情況，經自檢，我單位認為本工程安全文明施工符合有關規范、規定及晉江市房屋建筑與市政基礎設施工程安全文明施工措施費用及勞保費支付計劃書要求，現申請領取第 期安全文明施工措施費 元及第 期勞保費 元，共人民幣 元，請予審核批準。施工單位項目負責人：（公章）年 月 日項目總監意見：（公章）年 月 日建設單位項目負責人意見：（公章）年 月 日檢查人員意見：年 月 日監督組組長意見：年 月 日局領導意見： 年

2、 月 日本表與相應階段安全生產條件評價表一式兩份報監督站。晉江市工程施工現場安全生產條件評價表第一階段：施工現場安全生產條件評價通過至工程開工前，申請核撥安全文明施工措施費用50%，評價標準:申請單位(施工單位)蓋章:序號項 目評 價 標 準施工單位自評1圍 檔 封 閉1、在市區主要路段圍檔高度不低于2.5米，其他路段不低于1.8米。 2、施工現場圍擋應沿工地四周連續設置，不得留有缺口，并根據地質、氣候、圍擋材料進行設計與計算，確保圍擋的穩定性、安全性。3、圍擋的用材應堅固、穩定、整潔、美觀，宜選用砌體、金屬材板等硬質材料，市區圍擋采用砌體必須粉刷、美化。2大門及圖牌1、施工現場應當有固定的出

3、入口，出人口處應設置大門。2、施工現場的大門應牢固美觀，大門上應標有企業名稱或企業標識,并設置七牌一圖（包括工程概況牌、重大危險源公示牌、消防保衛牌、安全生產牌、文明施工牌、入場須知牌、建筑工人維權須知、施工現場總平面圖）。3、出人口處應當設置專職門衛保衛人員，制定門衛管理制度。3施工現場1、 出入口、主要施工道路、施工操作場地必須硬化。2、 工地出入口應設置洗車臺、沖洗設備、沉淀池。4現場住宿辦公等臨時設施1、現場臨時設施應有設計圖紙并按設計圖紙施工，符合結構安全、防火安全、清潔衛生條件要求，并經施工、監理驗收合格。2、工地辦公室、工人宿舍、食堂、廚房、淋浴室、廁所等“五小”設施齊全。（工地

4、不住人的除外）監理單位評價:監理工程師簽字: 監理單位蓋章: 年 月 日 監督員復查評價:簽名: 年 月 日晉江市工程施工現場安全生產條件評價表第二階段：工程主體施工至二層結構板，開始搭設外腳手架時，申請核撥安全文明施工措施費用20%，評價標準:申請單位(施工單位)蓋章:序號項 目評 價 標 準施工單位自評1工人宿舍1、施工現場必須將施工作業區與生活區嚴格分開不能混用，有隔離和安全防護措施，防止發生事故。2、具有完善的消防設施。3、工人宿舍區整潔、美觀，生活垃圾及時清理。2材料堆放1、按施工平面圖分區、分類堆放材料、構件等。2、廢料應及時清理。3模板1、模板工程施工方案需經企業技術負責人和項目

5、總監審批，危險性較大的工程需經專家論證審查。2、現澆混凝土模板的支撐系統有設計計算書、驗算書；模板材質及安裝應符合施工方案及規范要求。3、模板安裝應有驗收手續；模板拆除要有申請批準，拆除前混凝土強度必須達到規定要求。4腳手架及垂直運輸設備1、必須使用鋼管腳手架。2、有施工方案，按規定要求審批，各項資料簽證齊全。3、立桿基礎應進行平整夯實，按要求埋地或設掃地桿，地面不積水。立桿防銹處理（黃漆），剪刀撐噴涂警戒色（紅白相間）。4、垂直運輸設備安裝、拆除須編制專項施工方案，須經企業技術負責人和總監理工程師審批，并由具備相應資質的隊伍按方案施工；安裝完畢后，須經過檢測機構檢測合格，并有完備的施工驗收資

6、料。5、垂直運輸設備不得使用淘汰產品，由專業廠家制造，有"三證一書"（生產許可證、產品檢驗證、產品合格證、使用說明書），并在相關部門注冊、登記備案。5施工用電1、有施工用電組織設計、安全技術交底，各項資料簽證齊全。2、現場配電采用“三級配電兩級保護”，接地接零采用TN-S系統，各配電箱的工作接地和重復接地符合要求，并經施工、監理單位驗收合格。3、做到“一機、一閘、一漏、一箱”。6安全管理1、建立安全生產責任制，制定各工種安全技術操作規程。2、工地有安全教育制度，新工人入場進行三級教育。3、進行特種作業工人必須持證上崗。監理單位評價:監理工程師簽字: 監理單位蓋章: 年 月

7、日 監督員復查評價:簽名: 年 月 日晉江市工程施工現場安全生產條件評價表第三階段：工程主體完工經結構驗收合格至工程裝修前，申請核撥安全文明施工措施費用20%,評價標準：申請單位(施工單位)蓋章:序號項 目評 價 標 準施工單位自評1工人宿舍1、在建工程內不得兼作宿舍。2、工人宿舍區內不得存在危險源（電爐、煤爐、液化氣瓶等）3、工人宿舍區整潔、美觀，生活垃圾及時清理。2場地及材料堆放1、現場材料按類堆放整齊。2、建筑垃圾及時清理。3、施工作業區、材料加工區必須建立安全施工通道。3腳手架1、安裝必須符合施工方案有關規范的要求。2、架體搭設完畢須經過施工、監理驗收符合要求。4垂直運輸設備必須定期維

8、護檢查并做好記錄;垂直運輸設備附墻裝置、卸料平臺等安裝須符合相關規定和產品使用說明書要求，并有施工、監理、簽字蓋章。5三寶四口五臨邊1、施工現場工人佩戴安全帽、安全帶符合要求。2、樓梯口、電梯井口、預留洞口、通道口防護措施到位，所有臨邊防護措施到位，警示牌、標識牌設置明顯，驗收手續齊全。臨邊防護欄桿噴涂警戒色（紅白相間）。3、安全網材質、安裝符合要求。6施工機具1、所有現場使用的機械必須具備“三證一書”（生產許可證、產品檢驗證、產品合格證、使用說明書），機械操作人員須持證上崗。2、施工機械進入施工現場必須履行報驗手續，現場監理工程師簽字。3、所有施工機具應做到一機（一臺機械）、一箱（一個末端配

9、電箱）、一閘（一把閘刀）、一漏（一個漏電保護器），保護接零，電源應使用自動開關。4、攪拌機、木工圓盤鋸、鋼筋機械作業場地應進行硬化，且搭設符合規范要求的操作棚；氣瓶、乙炔安全裝置、存放應符合規范要求。5、所有施工機具的安全保護裝置應齊全、靈敏可靠，并做好維修保養記錄。7施工用電1、臨時用電應采用“三級配電兩級保護”，實行“三相五線制”，并有接地電阻測試報告單。配電箱材質、設置應符合規范要求。2、現場照明、潮濕區域作業照明用電應符合規范要求。3、電線架設應符合規范和設計要求。監理單位評價:監理工程師簽字: 監理單位蓋章: 年 月 日 監督員復查評價:簽名: 年 月 日晉江市工程施工現場安全生產條件評價表第四階段：工程外裝修完成，申