1、七、醫(yī)療文書(shū)評(píng)估重點(diǎn)及標(biāo)準(zhǔn) （一）、處方質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目考核內(nèi)容及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)基本要求處方書(shū)寫(xiě)要求由具有處方資格的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，字跡清晰，藥品易辨認(rèn)。 麻醉處方書(shū)寫(xiě)由有麻醉處方資格醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。                                 

2、60;                                        處方中修改、增加、減少之處均需要醫(yī)師簽名。字跡不清、藥品名不易辨認(rèn)一處扣3分。修改、增減之處無(wú)簽名或簽名不全一處扣2分。一般

3、項(xiàng)目                                                 

4、0;                                門(mén)診處方：姓名、性別、年齡、日期、科別 、住址、診斷           住院處方：姓名、性別、年齡、日期、住院病歷號(hào)、科

5、別、診斷          麻醉處方要求填寫(xiě)身份證號(hào)碼(患者及代辦人)缺一項(xiàng)扣0.5分。                                   &

6、#160;                                    麻醉處方不符合要求一處扣5分。處方內(nèi)容及用法          &#

7、160;                                                 &#

8、160;                     處方內(nèi)容包括：藥物名稱(不得用兩種文字，分子式，自編縮寫(xiě)，錯(cuò)別字)、劑型、數(shù)量。                      

9、60;                                                 

10、60;                                                用法包括：標(biāo)記、每次用量、應(yīng)

11、用方法、次數(shù)、時(shí)間、皮試。                                                

12、;                    處方須注明診斷。缺一項(xiàng)扣1分，一處不合格扣1分。麻醉處方未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)扣2分。合理用藥                       

13、0;                                                 

14、0;                  根據(jù)病情合理用藥。有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。其它                           &#

15、160;                                                 &#

16、160;                  調(diào)劑者、核對(duì)者簽全名。少一項(xiàng)扣1分，簽名不清、不全扣1分。   （二）、門(mén)診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目考核內(nèi)容及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)一般項(xiàng)目                   

17、                                                  

18、                         10分一般項(xiàng)目齊全；                        &

19、#160;                                                 &

20、#160;                                                封面姓名、性別、年齡欄要

21、求認(rèn)真填寫(xiě)；急診就診時(shí)間填寫(xiě)具體到分鐘；                                              

22、0;                                                 

23、0;                                        有藥物過(guò)敏史應(yīng)寫(xiě)明具體藥物名稱，無(wú)藥物過(guò)敏史則填寫(xiě)“無(wú)”；診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏時(shí)，應(yīng)及時(shí)增補(bǔ)過(guò)敏藥物名稱、注明時(shí)間并簽名。一

24、項(xiàng)不符合要求扣1分；                                                &#

25、160;               未填寫(xiě)藥物過(guò)敏史扣5分；                                 &

26、#160;                                 診療過(guò)程中新發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏時(shí)，未按要求增補(bǔ)過(guò)敏藥物名稱等扣5分。首次記錄           &

27、#160;                                                 &

28、#160;                  20分首診記錄                               

29、;                                                  

30、;                                                  

31、;        主訴；癥狀、部位、時(shí)間完整，簡(jiǎn)明扼要。                                       

32、60;                                     現(xiàn)病史；簡(jiǎn)述疾病發(fā)展經(jīng)過(guò)、診療過(guò)程，及重要的鑒別診斷資料，涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。     

33、;                                                  

34、;                                      應(yīng)敘述層次清楚。           &#

35、160;                                                 &#

36、160;                                                  &

37、#160;                既往史；與本次就診相關(guān)的疾病史和家族史。不完整一項(xiàng)扣5分；               不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過(guò)及診療過(guò)程扣5分；         無(wú)重要鑒別資料扣5分；

38、0;                               敘述層次不清扣3分。                  

39、0;                                                 

40、0;  缺既往史扣5分。復(fù)診記錄                                             

41、0;                                      5分復(fù)診記錄           

42、60;                                                 

43、60;                                                  &#

44、160;                        在初診基礎(chǔ)上適當(dāng)簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě)；突出病情變化與療效；轉(zhuǎn)錄重要檢查結(jié)果。不完整一項(xiàng)扣5分；超過(guò)20個(gè)字扣3分。                 

45、;                                   不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過(guò)及診療過(guò)程扣5分；            &

46、#160;                                                 &

47、#160;                                              敘述層次不清扣3分。  &#

48、160;                                          疑難病例       

49、60;                                                 

50、60;                          5分疑難病例                       &#

51、160;                                                  &

52、#160;                                            同一醫(yī)師接診同一病癥三次未確診者，必須請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)師會(huì)診

53、并記錄。屬疑難病例，而未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會(huì)診扣10分。體檢檢查                                            

54、60;                                        20分簡(jiǎn)明記錄陽(yáng)性體征、重要的陰性體征；       

55、                                                   

56、;                           復(fù)診體檢：重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及體征變化。無(wú)體格檢查記錄扣20分；                 

57、0;                                                 

58、0; 缺漏影響診斷的重要體征一處扣5分。輔助檢查                                              

59、                                    10分記錄就診前在其他或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)己進(jìn)行的檢查。在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的，應(yīng)記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)(CT、病理檢查)及結(jié)果，有無(wú)報(bào)告單等。缺記一處扣2分；

60、60;                                                 

61、60;                        缺醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱等項(xiàng)目一處各0.5分，未做檢查的除外。初步診斷                     &#

62、160;                                                  &

63、#160;       10分診斷正確、主次排列有序，診斷用語(yǔ)規(guī)范；                                      

64、60;                               診斷難確定的，應(yīng)在診斷名稱后加“？”。診斷不確切，依據(jù)不充分扣5分；主次排列顛倒扣1分；診斷用語(yǔ)不規(guī)范扣2分；在難以確定的診斷名稱后未加“？”的，扣5分。診療意見(jiàn)      

65、;                                                  

66、;                                      15分根據(jù)初步診斷決定需要進(jìn)行的檢查、治療。         

67、                                                  

68、          處理意見(jiàn)中所用藥物要寫(xiě)明劑型、劑量和用法，每種藥物或者療法各寫(xiě)一行。對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以注明，必要時(shí)可要求患者簽名。                              

69、60;                     應(yīng)注明是否需要復(fù)診及復(fù)診要求。不合理、不正確、不及時(shí)一處扣5分。                        

70、                                患者拒絕檢查或治療未注明并且要求患者簽字扣5分。簽名              

71、60;                                                 

72、60;                  5分清晰可辨認(rèn)，簽全名。簽名無(wú)法辨認(rèn)的扣3分；不簽全名扣3分不簽名扣5分。                          &

73、#160;                        特殊檢查(治療)及門(mén)(急)診手術(shù)知情同意書(shū)                      

74、60;                             60分門(mén)、急診手術(shù)，特殊檢查(治療)前，須履行知情同意談話制度，要求患者(或代理人)在知情同意書(shū)或記錄上簽字。            &

75、#160;                                                 &

76、#160;                                    特殊檢查、治療(手術(shù))談話記錄填寫(xiě)完整。無(wú)相關(guān)資料的科室扣30分；        

77、60;                                                        相關(guān)資料項(xiàng)目不全一處扣1分；