1、“危急值”執行情況持續改進案列一、問題聚焦1、在月質控檢查2018年3月醫療質量的活動中發現臨床及醫技科室在“危急值”該項核心條款中執行情況較差，由現問題有醫技科室登記時間未精確到分，臨床科室危急值病程記錄中相關處置記錄不詳等多種問題；故于4月9日專項抽查一醫技科室危急值執行情況，抽查中發現：2018.01.05-3.28期間登記時間未精確，患者男女性別字母替代，不規范；危急值登記本中有涂改現象，較嚴重，字跡模糊不清楚；危急值登記本中漏項，無住院號（2018.272018.3.4杜莎莎患者）等；遂立即要求該科室整改。2、目前雖未造成醫療事故及嚴重后果、糾紛等，但存在極大的醫療風險；由上述執行情

2、況來看，加強危急值管理工作已迫在眉睫。3、加強危急值管理的原因：1）、危急值這種檢查結果由現時是指該患者可能處于生命危險的邊緣狀態，臨床醫師需及早的干預及治療；2）、我院自2015年制定危急值制度及危急值范圍以來，并在逐漸強化危急值管理，努力以及時處理、高效服務、有效溝通為管理目標，來不斷促進我院危急值管理持續改進。二、針對上述危急值執行情況由現的問題，建立QC小組，QC小組成員如下：業務院長兼醫務科科長劉耀輝擔任QC小組組長，小組成員：王登、李曉英、楊歐、康剛才、楊靖、王興國、陳萍以QC小組通過PDCAS行持續改進。三、PDCA1環：P（計劃）（一）確立工作目標及整改措施：1、通過多種途徑質

3、量管理，加強危急值督查；2、針對危急值由現的問題制定不同層面的整改措施；（二）工作進度安排：1、問題查找階段：2018年1月-2018年3月，醫務科進行月質控檢查，并對危急值執行情況較差的科室臨時專項抽查；我由我院危急值問題薄弱環節。2、匯總階段：危急值問題匯總并進行原因分析及整改措施；3、實施階段：4-6月根據整改方案進行持續改進、提高。D（實施）按照工作進度安排，具體開展情況如下：1、為了解我院目前危急值運行過程存在的問題，抽查我院2018年1月-2018年3月90份，匯總問題及問題由現頻率如下（見圖一、圖二、圖三）；圖一2018年1季度危急值抽查情況.檢查份數問題份數圖二圖三1月2月3月

4、問題份數占每月抽查總份數面積圖2018年1季度危急值執行情況 危急值數據項目無單位危急值登記時間未精確 危急值漏登記危急值登記超時 危急值病程記錄書寫不規范危急值處置不及時2%5%2%2、根據以上檢查數據及由現問題頻率，目前我院在危急值主要存在的問題，現用魚骨圖進行原因分析（見圖四）圖四科室屋向制以房而院級所面對白急族也的處日.用一闔枕怪不皎F未打忖心自便項fl病F3記錄未近點監管引危相關病再記.來書寫現拉不解醫務人M國打質儲h；E中：IIg料記錄飆M崎村急病記書不范危值也求寫規3、 針對危急值由現的問題制定由的不同層面的整改措施（見圖五）圖五原因層面具體原因整改措施制度層面1、制度、流程存在

5、不通暢等特殊情況2、個別科室工作量大調查危急值制度、流程不通暢原因，及時整改；查找個別科室危急值運行過程中的問題院級層面1、未針對危急值項目病程記錄未重點監管2、醫療質量檢查中危急值病程記錄不好監督制定監管計劃，對問題科室進行重點監管科室層面1、未對本科室危急值進行總結2、未對本科室常見危急值進行培訓3、未統一本科室危急值處置規范要求各科室進行總結分析、培訓，并進行同質化管理醫務人員加強對醫務人員的培訓、考核1、對危急值患者處置重視程度不夠2、對危急值相關病程記錄書寫規范不了解4、 根據以上問題經QC小組討論決定：整改目標設定如下:1）、根據“二級甲等專科醫院評審實施細則”要求，有醫務科牽頭進

6、一步加強危急值督查，細化危急值管理；2）、在臨床科室規范危急值登記，并將處置結果及時規范的記錄在病程中；3）、危急值登記本合格率100%C（檢查）1、危急值2季度抽查檢查問題匯總（見圖六、七）圖六201m2季度危急值抽查情況圖七2、問題份數占每月抽查總份數面積圖統計問題由現次數（見圖八）2018年2季度危急值抽查明細情況100902季度3、 2季度危急值檢查生的各類問題與1季度的比較（見圖九）1009080706050403020102490902季度1季度4、 效果評價：1）取得的成績：通過QC小組活動，小組成員學會了用PDCA的原理思考問題、解決問題；從以上圖表來看，現在危急值制度執行情況較一季度明顯改善，取得該成績與醫務科高度重視、監管力度強化分不開。2）不足之處：a、醫務科監管力度應進一步加強，但我院目前仍無危急值網絡監控提醒處置系統來使監管進一步加強；b、極少數科室科主任、醫師對危急值意義認識不夠，還存在應付了事的態度；c、從2季度危急值檢查生的問題占總問題百分比（見圖十）來看，2季度危急值數據無單位問題較突生，進一步反映由醫務人員住重視程度仍有待提高。圖十2018年2季度危急值執行情況危急值數據項目無單位危急值漏登記危急值病程書寫不規范危急值登記超時危急值處置不及時危急值登