1、大埔縣人民醫院“二甲“復審工作實施方案根據醫院評審暫行辦法和廣東省衛生和計劃生育委員會廣東省中醫藥局關于進一步加強醫院評審工作的通知（粵衛函 2014 315 號）的精神，市衛計局決定開展我市二級綜合醫院等級評（復）審工作。為確保我院二甲醫院復審工作順利進行，進一步加強我院自身建設和規范化管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，促進醫院全面、協調、可持續性發展，確保我院順利通過二級甲等綜合醫院（以下簡稱“二甲”）復審，結合我院實際，制定本方案：一、指導思想深入貫徹落實醫藥衛生體制改革總體部署，緊密圍繞公立醫院改革各項工作任務，堅持以病人為中心，維護公立醫院公益性，加強醫院內涵建設，

2、提高運行效率，提高醫療質量，保證醫療安全，進一步完善醫院科學管理的長效機制，促進醫院科學發展，為群眾提供安全、有效、優質、價廉的醫療衛生服務。二、工作目標1、 通過“二甲”醫院復審， 進一步加強醫院自身建設，全面規范醫院管理，促進我院科學、快速、健康發展。堅持“以審促建、 以審促改、審建結合、重在建設”的思想，在確保我院已通過“二甲”評審的基礎上，通過系統、規范、深入的自查整改工作，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優質的職工隊伍和合理的人才梯隊。2、 力爭 2017 年 2 月 （復審時間暫定2017 年 2 月中下旬）以優異成績一次性通過市等級評審委員會對我院的 “二甲”復審。三、組織機構

3、1、 “二甲” 復審工作實行院長掛帥，分管副院長主抓，各科室主任、護士長各司其職、各負其責的工作責任制。2、醫院成立“二甲” 復審工作領導小組，院長任組長，分管副院長任副組長，其他院長辦公會人員任成員。組長：黃裕堅副組長：黃曉斌成員：陳詩權葉聰 黃裕平 黃偉勝 張志明廖安慶張遷華鄧廣寧職 責：全面負責 “二甲” 復審的領導、組織、督查工作，做好與縣委縣政府、上級衛計主管部門和相關單位的請示協調工作。3、領導小組下設“二甲” 復審辦公室，辦公室設在醫務科，負責主 任：曾令先 副主任：傅冬梅成 員：鄧遠亮胡麗玲陳有全藍海妮劉筱梅黃永昌管瑞蓮李巧珍黃軼紅楊佐欽饒偉華陳信良饒光明職 責：“二甲” 復審

4、活動相關文件包括“復審”工作方案、工作計劃、各階段工作安排和要求、復審申請、自評報告、工作總結等 的起草制定及具體組織實施。（二）負責 “二甲” 復審相關工作任務的分解、下發、指導、督查、考核。（三）負責 “二甲” 復審相關資料的收集整理、分類匯總、核對編排、保管、利用等。（四）負責制訂 “二甲” 復審接待工作方案等。（五）及時做好復審工作中各種問題的上下反饋，對復審工作每一個階段的完成情況進行全院通報。4、各職能部門要加強組織領導，根據醫院實施方案、各階段工作要求和安排，及時進行部署和落實。加大指導、督導力度，做好資料的完善、收集整理、建冊歸檔工作。5、全院各科要在醫院統一部署下，成立醫院

5、“二甲” 復審科室工作小組，由科主任跟護士長（或科室負責人）具體負責，責任到人，做好醫院階段性工作安排及完善、整理相關資料、記錄等， 時間涵蓋為2012、2013、 2014、 2015 年共四年，有計劃、有步驟的完成本科室的復審達標任務，積極做好迎審工作。6、醫院二甲復審工作領導小組、辦公室、各職能部門結合 “二甲”復審階段性的工作重點，適時召開全院性的“二甲”復審動員及專題部署大會，研究分析重大事項，制定工作策略，部署落實復審工作計劃和工作安排。7、醫院“二甲”復審工作領導小組適時的向上級衛計主管部門、縣委縣政府匯報工作進展情況，獲得上級的支持和幫助。四、工作實施步驟（一）學習動員階段（2

6、016年 8月 22日 2016年 9月 30日）1、建立健全“二甲”復審組織機構，制定實施方案、各階段工作安排和要求，明確工作職責和任務分工，訂購各類迎審書籍資料。2、領導小組召開專題部署會，制定工作策略，部署落實復審工作計劃和工作安排。召開全院“復審”學習動員大會，學習 廣東省二級綜合醫院評審標準2012版 的目的、要求，提出工作要求，強化全院復審意識。利用我院微信公眾號、網站、LED燈、短信、宣傳欄反復宣傳，營造濃厚的醫院“二甲”復審氛圍，讓全院職工了解和認識“二甲”復審對我院的重大意義，全院動員，人人參與創建，事事關系評審，要求全院每一個職工都明白自己的職責，做好各自的每一項工作，灌輸

7、“院榮我榮，院衰我恥”的理念，形成全院上下一盤棋的良好氛圍，使全院職工在思想上有一個充分的準備。3、各科室成立醫院 “二甲” 復審科室工作小組，由科主任跟護士長（或科室負責人）具體負責，責任到人，按照醫院“二甲”復審實施方案、本階段工作要求和安排，緊密聯系科室工作實際，認真學習下發的廣東省二級綜合醫院評審標準2012 版 、 醫院評審評價準備指南、廣東省二級綜合醫院評審標準實施細則2012版 ，按照 廣東省二級綜合醫院評審標準2012 版 要求， 制定復審工作計劃、召開科室會議，逐條落實工作要求，做好醫療護理質量、醫療護理安全及科室管理工作。醫院 “二甲” 復審科室工作小組成員名單、科室復審工

8、作計劃于2016年 9月 30號前報 醫院“二甲”復審辦公室 。4、 組織部分 “二甲” 復審工作領導小組及復審辦公室成員到相鄰市、縣醫院參觀，學習先進經驗，提升管理和“迎審”水平、能力。（二）組織實施階段（ 2016 年 9 月 1 日 2016 年 10 月 30日）1、 按照 廣東省二級綜合醫院評審標準2012 版 的要求進行分解任務，落實責任，責任科室、責任人要認真學習標準，做好科室管理，結合科室職能，召開會議，醫院 “二甲” 復審科室工作小組對所負責的章節、條款內容要逐一進行比對，逐條梳理，逐條落實，責任到人，完成標準中要求的工作并規范、完善相關資料，應有詳實的原始材料作支撐，做好復

9、審匯報材料的準備。科主任、護士長（負責人）對所負責的章節、項目負全責。2、職能部門要加強檢查考核，職能科室按照 廣東省二級綜合醫院評審標準2012 版 的要求，結合醫院的各項管理制度，進一步加大管理力度，按照科室職能，繼續落實好以下工作。1 ）全面建設醫院文化，依法依規辦院。把“以病人為中心”作為醫院建設與發展的核心理念，醫院每位職工要切實履行崗位職責，愛崗敬業，以實際行動踐行醫院的宗旨和精神，構建醫院特色文化。（2） 嚴格依法執業，實施規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范，認真落實醫院各類工作制度，進一步完成考核約束機制，完善制度管理、規范管理。（3）合理設置醫院組織機構，切

10、實落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主決策，認真推行院務公開，充分調動全院干部職工的積極性，加強協調，充分發揮醫院整體管理效能。（4） 發揮醫院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發揮醫療質量、病案、藥事、輸血、感染等委員會的職能和作用，加強細節管理，提高工作質量，按照“質量、安全、服務、管理、績效”綜合目標認真開展質量管理活動。（5） 統籌協調，推進學科建設。結合創建我縣衛生強縣及對口幫扶的契機，加強重點學科和專科建設，強力推進醫院整體技術水平的提高，促進醫院各學科可持續性發展。（6） 加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實醫院財務管理和信息化建設的要求，結合我院改擴建工程，進

11、一步加強住院環境、后期配套設施的改造，著力為患者和工作人員營造良好的就醫和工作環境。（7）強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”、繼續教育、住院醫師規范化培訓等工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風建設和民主評議工作。（8） 進一步開展優質服務和誠信服務，提高服務水平。全院干部職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心，強化服務、自律意識，規范醫療行為，改進服務作風，做細、做嚴、做實各項工作，持續改進醫療服務質量，保障醫療護理安全，為患者提供人性化、優質和安全的醫療服務。3、污水處理系統、供應室、手術室、重癥監護室的建設正在緊張施工、完善之中，相關分管領導要制訂應對措施及迎

12、審策略，醫院 “二甲” 復審工作領導小組要將該項特殊情況向上級衛計主管部門、縣委縣政府匯報，爭取獲得支持和幫助，確保醫院 “二甲” 復審工作順利完成。4、醫院“二甲”復審辦公室對照 廣東省二級綜合醫院評審標準2012 版 的要求，組織相關職能科室人員開展初步的自評工作。此項工作應于 2016年 10月 15日之前完成。5、醫院“二甲”復審辦公室負責制訂大埔縣人民醫院“二甲”復審申請書及自評報告，并向市評審委員會申請復審。此項工作應于2016年 10月 25日之前完成。6、 醫院“二甲”復審辦公室負責督促相關部門整理、完善我院評審周期內接受衛生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況的相關

13、資料，并負責資料的收集、歸類，遞交市評審委員會。此項工作應于 2016年 10 月 25日之前完成。7、 醫院“二甲”復審辦公室負責督促相關部門整理、完善我院評審周期內各年度出院患者病案首頁信息及其他反應醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息，并負責資料信息的收集、歸類，遞交市評審委員會。此項工作應于2016年 10月 25日之前完成。（三）自查自糾，進一步整改提高階段（2016 年 11 月 1 日 2016年 12月 31 日）1、職能部門及科室醫療（護理）質量管理小組對照 廣東省二級綜合醫院評審標準2012 版 的要求，每月開展一次自查工作，自查的重點是本部門、科室或護理單元工作的

14、薄弱環節。臨床科室、護理單元自查的核心是醫療服務、醫護質量以及體現質量、安全指標所要求的內容。完善相關文字記錄，記錄中要重點體現對所在存在問題的分析、整改意見或建議。2、各科室、各部門在前期工作基礎上，重點解決自查自糾過程中發現的問題，以及大埔縣人民醫院等級復審責任劃分表所要求的重點內容。每天要有工作重點，醫院 “二甲” 復審科室工作小組通過努力能夠完成的項目，要指派專人負責，限期整改。對差距較大的項目，要有相對應的措施。3、醫院“二甲” 復審工作領導小組成員、醫院 “二甲” 復審辦公室要按照 廣東省二級綜合醫院評審標準2012 版 的 要求以及大埔縣人民醫院等級復審責任劃分表， 有計劃的組織

15、督導檢查，不斷地查漏補缺，對得分項目做到分分必爭。匯總全院督導檢查中發現的問題，并反饋至相關部門、科室、護理單元，并做好評審匯報材料的準備。此項工作應于2016年 11 月 25日之前完成。4、各部門、科室、護理單元要針對全面督導檢查中發現的問題，落實責任人，明確整改時間，認真進行限期整改。各科室、各專業不得放棄任何一個項目的分值，對需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見、建議及時報分管職能部門，對各職能部門不能處理的可上報復審辦公室統一協調解決，復審辦公室應及時做好上下反饋。此項工作應于2016 年 12 月10日之前完成。5、不定期召開“復審”工作領導小組會議，分

16、析不足，尋找差距，對需要醫院統一解決的問題或項目進行討論、解決。此項工作應于2016年 12月 20日之前完成。6、各科室要按照復審標準要求，進一步規范、完善各類迎審資料，時間涵蓋為2012、 2013、 2014、 2015年共四年，應有詳細的原始佐證材料。此項工作應于2016年 12月 31 日之前完成。（四）迎接“復審”階段（ 2017年 1 月 1 日 2月 15日）1、 醫院“二甲”復審辦公室組織相關職能科室人員對臨床各科室,特別是急診科、麻醉科、手術室、檢驗科、血液凈化中心、供應室等重點部門進行最后的督導和檢查。2、醫院“二甲” 復審領導小組統一組織，模擬評審檢查方式，分專業組進行

17、一次全院性達標自查，對醫院復審達標工作進行全面考評驗收。此項工作應于2017年1 月 10日之前完成。3、 各科室根據模擬自查考評情況及等級評審標準中的重點內容進行最后的檢查和梳理，進一步查漏補缺。此項工作應于2017 年 1 月 20 日之前完成。4、 醫院邀請上級醫療單位專家進行試評審，對試評審結果進行全院通報，并進行最后的整改。此項工作應于2017年 2 月 10日之前完成。5、 醫院“二甲” 復審辦公室收集整理全套迎評資料，分類匯總，上報醫院二甲復審領導小組審閱，審閱后向市評審委員會遞交相關復審申請材料。此項工作應于2017年 2月 15日之前完成。6、 醫院“二甲” 復審辦公室做好“

18、復審”接待工作，制定接待方案，包括布置“復審”會議室，安排評審對接人員等，配合評審專家做好實地評審工作。此項工作應于2017年 2月 15日之前完成。7、 全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的醫療技術，迎接市評審委員會領導、專家的考核評審。五、工作要求（一）統一思想，加強領導醫院等級評（復）審工作，是進一步深化醫藥衛生體制改革，推進公立醫院改革試點工作，創建全省衛生強縣的重要舉措；也是強化醫院內涵建設，提升醫院綜合實力的重要推力。 “復審”工作在今后一段時期內將是醫院各項工作任務的重中之重，密切關系到醫院的長遠發展和職工的切身利益。各部門、科室、單位要高度重視，充分認識“復審”工作的重要性，緊迫性和艱巨性，切實加強組織領導，以飽滿的熱情、積極的態度、扎實的工作，確保醫院“二甲”復審順利通過。（二）精心組織，狠抓落實各科室及工作組要按照評審工作實施方案的總體安排，統籌規劃，認真組織對 廣東省二級綜合醫院評審標準2012 版 、 廣東省二級綜合醫院評審標準實施細則2012版的學習和培訓，并嚴格按照大埔縣人民醫院等級復審責任劃分表的要求完善相關任務和資料，并組織自查，對在自查工作中發現