1、1膽管癌行膽管癌行PTCD術的術的護理病例護理病例討論討論 遷安市中醫醫院外三科遷安市中醫醫院外三科2017.6.212討論的目的討論的目的1.提高對疾病的認識，減少各種并提高對疾病的認識，減少各種并發癥的發生發癥的發生2.提高護理人員業務水平和護理質提高護理人員業務水平和護理質量量3病例介紹一般資料35床陸鳳英，女，71歲，漢族，已婚，否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認肝炎、結核病史，否認食物、藥物過敏史，否認手術、外傷史現病史患者緣于半月前無明顯誘因出現腹瀉腹瀉，周身皮膚黃染伴皮膚瘙癢，小便濃茶色，大便顏色發白，5.17日于我院門診就診，查CT示：肝內膽管擴張；膽囊壁欠光滑。化驗示：鐵蛋

2、白1784ng/買了；癌胚抗原13.85ng/ml；糖類抗原179.8U/ml，回家口服藥物治療癥狀無緩解，于5.20日以梗阻性黃疸收入院。查T36.5 P84次/分 R20次/分 BP140/90mmHg，面色晦暗，周身皮膚黏膜黃染。丙氨酸轉移酶(ALT) 206U/L 天冬氨酸轉移酶(AST)194U/L 堿性磷酸酶(ALP)644U/L 谷氨酰轉肽酶(GGT)398U/L總膽紅素TBIL224.4umol/l直接膽紅素（DBIL）185umol/L白蛋白33.6g/L 血凝輕度異常 5.22磁共振水成像回報：肝門部膽管癌可能。治療經過患者于5.28日10:20去手術室在局麻下行經皮經肝膽

3、道穿刺內外引流術,留置膽道內外引流管。術后予一級護理、半流食、心電監測、氧氣吸入補液對癥治療，5.29停一級護理、心電監測、氧氣吸入。4膽管癌膽管癌v定義：指源于肝外膽管，包括肝門區至膽總管下端的惡性腫瘤v病因：目前尚不清楚，下列因素可能在膽管癌發病中起一定作用。v 1.膽結石和膽道感染 2.華支睪吸蟲 3.膽管囊性擴張癥 v 4.原發性硬化性膽管炎 5.致癌劑v分類：按部位分為肝內和肝外膽管癌v臨床表現：肝內膽管癌 早期無明顯癥狀，一般有腹部不適、乏力、惡心、發熱就診時多為晚期，黃疸較少見。肝外膽管癌 90%-98%可出現黃疸，大多數是無痛行持續性黃疸，大便灰白，尿色深黃，伴皮膚瘙癢和體重減

4、輕，有時伴發熱、乏力、惡心。v治療 手術治療 手術根治切除是膽管癌獲得長期生存的唯一機會，可切除病例以手術切除為主。膽管癌手術復雜多樣，難度高，是腹部外科最具有挑戰性的手術。v 姑息治療 膽腸內引流、PTCD、膽道支架v 預后 膽管癌惡性程度高，預后差，手術患者五年生存率20%-43%非手術患者往往在1年內死亡5PTCD是什么？是什么？vPTCD是是percutaneous transhepaitc cholangial drainage的的縮縮寫，寫，中中文文名：名：經經皮皮肝肝穿穿刺刺膽膽道道引引流。流。主主要要是是指指在在X線線或或B超超引引導導下，下，利利用用特特制制穿穿刺刺針，針，經

5、經皮皮肝肝穿穿刺刺途途徑徑置置放放膽膽道道引引流流導導管，管，達達到到膽膽道道引引流流的的作作用、用、用用于于膽膽道道梗梗阻阻的的減減黃黃治治療。療。PTCD是是惡惡性性梗梗阻阻性性黃黃疸疸減減黃黃的的一一種種手手術術方方式，式，能能將將梗梗阻阻的的膽膽汁汁從從該該管管內內引引流流至至體體外，外，從從而而達達到到減減輕輕黃黃疸疸的的目目的。的。雖雖然然只只是是一一種種姑姑息息性性的的治治療療方方式，式，但但仍仍能能明明顯顯減減輕輕甚甚至至消消退退黃黃疸，疸，改改善善肝肝功功能，能，延延長長患患者者生生命，命，為為放放化化療療提提供供一一個個良良好好的的基基礎。礎。v優優點點:1.B超超和和（或

6、）或）X線線定定位，位，穿穿刺刺成成功功率率高，高，創創傷傷小，小，患患者者易易接接受；受； 2.安安全全性性大，大，退退黃黃效效果果明明顯顯而而迅迅速；速； 3.適適應應范范圍圍廣；廣； 4.高高位位膽膽道道梗梗阻阻時時傳傳統統手手術術難難度度大，大，并并發發癥癥多，多，而而介介入入治治療療有有著著較較大大的的 優優勢。勢。61 .1 適應癥適應癥v 1.晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。道引流。v2.深度黃疸病人的術前準備（包括良性和惡深度黃疸病人的術前準備（包括良性和惡性病變）。性病變）。v3.急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管急性膽道

7、感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術轉為擇期炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術轉為擇期手術。手術。v4.良性膽道狹窄，經多次膽道修補，膽道重良性膽道狹窄，經多次膽道修補，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。建及膽腸吻合口狹窄等。v 5.通過引流管行化療、放療、溶石、細胞學通過引流管行化療、放療、溶石、細胞學檢查及經皮行纖維膽道鏡取石等。檢查及經皮行纖維膽道鏡取石等。71.2 禁忌癥禁忌癥1.對碘過敏者對碘過敏者2.凝血機制障礙凝血機制障礙 3.嚴重心、肝、腎功能衰竭和大量腹水者嚴重心、肝、腎功能衰竭和大量腹水者 4.肝內膽管被腫瘤分隔成多腔不能引流整個膽肝內膽管被腫瘤分隔成多

8、腔不能引流整個膽管系統者管系統者 返回 8PTCD引流方式膽道外引流：1.梗阻嚴重不能通過狹窄段 2.膽汁全部引出體外內外聯合引流：導管通過狹窄段，膽汁部分流出體外，部分引入十二指腸內引流:又稱內涵管引流，將支架置入狹窄部位進行內引流，避免膽汁丟失。9術前主要護理問題及護理措施1.疼痛：予腫瘤侵犯神經有關疼痛：予腫瘤侵犯神經有關 護理措施：教會病人轉移注意力方法，必要時遵醫囑護理措施：教會病人轉移注意力方法，必要時遵醫囑予止痛劑。予止痛劑。2.恐懼與焦慮：與恐懼與焦慮：與心理壓力大、心理壓力大、環境不適應、病情預后不清有關環境不適應、病情預后不清有關 護理措施：主動交護理措施：主動交談溝通，了

9、解病人及家屬對手術的心理反應，談溝通，了解病人及家屬對手術的心理反應，采用不同方式進行心理護理。采用不同方式進行心理護理。給予解釋，給予解釋，說明手術的重要性及必要性，說明手術的重要性及必要性，介紹科室的治療成功的例子，讓患者之間互相交談，了介紹科室的治療成功的例子，讓患者之間互相交談，了解治療效果，在心理上有安全感和樹立治療的信心，解治療效果，在心理上有安全感和樹立治療的信心，消除患者思想顧慮，使其配合治消除患者思想顧慮，使其配合治療。療。3.皮膚完整性受損：與梗阻性黃疸引起膽色素沉著刺激皮膚有關皮膚完整性受損：與梗阻性黃疸引起膽色素沉著刺激皮膚有關 護理措施：護理措施：1.保持保持床單元及

10、衣褲清潔，室內溫濕度適宜床單元及衣褲清潔，室內溫濕度適宜 2.協助修剪指甲，向病人宣教勿搔抓皮膚，可用協助修剪指甲，向病人宣教勿搔抓皮膚，可用溫水擦浴，減輕瘙癢。溫水擦浴，減輕瘙癢。4.相關知識缺乏：與不了解疾病相關知識有關相關知識缺乏：與不了解疾病相關知識有關 護理措施：講解相關疾病知識以及各護理措施：講解相關疾病知識以及各項檢查操作的目的。項檢查操作的目的。10術后護理問題及護理措施1.潛在并發癥：感染、出血、膽漏等潛在并發癥：感染、出血、膽漏等 護理措施：嚴密監測患者生命體征及神智、尿護理措施：嚴密監測患者生命體征及神智、尿量情況，發現異常情況立即通知醫生給予對癥處理。量情況，發現異常情

11、況立即通知醫生給予對癥處理。2.疼痛：與手術創傷有關疼痛：與手術創傷有關 護理措施：予心理安慰，分散注意力，必要時使用鎮痛藥物，護理措施：予心理安慰，分散注意力，必要時使用鎮痛藥物，注意觀察藥物療效及不良反應。注意觀察藥物療效及不良反應。3.知識缺乏知識缺乏 護理措施：護理措施：一般護理一般護理 囑患者保持情緒平穩，平臥囑患者保持情緒平穩，平臥24 h，以斜坡位為，以斜坡位為宜，嚴禁下床活動。持續心電、血壓、血氧飽和度監測，監測患者的體溫，密切觀察宜，嚴禁下床活動。持續心電、血壓、血氧飽和度監測，監測患者的體溫，密切觀察患者有無劍突下疼痛，悶脹不適等癥狀，遵醫囑及時有效地給予抗炎止血支持治療。

12、患者有無劍突下疼痛，悶脹不適等癥狀，遵醫囑及時有效地給予抗炎止血支持治療。飲食護理飲食護理 由于術中留置了外引流管患者。術后患者飲食以清淡的軟食或者流食為宜，由于術中留置了外引流管患者。術后患者飲食以清淡的軟食或者流食為宜，忌粗糙、刺激性食物，同時根據大便的性狀調整飲食。無腹瀉者后可進高蛋白，高熱忌粗糙、刺激性食物，同時根據大便的性狀調整飲食。無腹瀉者后可進高蛋白，高熱量，低脂肪，維生素豐富和易消化飲食量，低脂肪，維生素豐富和易消化飲食引流管的護理引流管的護理 術后保持穿刺部位敷料干燥，觀察有無滲血，滲液。隨時觀察引流管術后保持穿刺部位敷料干燥，觀察有無滲血，滲液。隨時觀察引流管與皮膚穿刺處是

13、否固定好，引流袋與引流管是否銜接緊密，保持引流管通暢。注意觀與皮膚穿刺處是否固定好，引流袋與引流管是否銜接緊密，保持引流管通暢。注意觀察患者的體位是否利于持續引流。告知患者翻身時勿牽拉引流管，以免脫出察患者的體位是否利于持續引流。告知患者翻身時勿牽拉引流管，以免脫出;引流管引流管勿扭曲及打折。每日詳細記錄勿扭曲及打折。每日詳細記錄24 h膽汁引流量，準確記錄引流液的顏色、性質、透明膽汁引流量，準確記錄引流液的顏色、性質、透明度，有無絮狀物。嚴禁床上劇烈活動及用力咳嗽，避免引流管脫出。每日更換引流袋，度，有無絮狀物。嚴禁床上劇烈活動及用力咳嗽，避免引流管脫出。每日更換引流袋，更換時嚴格注意無菌操

14、作，防止引流管入口處感染每日用碘伏消毒，每日更換敷料，更換時嚴格注意無菌操作，防止引流管入口處感染每日用碘伏消毒，每日更換敷料，如有滲出，及時更換。患者下床活動時協助其將引流袋固定在低于穿刺點的位置如有滲出，及時更換。患者下床活動時協助其將引流袋固定在低于穿刺點的位置(引引流袋始終低于肝臟平面流袋始終低于肝臟平面20 cm)，防止膽汁反流造成逆行感染。，防止膽汁反流造成逆行感染。11討論問題1.PTCD術后并發癥的觀察與處理術后并發癥的觀察與處理2.膽管癌的飲食指導膽管癌的飲食指導3.維生素維生素K1的的作用的的作用124 PTCD術后的并發癥觀察術后的并發癥觀察4.1 膽漏、膽汁性腹膜炎：由

15、膽漏、膽汁性腹膜炎：由于于PTCD管的滑脫，同一管的滑脫，同一部位反復穿刺及竇道擴張部位反復穿刺及竇道擴張管與放置管的不相配而產管與放置管的不相配而產生。生。處理：處理：如病情嚴重、膽汁性如病情嚴重、膽汁性腹膜炎明確和病人條件允腹膜炎明確和病人條件允許，應立即手術行膽道引許，應立即手術行膽道引流。流。如病情穩定，如病情穩定，PTCD管部分滑脫，可在管部分滑脫，可在X線監視線監視下，經導引鋼絲重新置管，下，經導引鋼絲重新置管，并給予全身抗生素。并給予全身抗生素。如如病情允許，較小膽漏仍可病情允許，較小膽漏仍可先經全身支持，抗生素治先經全身支持，抗生素治療，并密切觀察病情，一療，并密切觀察病情，一

16、旦加重且治療無效，仍應旦加重且治療無效，仍應積極手術引流。積極手術引流。134 PTCD術后的并發癥觀察術后的并發癥觀察4.2腹腔內出血、肝損傷：腹腔內出血、肝損傷：由于存在出血傾向，由于存在出血傾向，反復多次穿刺造成肝反復多次穿刺造成肝臟穿刺處裂傷。臟穿刺處裂傷。處理：立即輸血補液，處理：立即輸血補液，預防性抗生素治療。預防性抗生素治療。如病情無好轉，血壓仍如病情無好轉，血壓仍不能控制，立即給予手不能控制，立即給予手術治療。經腹腔沖洗后，術治療。經腹腔沖洗后，在肝臟出血處作縫扎止在肝臟出血處作縫扎止血。血。144 PTCD術后的并發癥觀察術后的并發癥觀察4.3膽道出血：由于反復多次膽道出血：

17、由于反復多次穿刺，形成膽管血管瘺，穿刺，形成膽管血管瘺，且有出血傾向未糾正。且有出血傾向未糾正。處理：處理：一般置管當天可有少一般置管當天可有少量血性膽汁，無需特殊處量血性膽汁，無需特殊處理。理。如如PTCD管內血性液管內血性液體量較多，應保證膽管內體量較多，應保證膽管內引流通暢，不斷給予生理引流通暢，不斷給予生理鹽水沖洗，輸血支持治療。鹽水沖洗，輸血支持治療。一般均能痊愈。一般均能痊愈。如出現如出現血流動力學改變，血壓不血流動力學改變，血壓不能控制，則行手術探查。能控制，則行手術探查。154 PTCD術后的并發癥觀察術后的并發癥觀察4.4膽道感染、敗血癥、膽道感染、敗血癥、休克：由于膽汁中細

18、休克：由于膽汁中細菌經造影劑注入肝內菌經造影劑注入肝內或或PTCD操作器械消操作器械消毒不嚴。毒不嚴。處理：處理：早期給予輸液抗早期給予輸液抗生素，糾正水電解質、生素，糾正水電解質、酸堿平衡，嚴重者可加酸堿平衡，嚴重者可加用激素。用激素。保持保持PTCD管的通暢引流，如管的通暢引流，如PTCD管阻塞且病情嚴管阻塞且病情嚴重，應創造條件積極手重，應創造條件積極手術引流。術引流。164 PTCD術后的并發癥觀察術后的并發癥觀察4.5引流管斷裂、導管脫引流管斷裂、導管脫落（腹腔內或腹腔落（腹腔內或腹腔外）：由于固定不妥外）：由于固定不妥或意外牽拉折迭。或意外牽拉折迭。處理：一旦診斷，給予處理：一旦診

19、斷，給予拔除，同時應用抗生素，拔除，同時應用抗生素，密切觀察病情。如出密切觀察病情。如出現腹膜炎體征，經保守現腹膜炎體征，經保守治療無效后，行剖腹探治療無效后，行剖腹探查。查。174 PTCD術后的并發癥觀察術后的并發癥觀察4.6 氣胸：由于穿刺位置氣胸：由于穿刺位置過高，穿刺針直接進過高，穿刺針直接進入胸腔。入胸腔。處理：應立即拔除穿刺處理：應立即拔除穿刺管，維持氣道的通暢。管，維持氣道的通暢。必要時可給予胸腔閉必要時可給予胸腔閉式減壓引流。式減壓引流。 185 PTCD的健康宣教的健康宣教1 教會患者妥善固定教會患者妥善固定PTCD引流管。引流管。2 給患者講解給患者講解PTCD引流管脫落

20、的危害性引流管脫落的危害性3 向患者講解每日觀察膽汁量、顏色及其重要性向患者講解每日觀察膽汁量、顏色及其重要性,并做好記錄并做好記錄,如出現異常應及時就診如出現異常應及時就診4 出院后每出院后每15天門診復查天門診復查1次。次。5 每周更換每周更換2次引流袋。次引流袋。6 保持引流管處傷口敷料干燥、清潔，傷口紗布脫落應及時來保持引流管處傷口敷料干燥、清潔，傷口紗布脫落應及時來門診更換。門診更換。7 若若PTCD管脫落或出現腹痛、發熱、黃疸應及時就診管脫落或出現腹痛、發熱、黃疸應及時就診19飲食指導飲食指導膽管癌的發病與飲食結構與方式有一定的關系，因此，合理的膽管癌飲食是治療與康復的重要保證。膽

21、管癌的發病與飲食結構與方式有一定的關系，因此，合理的膽管癌飲食是治療與康復的重要保證。由于膽汁排泄障礙，消化和吸收受到影響，尤其是多脂肪的食物就更不容易消化，故臨床上常見納由于膽汁排泄障礙，消化和吸收受到影響，尤其是多脂肪的食物就更不容易消化，故臨床上常見納呆、食少、食后腹脹、惡心等癥狀。所以應選擇易于消化吸收的食物，多食新鮮蔬菜和水果，不吃呆、食少、食后腹脹、惡心等癥狀。所以應選擇易于消化吸收的食物，多食新鮮蔬菜和水果，不吃或少吃油類、高脂肪食物，有黃疸出現時應禁食油膩飲食，每天保證攝入充分的纖維素含量，必須或少吃油類、高脂肪食物，有黃疸出現時應禁食油膩飲食，每天保證攝入充分的纖維素含量，必

22、須禁酒戒煙，要視體力活動情況，調整總熱量使之平衡，禁酒戒煙，要視體力活動情況，調整總熱量使之平衡，維生素維生素A和維生素和維生素C的蔬菜和水果、魚類及的蔬菜和水果、魚類及海產類食物則有助于清膽利濕、溶解結石，應該多吃。海產類食物則有助于清膽利濕、溶解結石，應該多吃。同時要有意識地選擇一些有輔助抗癌作用的同時要有意識地選擇一些有輔助抗癌作用的食品，如紫菜、胡蘿卜、香菇、蘆筍、黃花菜、西紅柿。食品，如紫菜、胡蘿卜、香菇、蘆筍、黃花菜、西紅柿。 注膽管癌飲食意改進飲食習慣和烹調方法，注膽管癌飲食意改進飲食習慣和烹調方法，在進食時還要保持心情愉快在進食時還要保持心情愉快.【宜】【宜】 (1)宜多吃具有

23、抗感染、抗癌作用的食物：蕎麥、綠豆、油菜、香椿、芋艿、蔥白、苦瓜、百合、宜多吃具有抗感染、抗癌作用的食物：蕎麥、綠豆、油菜、香椿、芋艿、蔥白、苦瓜、百合、馬蘭頭、地耳、鯉魚、水蛇、蝦、泥鰍、海蜇、馬蘭頭、地耳、鯉魚、水蛇、蝦、泥鰍、海蜇、 黃顙魚、針魚。黃顙魚、針魚。 (2)宜食具有利膽通便作用的食物：羊蹄菜、牛蒡根、無花果、胡桃、芝麻、金針菜、海參。宜食具有利膽通便作用的食物：羊蹄菜、牛蒡根、無花果、胡桃、芝麻、金針菜、海參。 (3)食欲差宜吃楊梅、山藥、薏米、蘿卜、塘虱、恭菜食欲差宜吃楊梅、山藥、薏米、蘿卜、塘虱、恭菜 (4)宜多吃具有抗膽道、膽管癌作用的食物：魚翅、雞肫、蕎麥、薏米、豆腐

24、渣、猴頭菇。宜多吃具有抗膽道、膽管癌作用的食物：魚翅、雞肫、蕎麥、薏米、豆腐渣、猴頭菇。【忌】【忌】(1)忌動物脂肪及油膩食物。忌動物脂肪及油膩食物。(2)忌暴飲暴食、飲食過飽。忌暴飲暴食、飲食過飽。(3)忌煙、酒及辛辣刺激性食物。忌煙、酒及辛辣刺激性食物。(4)忌霉變、油煎、煙熏、腌制食物忌霉變、油煎、煙熏、腌制食物 (5)忌堅硬、粘滯不易消化食物忌堅硬、粘滯不易消化食物食療方食療方 (1) 蘿卜茭白粥：蘿卜茭白各蘿卜茭白粥：蘿卜茭白各 30 克，切絲，加大米克，切絲，加大米 100 克，煮粥食用克，煮粥食用(2) 薏苡仁粥：薏苡仁薏苡仁粥：薏苡仁 50 克，大米克，大米 100-150 克

25、，加水煮粥食用克，加水煮粥食用20維生素K1 注射液:10mg/ml。藥品性狀藥品性狀本品為黃色至橙黃色透明粘稠的液體。無臭或幾乎無臭本品為黃色至橙黃色透明粘稠的液體。無臭或幾乎無臭;遇光易分解。本品在氯仿、乙醚或植物油中易遇光易分解。本品在氯仿、乙醚或植物油中易溶，在乙醇中略溶，在水中不溶適應癥狀溶，在乙醇中略溶，在水中不溶適應癥狀適應癥狀適應癥狀本品為肝內合成凝血酶原的必需物質，當缺乏時可造成凝血障礙。當血液中凝血酶原缺乏時，血液的本品為肝內合成凝血酶原的必需物質，當缺乏時可造成凝血障礙。當血液中凝血酶原缺乏時，血液的凝固就會出現遲緩，這時，補充適量的維生素凝固就會出現遲緩，這時，補充適量

26、的維生素K1可促使肝臟合成凝血酶原，起到止血的作用。維生素可促使肝臟合成凝血酶原，起到止血的作用。維生素K1作為醫藥制劑，在臨床上應用于凝血酶過低癥、維生素作為醫藥制劑，在臨床上應用于凝血酶過低癥、維生素K1缺乏癥、新生兒自然出血癥的防治以及梗缺乏癥、新生兒自然出血癥的防治以及梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉等所致出血，香豆素類、水楊酸鈉等所致的低凝血酶原血癥。維生素還具阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉等所致出血，香豆素類、水楊酸鈉等所致的低凝血酶原血癥。維生素還具有鎮痛、緩解支氣管痙攣的作用，對內臟平滑肌絞痛、膽管痙攣、腸痙攣引起的絞痛有明顯的效果。有鎮痛、緩解支氣管痙攣的作用，對內臟平滑肌絞痛、膽管痙攣、腸痙攣引起的絞痛有明顯的效果。用法用量用法用量1、低凝血酶原血癥、低凝血酶原血癥:肌內或深部皮下注射，每次肌內或深部皮下注射，每次10mg，每日，每日1-2次，次，24 小時內總量不超過小時內總量不超過40mg。 2、預防新生兒出血預防新生兒出血:可于分娩前可于分娩前12-24小時給母親肌注或緩慢靜注小時給母親肌注或緩慢靜注2-5mg。也可在新生兒出生后肌內或皮。也可在新生兒出生后肌內或皮下注射下注射0.5-1mg，8小時后