1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南合征診治指南(2011年修訂版年修訂版).2概念n睡眠呼吸暫停(SA)：睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱(較基線幅度下降90%)，持續時間10 s。n阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)：是指口鼻氣流消失，胸腹式呼吸仍然存在。系因上氣道阻塞而出現呼吸暫停，但是中樞神經系統呼吸驅動功能正常，繼續發出呼吸運動指令興奮呼吸肌，因此胸腹式呼吸運動仍存在。n中樞性睡眠呼吸暫停(CSA)：指口鼻氣流與胸腹式呼吸同時消失。是由中樞神經系統功能失常引起，中樞神經不能發出有效的指令，呼吸運動消失，口鼻氣流停止。n混合性睡眠呼吸暫停(MSA)：是指1次呼

2、吸暫停過程中，開始口鼻氣流與胸腹式呼吸同時消失，數秒或數十秒后出現胸腹式呼吸運動，仍無口鼻氣流。即在1次呼吸暫停過程中，先出現中樞性呼吸暫停，后出現阻塞性呼吸暫停。.3概念n低通氣(hypopnea)：睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低30%并伴SaO2下降4%，持續時間10 s；或者是口鼻氣流較基線水平降低50%并伴SaO2下降3%，持續時間10 s。n呼吸相關覺醒反應：睡眠過程中由于呼吸障礙導致的覺醒，可以是較長的覺醒而使睡眠總時間縮短，也可以是頻繁而短暫的微覺醒；雖然目前尚未將其計入總的醒覺時間，但頻繁微覺醒可導致白天嗜睡加重。n微覺醒：NREM睡眠過程中持續3 s以上的腦電圖(EEG)頻

3、率改變，包括波、波和(或)頻率16 Hz的腦電波(但不包括紡錘波)。n睡眠片斷：反復醒覺導致的睡眠不連續。n呼吸努力相關微覺醒(RERA)：未達到呼吸暫?；虻屯鈽藴?，但有時間10 s的異常呼吸努力并伴有相關微覺醒。當出現睡眠片段時，RERA仍然具有臨床意義。.4概念n呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index，AHI)：平均每小時呼吸暫停與低通氣的次數之和。n呼吸紊亂指數(respiratory disturbance index, RDI)：平均每小時呼吸暫停、低通氣和RERA事件的次數之和。nOSAHS：每夜7 h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發作30次以上，或AHI5

4、次/h，如有條件以RDI為準。呼吸暫停事件以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀。n復雜性睡眠呼吸暫停綜合征(complex sleep apnea syndrome，CompSAS) OSAHS患者經過CPAP滴定后，阻塞型呼吸事件清除同時殘余的中樞性呼吸暫停指數(CAI)5次/h，或以潮式呼吸(CSR)為主。.5呼吸調節的示意圖呼吸調節的示意圖（自：詹文治，於峻，（自：詹文治，於峻，2001年，人體生理學，第三版，人民衛生出版社，年，人體生理學，第三版，人民衛生出版社，p1511）.主要危險因素主要危險因素n1、肥胖：體重超過標準體重的20%或以上，體重指數25 kg/m2。n

5、2年齡：成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩定。n3性別：生育期內男性患病率明顯高于女性。n4上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部腫瘤等)、以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮及小頜畸形等。n5OSAHS的家族史。n6長期大量飲酒和(或)服用鎮靜催眠類或肌肉松弛類藥物。n7長期吸煙。n8其他相關疾?。喊谞钕俟δ艿拖?、肢端肥大癥、心功能不全、腦卒中、胃食管反流及神經肌肉疾病等。.7臨床特點臨床特點n夜間睡眠過程中打鼾且鼾聲不規律，呼吸及睡眠節律紊亂，反復出現

6、呼吸暫停及覺醒呼吸形式的異?？蔀樯硇?，亦可為病理性n患者自覺憋氣，夜尿增多，晨起頭痛，口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降，嚴重者可出現心理、智力、行為異常n可能合并高血壓、冠心病、心律失常特別是以慢快心律失常為主、肺源性心臟病、腦卒中、2型糖尿病及胰島素抵抗等，并可有進行性體重增加。.8體檢及常規檢查項目體檢及常規檢查項目n1身高、體重，體重指數體重(kg)/身高2(m2)n2體格檢查：包括血壓(睡前和醒后血壓)、頸圍、評定頜面形態，重點觀察有無下頜后縮、下頜畸形、鼻腔、咽喉部的檢查，特別注意有無懸雍垂肥大、扁桃體腫大及程度，舌體肥大及腺樣體肥大；心、肺、腦、神經系統檢查等n3血細胞計數，特別是

7、紅細胞計數、紅細胞壓積(HCT)、紅細胞平均體積(MCV)、紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)n4動脈血氣分析(必要時)n5肺功能檢查(必要時)n6X線頭影測量(包括咽喉部測量)及X線胸片(必要時)n7心電圖n8病因或高危因素的常規檢查n9可能發生的合并癥的相應檢查n10部分患者應檢查甲狀腺功能.9主要實驗室檢測方法主要實驗室檢測方法n(一一)多導睡眠圖多導睡眠圖(polysomnography，PSG)監測監測n1整夜PSG監測：是診斷OSAHS的標準手段 適應證為：(1)臨床上懷疑為OSAHS者；(2)臨床上其他癥狀體征支持患有OSAHS，如難以解釋的白天嗜睡或疲勞；(3)難以解釋的白天低

8、氧血癥或紅細胞增多癥；(4)疑有肥胖低通氣綜合征；(5)高血壓尤其是難治性高血壓；(6)原因不明的心律失常、夜間心絞痛；(7)慢性心功能不全；(8)頑固性難治性糖尿病及胰島素抵抗；(9)腦卒中、癲癇、老年癡呆及認知功能障礙；(10)性功能障礙；(11)晨起口干或頑固性慢性干咳；(12)監測患者夜間睡眠時低氧程度，為氧療提供客觀依據；(13)評價各種治療手段對OSAHS的治療效果；(14)診斷其他睡眠障礙性疾患。.10主要實驗室檢測方法主要實驗室檢測方法n1 、夜間分段PSG監測：在同一天晚上的前24 h進行PSG監測，之后進行24 h的持續氣道正壓(continuous positive ai

9、rway pressure, CPAP)通氣壓力調定。 只推薦在以下情況采用：(1)中度以上OSAHS，反復出現持續時間較長的睡眠呼吸暫停或低通氣，伴有嚴重的低氧血癥；(2)因睡眠后期快動眼相(rapid eye movement，REM)睡眠增多，CPAP壓力調定的時間應 3 h；(3)當患者處于平臥位時，CPAP壓力可完全消除REM及非REM睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲。如果不能滿足以上條件，應進行整夜PSG監測并另選整夜時間進行CPAP壓力調定。.11主要實驗室檢測方法主要實驗室檢測方法n3午間小睡的PSG監測：對于白天嗜睡明顯的患者可以試用，通常需要保證有24 h的睡眠時間(包括

10、REM和NREM睡眠)才能滿足診斷OSAHS的需要，因此存在一定的失敗率和假陰性結果。.12主要實驗室檢測方法主要實驗室檢測方法n(二二)初篩診斷儀檢查初篩診斷儀檢查n 多采用便攜式，如單純血氧飽和度監測、口鼻氣流血氧飽和度、口鼻氣流鼾聲血氧飽和度胸腹運動等。n 主要適用于基層患者或由于睡眠環境改變或導聯過多而不能在睡眠監測室進行檢查的一些輕癥患者，可用于初步篩查OSAHS患者，也可用于評價療效及隨訪。.13主要實驗室檢測方法主要實驗室檢測方法n(三三)嗜睡程度的評價嗜睡程度的評價n主要有Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale, ESS，附錄表1)和斯坦福嗜睡

11、量表(Stanford sleepiness scale, SSS)。現多采用ESS嗜睡量表.14主要實驗室檢測方法主要實驗室檢測方法n2嗜睡的客觀評價：嗜睡的客觀評價：n有條件可進行多次睡眠潛伏期試驗(multiple sleep latency test，MSLT)。通過讓患者白天進行一系列的小睡來客觀判斷其白天嗜睡程度的檢查方法。每2小時測試1次，每次小睡持續30 min，計算患者入睡的平均潛伏時間及異常REM睡眠出現的次數，睡眠潛伏時間10 min者為正常。.15六、診斷六、診斷n1診斷標準：n主要根據病史、體征和PSG監測結果。n臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡(ESS評

12、分9分)等癥狀，查體可見上氣道任何部位的狹窄及阻塞，AHI5次/h者可診斷OSAHS；n對于日間嗜睡不明顯(ESS評分9分)； (5)SaO2監測趨勢圖可見典型變化、ODI10次/h；(6)引發1個或1個以上重要器官損害。符合以上6條者即可做出初步診斷，有條件的單位可進一步進行PSG監測。.20七、鑒別診斷七、鑒別診斷n1單純鼾癥：單純鼾癥：夜間有不同程度鼾癥，AHI5次/h，白天無癥狀。n2上氣道阻力綜合征：上氣道阻力綜合征：夜間可出現不同頻度、程度鼾癥，雖上氣道阻力增高，但AHI45 mm Hg(1 mm Hg0.133 kPa)，多數患者合并OSAHS。.21七、鑒別診斷七、鑒別診斷n4

13、發作性睡?。喊l作性睡病：主要臨床表現為難以控制的白天嗜睡、發作性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺，多在青少年起病，主要診斷依據為MSLT時異常的REM睡眠。鑒別時應注意詢問發病年齡、主要癥狀及PSG監測的結果，同時應注意該病與OSAHS合并的可能性很大，臨床上不可漏診。n5不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動：不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動：不寧腿綜合征患者日間犯困，晚間強烈需求腿動，常伴異樣不適感，安靜或臥位時嚴重，活動時緩解，夜間入睡前加重，PSG監測有典型的周期性腿動，應和睡眠呼吸事件相關的腿動鑒別。后者經CPAP治療后?？上АＭㄟ^詳細向患者及同室睡眠者詢問患者睡眠病史，結合查體和PSG監測結果可以

14、鑒別。.22八、主要治療方法八、主要治療方法n1病因治療：病因治療：糾正引起OSAHS或使之加重的基礎疾病，如應用甲狀腺素治療甲狀腺功能減低等。n2一般性治療：一般性治療：對OSAHS患者均應進行多方面的指導，包括(1)減肥、控制飲食和體重、適當運動；(2)戒酒、戒煙、慎用鎮靜催眠藥物及其他可引起或加重OSAHS的藥物；(3)側臥位睡眠；(4)適當抬高床頭；(5)白天避免過度勞累。n3外科治療：外科治療：僅適合于手術確實可解除上氣道阻塞的患者，需嚴格掌握手術適應證。這類手術僅適合于上氣道口咽部阻塞(包括咽部黏膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過低、扁桃體肥大)并且AHI20次/h者均不適用

15、。n4藥物治療：藥物治療：目前尚無療效確切的藥物。n5合并癥的治療：合并癥的治療：對于并發癥及合并癥應給予相應治療。.23八、主要治療方法八、主要治療方法n6無創氣道正壓通氣治療：無創氣道正壓通氣治療：n是成人OSAHS患者的首選治療方法。n包括普通及智能型CPAP(AutoCPAP)通氣和雙水平氣道正壓(BiPAP)通氣，以CPAP最為常用，CO2潴留明顯者建議使用BiPAP。n適應證：(1)中、重度OSAHS患者(AHI15次/h)；(2)輕度OSAHS(AHI 515次/h)患者但癥狀明顯(如白天嗜睡、認知障礙、抑郁等)，合并或并發心腦血管疾病和糖尿病等；(3)經過其他治療(如UPPP手

16、術、口腔矯正器等)后仍存在的OSA；(4)OSAHS合并COPD者，即重疊綜合征；(5)OSAHS患者的圍手術期治療。.24八、主要治療方法八、主要治療方法n6無創氣道正壓通氣治療：無創氣道正壓通氣治療：n以下情況應慎用：n(1)胸部X線或CT檢查發現肺大皰；(2)氣胸或縱隔氣腫；(3)血壓明顯降低(血壓低于90/60 mm Hg)，或休克時；(4)急性心肌梗死患者血流動力學指標不穩定者；(5)腦脊液漏、顱腦外傷或顱內積氣；(6)急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時；(7)青光眼。.25八、主要治療方法八、主要治療方法n6無創氣道正壓通氣治療：無創氣道正壓通氣治療：nCPAP壓力的調定：設定合

17、適的CPAP壓力水平是保證療效的關鍵。n理想的壓力水平是指能夠消除在各睡眠期及各種體位睡眠時出現的呼吸暫停及打鼾所需的最低壓力水平，并保持整夜睡眠中的SaO2在正常水平(90%)，并能為患者所接受。n如用AutoCPAP進行壓力調定，選擇90%95%可信限的壓力水平。(1)初始壓力的設定：可以從較低的壓力開始，如46 cm H2O(1 cm H2O0.098 kPa)，多數患者可以耐受。(2)CPAP壓力人工調定：臨床觀察有鼾聲或呼吸不規律，或血氧監測有SaO2下降、睡眠監測中發現呼吸暫停時，將CPAP壓力上調1.0 cm H2O；鼾聲或呼吸暫停消失，SaO2平穩后，保持CPAP壓力或下調1.

18、0 cm H2O觀察臨床情況及血氧監測，反復此過程以獲得最佳CPAP壓力。有條件的單位可應用自動調定壓力的CPAP (AutoCPAP)進行壓力調定。.26八、主要治療方法八、主要治療方法n6無創氣道正壓通氣治療：無創氣道正壓通氣治療：n氣道正壓治療的療效體現：(1)睡眠期鼾聲、憋氣消退，無間歇性缺氧，SaO2正常。(2)白天嗜睡明顯改善或消失，其他伴隨癥狀如憂郁癥顯著好轉或消失。(3)相關并發癥，如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病和腦卒中等得到改善。n口腔矯治器：適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。對于不能耐受CPAP、不能手術或手術效果不佳者可以試用，也可作為CPA

19、P治療的補充治療。禁忌證：重度顳下頜關節炎或功能障礙，嚴重牙周病，嚴重牙列缺失者不宜使用。.27八、主要治療方法八、主要治療方法n6無創氣道正壓通氣治療：無創氣道正壓通氣治療：n氣道正壓治療的療效體現：(1)睡眠期鼾聲、憋氣消退，無間歇性缺氧，SaO2正常。(2)白天嗜睡明顯改善或消失，其他伴隨癥狀如憂郁癥顯著好轉或消失。(3)相關并發癥，如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病和腦卒中等得到改善。n口腔矯治器：適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。對于不能耐受CPAP、不能手術或手術效果不佳者可以試用，也可作為CPAP治療的補充治療。禁忌證：重度顳下頜關節炎或功能障礙，嚴重牙周病，嚴重牙列缺失者不宜使用。.28九、治療后的隨訪九、治療后的隨訪n1病情總體隨訪：病情總體隨訪：確診為OSAHS的患者如未接受積極的治療方法(如CPAP、口腔矯治器及外科手術等)，應注意病情的變化，特別是其家屬應注意患者夜間鼾聲的變化，有無憋氣及患者白天嗜睡的情況，鼾聲時斷時續或白天嗜睡加重均提示患者病情可能惡化或進展，應及時就診復查PSG，必要時采取積極的治療；n2CPAP：壓力調定后，患者帶機回家進行長期家庭治療，了解患者