1、整理ppt第九講第九講胰島素強化治療方案整理ppt本講內容本講內容l什么是胰島素強化治療？什么是胰島素強化治療？l胰島素強化治療方案介紹胰島素強化治療方案介紹整理ppt胰島素強化治療的背景和必要性胰島素強化治療的背景和必要性l背景：背景： 糖尿病控制與并發癥試驗（DCCT）：1983-1993年，在T1DM中探討強化治療是否可以減少糖尿病并發癥發生的頻率和嚴重程度 英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）：始于20世紀70年代，在T2DM中探討強化治療對糖尿病并發癥的影響l必要性：必要性： 血糖達標的需要 保護胰島細胞的需要 減少血管并發癥的需要1.陳家倫主編.臨床內分泌學.上海科學技術出版社,20

2、11年8月;第1066頁.2.Download from 整理ppt翁建平.等, Diabetes Care 2004; 27:25972602. 短期胰島素泵強化治療可明顯改善短期胰島素泵強化治療可明顯改善初診初診T2DM患者患者細胞功能細胞功能空腹血糖11.1mmol/L的新診斷T2DM患者采用CSII治療2周胰島胰島細胞功能細胞功能(HOMA-B)在在CSII治療前后的比較治療前后的比較HOMA-B指數8036.11401201006040200CSII治療前CSII治療后121.3*N=126*P0.001整理ppt強化治療對糖尿病并發癥的相關風險性強化治療對糖尿病并發癥的相關風險性1

3、.DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986.2.DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968983.3.Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103117.4.UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet.1998;352:837853.DCCT1,2Kumamoto3UKPDS4HbA1c9% to 7%9% to 7%8% to 7% 視網膜病變 63% 69% 17

4、21%腎病 54% 70% 2433%神經病變 60%微血管病變 41%* 16%*無統計學意義整理ppt胰島素強化治療的目標胰島素強化治療的目標潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(第14版).人民衛生出版社;2007年5月:681-683.整理ppt胰島素強化治療的胰島素強化治療的“適應癥適應癥”l初診2型糖尿病患者伴高血糖l明顯消瘦難以分型的糖尿病患者l口服降糖藥失效伴明顯高血糖者l1型糖尿病患者l糖尿病急性并發癥l嚴重糖尿病慢性并發癥l糖尿病患者在急性應激狀態（嚴重感染、手術、外傷等）時l計劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需胰島素治療妊娠糖尿病患者1.中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指

5、南(2010年版).第24-25頁.2.陳家倫主編.臨床內分泌學.上海科學技術出版社,2011年8月;第1067頁.整理ppt本講內容本講內容l什么是胰島素強化治療？什么是胰島素強化治療？l胰島素強化治療方案介紹胰島素強化治療方案介紹整理ppt胰島素強化治療方案胰島素強化治療方案胰島素強化治療方案胰島素強化治療方案方案評價方案評價模擬生理性胰島素分泌長期應用更方便多次皮下注射胰島素(MDI)每日3次預混胰島素類似物餐時+基礎胰島素人胰島素餐時+基礎方案人胰島素基礎+胰島素類似物餐時方案胰島素類似物餐時+基礎方案持續皮下胰島素輸注(CSII)1.中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2

6、010年版).第24-25頁.2.Best practice &research clinical gastroenterogy 2002；3(16)：475492更更接接近近更方便更方便整理ppt每日三次預混胰島素類似物治療方案每日三次預混胰島素類似物治療方案中國2型糖尿病防治指南2010年版門冬胰島素30產品說明書劑量調整指南空腹/餐前血糖(mmol/L)胰島素劑量調整(U)10+6 由預混人胰島素30R/50R或門冬胰島素30 BID 轉換為 門冬胰島素30 TID先采用等劑量轉換原則將BID的早餐前劑量分配到早餐和午餐前給藥，安全轉換 起始劑量： 劑量調整：一般35天調整一次劑量調整依

7、據調整的劑量調整劑量所依據的血糖水平早餐前注射前一天的午餐前血糖午餐前注射前一天的晚餐前血糖晚餐前注射早餐前血糖整理ppt門冬胰島素門冬胰島素30一天三次注射模式圖一天三次注射模式圖 一天三次注射中效部分疊加少，且午餐一般從小劑量開始 由于一天三次注射平均了全天的注射劑量，基礎也平均三次給藥，基礎胰島素的鋪墊可能也更加平坦門冬胰島素30午餐白天夜間晚餐早餐整理ppt諾和銳諾和銳 3030每日每日3 3次注射更好降低次注射更好降低HbAHbA1c1c水平水平HbA1c (%)時間 (周)基線 Tid: 9.6% Bid: 9.5%終點 Bid: 7.0% Tid: 6.7%HbA1c=7.0Ti

8、d 改變：2.82%Bid 改變：2.52%門冬胰島素 30 Bid門冬胰島素 30 TidYang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856門冬胰島素門冬胰島素30注射次數增加，注射次數增加，HbA1C達標率隨之提高達標率隨之提高整理ppt門冬胰島素門冬胰島素30 BID轉換為轉換為TID：降糖療效更顯著且不增加低血糖事件發生率降糖療效更顯著且不增加低血糖事件發生率Yang W, et al. Diabetes Care. 2008;31:852-6.不增加低血糖發生率不增加低血糖發生率HbA1c顯著降低顯著降低HbA1C降幅（%） BID

9、 TIDBIAsp 30 BIAsp 30P0.01-2.81-2.48-2.3-2.4-2.5-2.6-2.7-2.8-2.2-2.9發生率(事件/患者/年)BID BIAsp 30TID BIAsp 300.81.280.961.41.21.00.60.40.20.0總體低血糖輕度低血糖1.270.89整理ppt李焱等.中華內分泌代謝雜志.2008; 24: 620-622門冬胰島素門冬胰島素30 每日三次注射與基礎每日三次注射與基礎-餐時方案的餐時方案的有效性和安全性相似有效性和安全性相似整理ppt餐時餐時+基礎胰島素治療方案基礎胰島素治療方案短效：常規人胰島素； 中效：NPH；速效：速

10、效胰島素類似物；長效：長效胰島素類似物中國2型糖尿病防治指南2010年版 徐曼音主編.糖尿病學(第2版).上海科技出版社;2010年5月:271-274.方案舉例方案舉例早餐前早餐前中餐前中餐前晚餐前晚餐前睡前睡前短效短效短效中效/長效短效+1/3中效短效短效2/3中效速效速效速效中效/長效起始及劑量調整起始及劑量調整(以門冬胰島素+地特胰島素為例)整理ppt胰島素泵胰島素泵（CSII）：接近模擬生理性胰島素分泌模式接近模擬生理性胰島素分泌模式運動時使用減量的基礎率基礎率：預設持續輸注的短(速)效胰島素滿足代謝需要補充大劑量:解決高血糖大劑量:提供進食碳水化合物所需的胰島素Meal Bolus

11、654321增加基礎率，防止黎明現象4am8am12pm4pm8pm12am胰島素的單位12am整理ppt門冬胰島素在胰島素泵中的應用門冬胰島素在胰島素泵中的應用起始劑量：未應用過胰島素治療：0.51 U/kgd1正在應用其他胰島素治療方案者：總量減少1020%2劑量分配：基礎量：占全天總量4050%，平均分到24小時后，按不同時間段調整基礎率，一般可分為24段2餐前量：占全天總量5060%，平均分至各餐前11.Scheiner G.et al.Diabetes Educ.2009;35 Suppl 2:29S-41S2.Jeandidler N.et al. Diabetes Metab 2

12、008;34:425-38門冬胰島素早餐午餐晚餐示意圖胰島素濃度曲線整理ppt小結小結l為保護患者胰島細胞，減少血管并發癥風險，維持血糖長期達標，需進行胰島素強化治療l胰島素強化治療更接近生理性胰島素分泌模式，包括每日3次預混胰島素類似物治療、基礎+餐時胰島素方案和CSIIl門冬胰島素30每日3次注射是簡單的胰島素強化治療方案，當BID方案轉換為TID方案后提高達標率，且不增加低血糖風險整理ppt患者女性，46歲，公司職員6年前因多飲、多尿、乏力來院就診，查隨機血糖12.8mmol/L，診斷為2 型糖尿病。給予格列吡嗪、二甲雙胍治療，因血糖控制不佳，6 個月前開始胰島素治療，停用格列吡嗪，保留

13、二甲雙胍目前降糖方案： 諾和銳30 20U/早，14U/晚 二甲雙胍0.5g tid自我血糖監測： FPG 5.86.5mmol/L，早餐后2hPG 7.88.8mmol/L，晚餐后7.9-9.2mmol/l；午餐后2hPG 1013.7mmol/L為改善午餐后血糖，來院就診基本信息病例討論病例討論整理ppt實驗室檢查病例討論病例討論BP 120/80mmHg，BMI 21.7kg/m2雙下肢血管搏動可FPG 6.1mmol/L，午餐后2h血糖 12.1mmol/L，HbA1C 7.2%尿酮體(-)，尿蛋白(-)TG 1.6mmol/L，TC 4.8mmol/L，BUN 3.2 mmol/L，

14、Cr 79mol/L 心電圖、眼底、神經電生理檢查均正常診斷2型糖尿病整理ppt討論問題討論問題l 如何為該患者制定糖尿病控制目標？如何為該患者制定糖尿病控制目標？l 如何為患者調整降糖方案？如何為患者調整降糖方案？整理ppt病例點評病例點評A：糖尿病控制目標：糖尿病控制目標l患者中年女性，糖尿病病史6年，無慢性并發癥及伴發疾病 血糖控制目標應在理想范圍內1， 血壓、血脂控制保持現有正常狀態 控制體重l故，該患者的個體化控制目標為： 血糖：FPG在4.4-6.1 mmol/L，2h-PG8.0mmol/L，HbA1C6.5% 血壓： 130/80mmHg 血脂： LDL-C1.3mmol/L，

15、TG1.7 mmol/L 體重：控制體重1.中華醫學會內分泌學分會.中華內分泌代謝,2011;27(5):371-4.整理ppt病例點評病例點評B：降糖方案調整：降糖方案調整l患者采用二甲雙胍聯合門冬胰島素30每日兩次注射，空腹及早晚餐后血糖控制尚可，主要以午餐后血糖明顯升高為特點需調整胰島素治療方案：門冬胰島素30BID轉TID方案，幫助患者盡早達到血糖控制。l降糖方案調整為：諾和銳30 14U/早，6U/中，14U/晚二甲雙胍 0.5g tid po整理ppt血糖監測及胰島素劑量調整：治療經過及結果治療經過及結果治療時間血糖檢測結果 (mmol/L)諾和銳30劑量調整空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前就診5.87.97.012.18.88.66.220U/早、14U/晚 第1天5.99.37.610.97.57.96.314U/早、6U/中、14U/晚 46.18.66.98.76.5