1、腦梗塞病人標準護理計劃佚名腦梗塞指腦部血液供應障礙、缺血、缺氧引起腦組織壞死軟化 而言。臨床常見的主要有腦血栓形成、腦栓塞等。常見護理問題包括:生活自理缺陷;清理呼吸道無效;肢體活動障礙;活動無耐力;語言溝通障礙;焦慮;有發生褥瘡的可能;有外傷的危險;有誤吸的危險;潛在并發癥-肺部感染;潛在并發癥-泌尿系感染。一、生活自理缺陷相關因素偏癱。意識障礙。體力不支,虛弱。認知障礙。主要表現不能進行日常生活活動,如進食、穿衣、修飾、沐浴、入廁和下床等。依賴心理增強。視力障礙,感知障礙。護理目標病人臥床期間感到清潔舒適,生活需要得到滿足。病人能進行自理活動,如梳頭、洗臉、入廁、穿衣等。病人恢復到原來的日

2、常生活自理水平。護理措施協助病人完成自理活動,鼓勵病人尋求幫助。將病人經常使用的物品放在易拿取的地方,以方便病人隨時取用。信號燈放在病人手邊,聽到鈴聲立即予以答復。恢復期鼓勵病人獨立完成生活自理活動,以增進病人自我照顧的能力和信心,以適應回歸家庭和社會的需要,提高生存質量。臥床期間協助病人完成生活護理:穿衣/修飾自理缺陷:指導病人穿衣時先穿患側,后穿健側,脫衣時先脫健側,后脫患側。鼓勵病人穿較寬松柔軟的衣服,使穿脫方便和穿著舒服。穿不用系帶的鞋。給病人換衣褲時,注意用屏風遮擋,并可適當搖高床頭,需要時幫助病人。衛生/沐浴自理缺陷:幫助病人完成晨、晚間護理,協助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指(

3、趾甲。洗澡時需有家屬或陪護人員在場,給予適當的幫助。必要時給予床上擦浴,關好門窗,調節室溫。出汗多時,及時擦洗,更換干凈衣褲。入廁自理缺陷:入廁時需有人陪護,給予必要的幫助。手紙放在病人伸手可及之處,必要時幫助病人穿脫衣服。入廁時注意安全,防止跌倒。鼓勵病人盡可能養成定時排便的習慣,保持大便通暢。必要時給予便器,協助其在床上排便。進食自理缺陷:保持進行食場所安靜、清潔,進食時避免更換床單、清掃床單等護理活動。給病人充足的進食時間,進食速度宜慢。有吞咽困難的病人,宜進半流質飲食或流質飲食。對不能由口進食的病人必要時給予鼻飼流質,并每天口腔護理2次。盡可能鼓勵病人用健側手進食。重點評價病人生活需要

4、是否得到滿足,床單位是否清潔、舒適。病人自理能力是否得到提高,能進行哪些自理活動。病人能否完全恢復日常生活自理能力。清理呼吸道無效相關因素1.肺部感染。2.分泌物過多。3.咳嗽無力或疲乏。意識障礙,認知障礙。主要表現呼吸音粗,呼吸淺而快,伴有鼻翼煽動、三凹征。呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。咳嗽無力,不能有效地咳出痰液。因呼吸困難,使用輔助呼吸機。動脈血氣分析氧分壓降低,二氧化碳分壓升高。護理目標病人呼吸道通暢,表現為呼吸音清晰,呼吸正常并經治療后能有效地咳出痰液。護理措施保持室內空氣新鮮,每天通風2次,每次1530分鐘,并注意保暖。保持室溫在1822,濕度50%70%。如果病人有痰鳴音,鼓勵病人

5、咳嗽,指導病人有效排痰的方法,必要時給予負壓抽吸痰液。指導病人進行體位引流,排痰前可協助病人翻身、拍背,拍背時要由下向上,由外向內。遵醫囑使用抗生素,注意觀察藥物療效和藥物副作用。遵醫囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧,達到稀釋痰液和消炎的目的。在病人心臟能耐受的范圍內鼓勵其多飲水。重點評價聽診肺部呼吸音是否正常。呼吸道是否通暢。有無咳嗽,能否有效地咳出痰液。呼吸困難的狀況是否得到改善。三、肢體活動障礙相關因素偏癱。意識障礙。神經肌肉障礙。主要表現病人偏癱,一側肢體運動功能喪失。病人偏癱,肢體不能進行日常生活活動,如行走、穿衣、進餐、洗臉、梳頭等。護理目標病人臥床期間生活需要得到滿足。病人在幫助下可

6、以進行活動,如扶行、穿衣等。病人達到最佳的自理水平程度,如進餐、洗臉、梳頭等。護理措施準確評估病人患肢的活動能力,與病人共同制定護理計劃。將患肢置于功能位,防止足下垂、爪形手等后遺癥。鼓勵病人積極鍛煉患肢,對于所取得的成績給予肯定和表揚。及時協助和督促病人進行功能鍛煉,根據病情在床上被動運動床上主動活動床邊活動下床活動的次序進行,做到強度適中,循序漸進,持之以恒。被動運動的幅度由小到大,由大關節到小關節;按摩應以輕柔緩慢的手法進行。教會病人家屬及陪人進行鍛煉的方法。活動時需有人陪護,防止受傷。配合針灸、理療等,促進肢體功能恢復。鼓勵患者進行生活自理活動,以適應回歸家庭和社會的需要。重點評價病人

7、進行日常生活活動的能力是否提高。病人肢體功能是否恢復,能否自行進餐、洗臉、穿衣等,及是否需要他人協助。四、活動無耐力相關因素臥床時間過長。身體虛弱。癱瘓肢體的肌肉發生廢用性萎縮。休息、睡眠時間不足。缺乏動力,精神抑郁。主要表現活動耐力水平下降,不能完成日常活動。完成日常活動時病人感到氣促、胸悶、出汗、虛弱和疲乏,并伴有心率增快、血壓升高。3.依賴心理加重,對下床活動有畏懼情緒。護理目標能完成日常活動。逐漸增加活動量時身體無不適感。病人能講述活動時節省體力的方法。護理措施評估和記錄病人對活動量的耐受水平。監測生命體征的變化,病人鍛煉時如出現呼吸和脈搏加快、出汗增多等癥狀,應適當限制活動量。指導病

8、人使用輔助設施,如床欄、扶手、拐杖、輪椅等幫助完成自理活動。鼓勵病人獨立完成自理活動,增加病人的自我價值觀。與病人和家屬共同制定護理計劃,加強患肢康復鍛煉,逐漸增加活動量,以達到增加其耐受水平的目的。病人活動時,給予必要的幫助。合理調節飲食結構,增加食物中蛋白質的含量。重點評價病人的活動耐力是否較前有所增加。是否能獨立完成自理活動。五、語言溝通障礙相關因素失語癥。意識改變。文化差異,如說不同種語言,使用方言。氣管切開術。主要表現不能自主說話。昏迷。命名性失語、失寫癥,失讀癥。語言表達力差,如語言欠流利。氣管切開或插管及方言等妨礙語言溝通。呼吸困難造成說話困難。護理目標病人能與工作人員進行有效的

9、溝通。病人能采取各種溝通方式表達自己的需要。護理措施鼓勵病人大聲說話,病人進行嘗試和獲取成功時給予表揚。注意觀察病人非語言的溝通信息,體貼關心病人,避免挫傷病人自尊心的言行。指導病人使用肢體語言和手勢語言等多種溝通方式,以達到有效表達自己需要的目的。對病人進行語言康復訓練,利用圖片、字畫,以及兒童讀物等,從簡單開始,按照字詞語段的順序,循序漸進,教病人學說話,表達自己的需要。多與病人交流,鼓勵病人多參與家屬及朋友之間的交談,樹立戰勝疾病的信心。重點評價病人的溝通能力有無改善,是否能有效表達自己的需要。病人是否能主動與人交談。六、焦慮相關因素健康狀況的改變在心理上造成威脅感。環境改變。經濟負擔過

10、重的壓力。主要表現病人自訴焦慮、煩躁不安。病人對自己疾病的預后表示擔憂。常伴心神不安,多慮、失眠。病人為醫療費所造成的經濟負擔過重而著急。護理目標病人能采取應對焦慮的有效措施。焦慮程度減輕或消失。護理措施認識到病人的焦慮,承認病人的感受,對病人表示理解。主動向病人介紹環境和同病室的病友,消除由于醫院環境造成的陌生和緊張感。建立良好的護患關系,了解病人的需要,關心和安慰病人,并設法為其解決實際需要。耐心解釋病情,使之消除緊張心理,積極配合治療。指導病人采取放松療法,如緩慢地深呼吸,全身肌肉放松,聽音樂,氣功療法等。必要時遵醫囑使用抗焦慮藥。多與單位及家屬聯系,達成社會,家庭與醫院的相互配合。盡量

11、簡化治療方案,做到合理治療,合理檢查,合理收費。重點評價病人能否正確敘說和采取減輕焦慮的方法。焦慮程度是否減輕。焦慮感是否消失。七、有發生褥瘡的可能相關因素肢體癱瘓。長期臥床。年老消瘦,營養不良。感知改變。大小便失禁。主要表現老年人皮膚較干燥,彈性較差,容易破損。局部皮膚長期受壓,皮膚發紅,反應性充血。出汗多,皮膚潮濕。營養不良,皮膚彈性性差,骨隆突部位皮下脂肪少。護理目標不發生褥瘡。病人感到清潔、舒適。護理措施每2小時給病人翻身1次,按摩局部骨隆突處,并注意翻身時避免推、拉、拖的動作,以免擦傷皮膚。睡氣墊床,骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈,以減輕局部受壓。保持單位清潔、干燥、平整、無渣屑。出汗多

12、時,及時擦洗,更換干凈衣褲。注意合理進食,加強營養,增強抵抗力。每天熱水泡腳,溫水擦浴,促進機體血液循環。重點評價發生褥瘡的不利因素是否去除。觀察受壓處皮膚的變化情況。有外傷的危險相關因素肢體活動障礙。躁動或精神障礙。主要表現病人由于偏癱導致行走不穩、持物不穩、平衡功能差。運動量過度而造成肌腱牽拉傷。病人躁動或精神障礙而導致墜床。護理目標病人處于安全的環境,并有有效的安全防護措施。病人不發生受傷。護理措施正確評估病人的危險因素,與病人和家屬共同制定護理措施。病人入廁或外出時有人陪伴,鼓勵病人尋找幫助。將病人經常使用的物品放在容易拿取的地方。對意識障礙的病人加床欄,防止病人墜床,走廊加扶手,周圍

13、環境中設有障礙物,以防跌倒。經常巡視病人,必要時給予關心和幫助。進行肢體功能鍛煉時,注意克服急于求成心理,做到運動適度,方法得當。重點評價病人有無受傷。病房環境是否安全,防護措施是否妥當。九、誤吸的危險相關因素吞咽神經受損。意識改變。咳嗽和嘔吐反射降低。鼻飼。氣管切開或有氣管插管。主要表現吞咽障礙致口腔內有殘留食物。咳嗽和嘔吐反射降低。意識障礙。進食、飲水時,食物或水反嗆進入氣管。護理目標住院期間無誤吸的發生。病人能采取有效的的防止誤吸的方法。護理措施取側臥位或平臥頭側位,抬高床頭。指導病人緩慢進食;喂食時,不要催促病人,宜予糊狀食物,健側喂入。餐畢喂數口溫開水,使口內殘留食物吞食干凈。將食物

14、和藥物壓碎,以利吞咽。指導病人使用吸水管飲水。必要時鼻飼流質飲食,進食前要先證實胃管在胃內后方可注入食物。重點評價是否有誤吸發生。能否采取有效的預防誤吸的方法。潛在并發癥-肺部感染相關因素長期臥床。機體抵抗力下降。不能進行有效地咳嗽促進痰液的排出。氣管切開。主要表現病人咳嗽,咳痰。病人不能進行有效地咳嗽,咳嗽無力。呼吸音粗,呼吸困難。體溫升高,外周血細胞計數升高。胸部X線片示肺部有陰影。護理目標病人理解預防并發癥的重要性,并積極配合完成護理計劃。住院期間無感染的癥狀和體征。護理措施向病人解釋預防并發癥的重要性。每2小時翻身、拍背1次,及時吸出口、鼻腔分泌物,預防墜積性肺炎的發生。遵醫囑給予霧化吸入,每天2次。重點評價住院期間是否有肺部感染的癥狀和體征。十一、潛在并發癥-泌尿系感染相關因素長期臥床。機體抵抗力下降。留置導尿管。主要表現留置導管者,尿道口分泌物增多,尿道口有炎癥表現。尿液顏色加深、混濁,甚至肉眼血尿。尿液顯微鏡下檢查有膿球、白細胞、紅細胞等。尿培養結果呈陽性。體溫升高,外周血白細胞計數升高,中性粒細胞增高。病人訴腰痛,或腎區叩擊痛。護理目標病人理解預防并發癥的重