1、xxxx 醫(yī)院X線/ CT檢查申請(qǐng)單1 住院號(hào)：A00000單位：X線/CT片號(hào)：病歷摘要：臨床診斷：檢查目的：協(xié)助診治攝片部位：/申請(qǐng)日期：2014-05-17申請(qǐng)醫(yī)師：/1 住院號(hào)：A00000單位：住址：病史及體檢：臨床診斷：檢查目的：協(xié)助診治申請(qǐng)項(xiàng)目：腹部（肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、膀光、前列腺）心臟、甲狀腺、乳腺、胎 兒（子宮附件）、其它：醫(yī)師申請(qǐng)：/申請(qǐng)日期：2014-05-17x x x x x x 院心電圖檢查申請(qǐng)單姓名王明性別男年齡職業(yè)科別內(nèi)科1脈博血壓mmHg心率次/分病歷摘要：用藥情況：臨床診斷：申請(qǐng)醫(yī)生：王吉?jiǎng)側(cè)掌冢?014-05-17心電圖報(bào)告住院號(hào)：A00000心

2、電圖號(hào)：姓名王明性別男年齡科別1心律P P間期秒房率次/分PR間期秒R P間期秒房率次/分QRS間期秒心電軸：心電圖特征：心電圖診斷：報(bào)告者：日期：年月日注意事項(xiàng)：一周內(nèi)是否服用過以下藥品：洋地黃、毒魯卡因胺、奎尼丁、利多卡因、苯妥英鈉、心得安、 心得寧、吐根素、鈣通道阻滯劑。xxxx 醫(yī)院動(dòng)態(tài)心電圖檢查申請(qǐng)單1住院號(hào)：A00000單位：病史及體檢：臨床診斷：檢查目的：協(xié)助診治申請(qǐng)項(xiàng)目：動(dòng)態(tài)心電圖申請(qǐng)日期：2014-05-17申請(qǐng)醫(yī)師：/xxxx 醫(yī)院動(dòng)態(tài)血壓檢查申請(qǐng)單1 住院號(hào)：A00000單位：X線/CT片號(hào)：病史及體檢：臨床診斷：檢查目的：協(xié)助診治申請(qǐng)項(xiàng)目：動(dòng)態(tài)血壓申請(qǐng)醫(yī)師：/申請(qǐng)日期：

3、2014-05-17xxxxx 醫(yī)院（/）檢驗(yàn)費(fèi)通知單檢驗(yàn)報(bào)告單姓名：王明姓名：王明性另男檢馴結(jié)果：檢馴編R :（粘貼時(shí)請(qǐng)露出上橫格）住院號(hào)：A00000年齡：床號(hào)：1床號(hào)：1住院號(hào)：A00000 科室：內(nèi)科科室：內(nèi)科臨床診斷：檢驗(yàn)材料：/檢驗(yàn)材料：/檢驗(yàn)?zāi)康模?檢驗(yàn)?zāi)康模?送檢日期：2014-05-17送檢日期：2014-05-17經(jīng)手人簽字：/送檢醫(yī)生簽名：/收到日期：報(bào)告日期：檢驗(yàn)者：xxxx 醫(yī)院無創(chuàng)傷脈硬化檢查申請(qǐng)單1住院號(hào)：A00000單位：病史及體檢：臨床診斷：檢查目的：協(xié)助診治申請(qǐng)項(xiàng)目：無創(chuàng)動(dòng)脈硬化檢查申請(qǐng)日期：2014-05-17申請(qǐng)醫(yī)師：/xxxx 醫(yī)院/檢查申請(qǐng)單姓名：王明 性別：男 年齡： 科室：內(nèi)科 床號(hào)：1住院號(hào)：A00000單位：病史及體檢：臨床診斷：檢查目的：協(xié)助診治申請(qǐng)項(xiàng)目：/申請(qǐng)日期：2014-05-17申請(qǐng)醫(yī)師：/xxxx 醫(yī)院/檢查申請(qǐng)單姓名：王明 性別：男 年齡： 科室：內(nèi)科 床號(hào)：1住院號(hào)：A00