1、附錄 1 ：農墾農產品質量追溯標識許可使用申請書申請單位（公章）：聯 系 人：聯系方式：申請日期：年 月 日填表說明1 、本表除簽章外均須打印方式填寫，要求用語規范、簽章清晰。2、表中各欄不得空缺，個別無法填寫的須說明理由。3、各簽名欄應按要求由其本人親自簽名。4、申請書附件目錄（其中1-6 為必備附件）：（ 1）營業執照復印件（ 2）商標注冊證復印件（ 3）稅務登記證復印件（ 4）農墾農產品質量追溯系統建設項目建設期驗收表復印件（ 5）由農業部部級質檢機構或省級以上計量認證的檢測機構出具的一年之內的產品質量檢驗報告（原件），執行企業標準的附報企業標準（ 6）產品生產技術規程（包括種植或養殖、

2、加工）、追溯管理配套制度及質量管理手冊（ 7）衛生許可證復印件（僅實施衛生許可管理單位）（ 8）生產許可證復印件（僅實施生產許可管理單位）（9）申請單位獲得的有效期內的 ISO9001、ISO14001、ISO22000等各類體系認證證書、HACC針劃書及其他有關材料等申請使用農墾農產品質量追溯標識承 諾 書我單位已充分了解農墾農產品質量追溯要求及追溯標識管理等有關規定，自愿申請在產品外包裝及說明、 宣傳性材料上使用農墾農產品質量追溯標識?，F鄭重承諾如下：1、保證農墾農產品質量追溯標識許可使用申請書中填寫的內容和提供 的有關材料全部真實、準確、有效，如有虛假成分，本公司愿負相應法律責 任。2、

3、獲得許可后，保證嚴格按農墾農產品質量追溯要求及追溯標識管理要求 組織生產、加工和銷售。愿意接受追溯標識管理機構組織實施的監督檢查與指 導，并積極采納相關意見與建議。3、凡因我單位自身原因給農墾農產品質量追溯標識形象造成不良影響， 愿依據農墾農產品質量追溯標識管理辦法（試行）的有關規定，承擔相應經 濟和法律責任。法人代表（簽字）申請單位（公章）單位名稱法人代表注冊地址郵政編碼聯系人聯系電話傳真電話電子郵件單位網址主營產品擁有品牌產業鏈覆蓋認證管理是否追溯是 不是口項目合同編號:項目資金支持單位申請許可使用追溯標識產品基本情況產品類別口谷物類；口 茶葉類；口 水果類；口 畜禽類；口其他：產品名稱注

4、冊商標申請規模預計產量追溯精度追溯深度包裝形式包裝規格預計包裝量產品認證情況認證類型后效期認證機構種植（養殖）基地名稱加工基地名稱主要經銷商主銷市場區域注：此頁表格請一品一表填寫，表格可自行復制省級主 管部門 初審意 見領導簽字：（公章）年月日中國農 墾經濟 發展中 心審核 意 見代表簽名：（公章）年月日證書編號及主要內容備注附錄2:農墾農產品質量追溯標識許可使用合同（標準樣式）甲方：中國農墾經濟發展中心乙方:地址：地址:聯系人：聯系人：甲乙雙方經過協商，就農墾農產品質量追溯標識（以下簡稱“追溯標識”）的許可使用達成如下協議：一、許可內容第一條 甲方授予乙方在合同有效期內在 （產品）的包裝及其

5、相關宣傳資料上張貼追溯標識的非專有使用權。相關許可內容如下表產品商標產品名稱核準規模追溯精度追溯深度證書編號許可期限二、甲方權利義務第二條 甲方保證擁有追溯標識的許可權利。如因許可權利的行使侵犯他人權益，甲方承擔全部責任并賠償因此給乙方造成的損失，乙方可以終止合 同。第三條 甲方應于 年 月 日前將帶有約定使用追溯標識產品相關信息的農墾農產品質量追溯標識許可使用證書（以下簡稱“許可證 書”）寄送乙方（以郵戳日期為準），為乙方提供追溯標識矢量圖，同時在“農墾農產品質量安全信息網”予以公示。許可證書逾期未寄的，乙方有權終止合 同，并向甲方追究因標識無法按期使用而造成的損失。第四條 甲方負責對乙方上

6、傳的追溯信息進行儲存管理，提供短信、語音、 網絡查詢。甲方不得更改乙方上傳的追溯信息，并負有保密義務，未經乙方同 意，不得泄露非公開信息。三、乙方權利義務第五條 乙方應于 年 月 日前完成追溯標識的制作，并按照第一條的約定規范使用追溯標識。第六條 作為追溯標識管理省級主管部門，對乙方追溯標識的使 用進行監管和指導。第七條乙方應按照農墾農產品質量追溯系統建設項目標識管理辦法（試 行）（以下簡稱“標識辦法”）的要求，規范操作，如有違反情況，甲方有權 按照標識辦法的有關規定進行處置。四、許可費用及付款方式第八條許可費用及付款要求一次性固定費用： 元，浮動費用： 元/年，總計：元。付款要求：乙方應在合

7、同簽訂 20工作日內，一次性付清許可費用。收款單位：中國農墾經濟發展中心，賬號： 開戶行：六、其它條款第九條 雙方因合同的解釋、履行發生爭議，由雙方協商解決。如協商無 效，向甲方所在地法院提起訴訟。第十條 合同的變更、續簽及其他未盡事宜，由雙方另行商定。第十一條 本合同自簽字之日起生效，有效期為 一年。第十二條 本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：法人代表或授權代表人（簽字）：法人代表或授權代表人（簽字）：年 月 日年 月 日附錄4:農墾農產品質量追溯標識許可使用證書經中國農墾經濟發展中心審核，以下產品具備符合農墾農產品質量追溯系統要求的可追溯性，許可使用農墾農產品質

8、量追溯標識。產品名稱及種類：產品商標：核準規模：追溯精度：追溯深度：生產企業：注冊地址：證書編號：QT-XX （產品種類）-XXXXX （企業編碼）-XXXX （流水號） 許可期限：X X X X年X X月X X日至X X X X年X X月X X日頒證機構：代表簽字：頒證日期：注：本附件僅作示意用，證書以實際核發為準。農墾農產品質量追溯標識許可使用證書變更申請表申請單位：（公章）填表日期： 年 月 日許口產品證書編號有效期限申請笠更的項目:獲證單位名稱及更獲證單位注冊地址變更獲證產品冏標變更口狀證產品核準規模變更 口狀證產品追溯精度變更 口狀證產品追溯深度變更 口其他變更情況說明：核查意見：省

9、級主管部門：年 月日處理意見：中國農墾經濟發展中心：年 月日附錄5：農墾農產品質量追溯標識繼續許可使用申請書申請單位：（公章）申請日期年 月 日申請繼續使用農墾農產品質量追溯標識 承 諾 書我單位已充分了解農墾農產品質量追溯要求及追溯標識管理等有關規定，愿繼續承擔相關責任與義務，并自愿申請在 產品外包裝及說明、宣傳性材料上繼續使用農墾農產品質量追溯標識?，F鄭重承諾如下：1 .保證農墾農產品質量追溯標識繼續許可使用申請書中填寫的內容和提供的有關材料全部真實、準確，如有虛假成分，本公司愿負法律責任。2 .獲得許可后，保證嚴格按農墾農產品質量追溯要求及追溯標識管理要求 組織生產、加工和銷售。愿意接受

10、追溯標識管理機構組織實施的監督檢查與指 導，并積極采納相關意見與建議。3 .凡因我單位自身原因給農墾農產品質量追溯標識形象造成不良影響，愿 依據農墾農產品質量追溯標識管理辦法的有關規定，繼續承擔相應經濟和法 律責任。法人代表（簽字）申請單位（公章）追溯標識繼續使用期變更情況單位名稱法人代表注冊地址郵政編碼聯系人聯系電話傳真電話電子郵件單位網址繼續期變化項變化情況說明省級主管 部門核查 意見領導簽字:（公章）年月日中國農墾經濟發展代表簽名:（公章）中心審核年月日意見證書編號及主要內容備注附錄6：農墾農產品質量追溯標識設計說明圖1追溯標識外輪廓呈穩定的橢圓形，為英文單詞“質量”( Quality ) 的首字母Q的變形；中間白色部分為英文單詞“追溯” (Trace)的首字母T的