1、發熱診斷與護理第一章發 熱（Fever）第一節定義機制一. 定義：大多數有機體能生存的體溫不超過 45°C，而人體溫度又常被調控于此體溫 以下，即3542C之間，體溫上升，也常限于 42C以下，很少突破。這是由于 在進化過程中形成和發展了比較完善的體溫調節機構，其對維持內環境的相對 穩定起著重要的保證作用。發熱是機體對致病因子的一種防御反應，它是機體在致熱原的作用下使體 溫調節中樞的調定點上移而引起的調節性體溫升高。一般而言，腋下溫度在 37 C以上，口腔溫度在37.3 C以上，直腸溫度在37.6 C以上，一晝夜體溫波動 在1C以上，可稱為發熱。過熱可因機體產熱過多，散熱過少或因體溫

2、調節中 樞受損和體溫調節功能障礙所致，由于此種體溫升高既無致熱原的作用，亦無 體溫調定點水平的上移，因而與發熱有本質的區別，另外，生理因素引起的體 溫升高，也不能稱為發熱。二. 機制：發熱激活物是指外致熱原和體內某些產物能夠激活產內生致熱原細胞，而 使其產生并釋放白細胞致熱原。其中外致熱原細胞包括細菌、病毒、抗原一抗 體復合物、類固醇物質等。內生致熱原是由產內生致熱原細胞被發熱激活物激 活后，產生并釋放的致熱物質。許多實驗資料表明，傳染原和致炎物質，它們 的作用就主要是激活產內生致熱原細胞，如單核球、血管內皮細胞以及其他細 胞產生和釋放內生致熱原。現在已知的內生致熱原有干擾素、腫瘤壞死因子，

3、第一介的質、第六介的質等。當這些內生致熱原經由血液循環到達下丘腦時， 可使該細胞釋放前列腺素，這時，體溫調節中樞通過外周介質的介導作用，使 體溫調定點上移，于是患者便會感到目前體溫“太低”，因此，一方面通過交 感神經系統活性加強，使血管收縮，血流量減少而造成肢端發冷、起雞皮疙 瘩，汗腺分泌功能降低，出汗減少，甚至停止，此時，患者會蓋大棉被而使散 熱減少；另一方面通過運動神經作用，引起骨骼肌緊張或寒顫，使產熱增加， 腎上腺素分泌增加，致代謝增加，也使產熱增多，結果，產熱大于散熱，如此來，體溫便上升了。第二節原因及類型一原因：發熱是由于各種原因引起的機體散熱減少或產熱增多或者說伴體溫調節中 樞功能

4、障礙所致。臨床上引起發熱的原因很多，大致可以分為感染性和非感染 性兩大類，其中以感染性最為常見。1 感染性因素：包括細菌感染，如傷寒、結核、細菌性痢疾、丹毒、肺 炎、敗血癥、亞急性感染性心內膜炎、肝膿腫、肺膿腫等；病毒感染，如流感、腸道病毒感染、脊髓前角灰白質炎、I型腦炎、急性傳染性肝炎、麻疹等；原蟲感染，如瘧疾、阿米巴病；霉菌如霉漿菌；立克次氏體等。2 非感染性因素：惡性腫瘤，由于組織壞死等原因常釋放出內生性致熱原 而出現發熱現象或因一些惡性腫瘤免疫力降低而造成感染致發熱；膠原病，也 可稱自體免疫疾病，由于自己的免疫系統攻擊自己的身體組織，造成炎性反 應，釋放出許多內生致熱原而致發熱；遺傳及

5、代謝疾病，如先天性腎上腺功能 不足，甲狀腺功能亢進、腎上腺髓質腫瘤等；體溫調節中樞的失常，如腦瘤、 腦溢血、腦炎等；化學物質，如藥物進入血液后所致的輸液、輸血反應；血腫 塊、心肌梗塞的組織壞死等。二類型按發熱的程度可分為微熱，即腋溫為37.138C ,多見于結核、風濕；中等發熱，即腋溫為3838.9 C,多見于一般感染性疾病；高熱，即腋溫為3940 °C，見于急性感染；過高熱，即腋溫為 40 °C以上，見于中暑等。按體溫波動規律不一，臨床上常將發熱分為如下類型：1 稽留熱：指高熱持續不退，體溫維持于 3940C上下，達數日或數周 之久，晝夜體溫差消失或縮小（不超過 1C）。

6、多見于大葉性肺炎、沙門氏菌 感染的傷寒，立克次體感染的傷寒、恙蟲病及急性傳染病的極期等。2 弛張熱：指體溫高低不等、晝夜體溫差仍存在、且波動范圍超過c以上，但最低體溫仍高于正常。常見于粟粒型結核、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫及一些非感染性疾病等。3 波狀熱：指體溫上升可達中等熱或高熱，持續數日，又逐漸降至微熱或正常水平，后又逐漸上升，如此周而復始，體溫曲線呈波浪狀，常見于布氏桿 菌病、惡性淋巴瘤等。4 間歇熱：指體溫突然升高達高熱，持續數小時后又恢復正常，間隔數小 時或數日，體溫又突然上升，如此反復發作，常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。5 .雙峰熱：指高熱曲線在 24小時內有兩次小波動，形成雙峰，可見

7、于黑 熱病、惡性瘧疾、大腸桿菌敗血癥、綠膿桿菌敗血癥等。6 .不規則熱：指發熱持續時間不定、變化無規律，見于流感、支氣管肺 炎、滲出性胸膜炎、亞急性感染性心內膜炎等。此外，必須強調，嬰兒、老年人及有慢性腎功能衰竭的病人在感染的情況 下可能并不表現發熱，甚至以體溫過低來表現體溫的異常，故應謹慎。第三節身心反應一. 機體代謝的反應首先，發熱會造成分解代謝的增強，尤其是糖、脂肪蛋白質，從而可出現 消瘦、血糖升高、糖尿、負氮平衡致組織修復力減弱等。平均每升高C的體溫，新陳代謝率增加 13%再次造成水、維生素代謝的異常。在體溫升高和高 熱期，患者尿、汗均減少，水、鈉、氯在體內潴留，而在退熱期，水分蒸發增

8、 加和出汗增多，從而增加脫水及電解質不平衡的可能。二. 各系統的反應1 .循環系統的反應：發熱時，交感一一腎上腺髓質系統的興奮性增高、體溫升高，刺激心臟竇房結，使心率增快，一般體溫每升高1C，成人心率增加10次/分鐘左右，兒童增加15次/分鐘。但有些疾病可出現相對緩脈，即心率 不隨體溫升高而增快，如傷寒，腦干損傷、顱內壓增高等。另外，體溫上升致血管收縮，血壓可升高，退熱時，血管擴張和大量出汗，出現血壓下降，甚至 休克。2 .消化系統的反應：發熱時，交感神經興奮，消化液分泌減少，胃腸蠕動 減弱，出現食欲不振、舌苔、口干、打嗝、便秘、消化不良等現象。3 .呼吸系統反應：發熱時，體溫升高及酸性代謝產

9、物堆積刺激呼吸中樞， 而使其興奮性增高，表現為呼吸加深加快，助于機體散熱，但通氣過度，又可 引起呼吸性堿中毒，且持續高熱，大腦皮質及呼吸中樞又可被抑制，出現淺慢 或不規則呼吸等。4 中樞神經系統反應：發熱時，中樞神經系統興奮性升高，可致頭痛、頭 暈、煩躁不安、痙攣等表現，而持續高熱，中樞神經系統又可由興奮轉為抑 制，如表情淡漠、嗜睡、甚至昏迷，尤其以嬰幼兒期的“熱驚厥”更為常見， 主要表現為全身或局部肌肉抽搐，可伴短暫意識喪失，而老年人及有肝腎功能 衰竭的病人，高熱也可造成痙攣。5 .泌尿系統的反應：發熱期，尿量減少，尿色變深，尿比重增高，持續高熱者還可出現蛋白尿、管型尿等。三. 心理反應：發

10、熱時，患者由于突然出現寒顫、面色蒼白、體溫上升現象而產生恐懼、 緊張、不安等心理反應。高熱持續期，由于各種原因造成患者口干、虛弱無 力、頭痛、頭暈等現象而使其煩躁、不安、焦慮，退熱期，由于大量出汗、排 尿，可出現虛弱、不適感等。高熱持續不退者，更是擔心自己的病情、機體的 康復能力及診療帶來的痛苦等。第四節檢查與治療一.檢查1 .病史探詢：詢問發熱的規律及伴隨癥狀，患者所處環境的溫度等。2 .體格檢查：定時測量并記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓，必要時隨時測 量。測量體溫時，應選擇同一測定部位。測腋溫時位置應準確，測口溫時也要 注意不要在剛喝過過熱或過冷的液體及抽煙后測量。此外，還應注意皮膚、淋 巴結

11、、眼睛、指甲、心血管系統、胸腹、肌肉、骨骼系統、神經系統等變化。3 .實驗室檢查:.臨床病理學檢查：血常規，如紅細胞、白細胞、紅血球、白血球，血 色素、血小板、血球沉降率等；尿常規，有無血尿、膿尿、尿蛋白等，大便常 規，有無便血、白血球過高，寄生蟲或蟲卵等；血液檢查，如電解質、血糖、 肌苷、尿素氮、肝功能等，如疑有血液疾病，如血癌，則要做骨髓穿刺或活體 組織切片檢查；如疑有自體免疫疾病，如紅斑狼瘡，應做免疫學檢查、抗核抗 體、補體等；如體內有不正常的液體積蓄，如腹水、胸水、關節液等，也要考 慮抽出做各種相關檢查等。.微生物學檢查：如血液培養、腦脊液培養、喉頭、尿道、肛門、陰 道、子宮頸抹片及細

12、菌或病毒的培養。放射線檢查：胸部X光檢查可確定有無肺炎等尤為重要。二治療：一般來說，對發熱病人在未確診其原因前不應輕易使用退熱藥，以免掩蓋 其原有熱型或者說其他臨床表現，造成診斷和治療上的困難。1 中等度及其以下發熱，即低于 39C的發熱對身體并無太大不良影響, 甚至反而會有一些好處，另一方面，退熱藥不能消除發熱的病因，有些藥物， 如類固醇還會降低患者的免疫力，再者，當被病毒感染的病童使用阿司匹林 時，還會有引起雷氏癥候群（一種肝衰竭合并嚴重腦病變的病癥）的危險。因 此，對非高熱患者不宜隨意過多應用退熱藥，而主要采用物理降溫，如冷敷、 減少衣物，調低室溫等。2對高熱患者，應針對病因進行治療，必

13、要時亦先進行物理降溫，在下列 情況下可考慮用退熱藥。.嬰幼兒高熱者.高熱伴頭痛、失眠、精神興奮等神經癥狀者.長期發熱或高燒，如急性血吸蟲病、結核病、布魯氏菌病及癌性發熱 等患者，物理降溫無效時，可用退熱藥。在應用退熱藥時，應注意：.應熟悉各種解熱鎮痛藥的禁忌癥和配伍禁忌，了解復方解熱鎮痛藥的 成份，以免發生過敏反應及不良反應。.用量不宜過大，以免引起大量出汗，體溫驟降，血壓下降，甚至虛 脫，尤其是對年老體弱，不滿三個月的嬰兒和體溫過高的病人更應注意。.退熱藥一般不得連續使用一周，除風濕熱和風濕性關節炎外。臨床常用的解熱鎮痛藥可分為類固醇類及非類固醇類，其主要作用機理是 抑制腦內前列腺E2的合成

14、。類固醇類還可抑制周邊免疫細胞的炎性反應。3 對中樞性高熱患者還可采用靜滴低溫液體(010C)的降溫療法。4 補充液體，可由飲食或由靜脈給予，以防脫水，促進毒素和代謝產物的 排出。第五節護理一護理評估：1 傾聽患者主訴，詢問發熱開始時間、程度，持續時間及其規律性，評估 熱型。2 發熱的臨床表現：.發熱的一般伴隨癥狀，如不適的皮膚溫度、頭痛、抽搐、全身肌肉酸 痛、昏睡、虛弱、食欲不振、口渴、口唇干裂、皮膚干燥、顏面潮紅、出汗增 加或冒汗、寒顫、皮膚起雞皮疙瘩、尿量減少且色濃、脈搏快、呼吸急促等。(2).生命體征，包括目前的體溫、脈搏、呼吸、血壓心率及其變化的規律 性。.精神狀態如躁動不安、昏昏欲

15、睡、意識混亂的程度。.皮膚與血液循環狀態，如皮膚的完整性、皮膚有無疹子、皮膚的彈 性、濕度、溫度、顏色等。3 .發熱的相關因素.最近有無過度疲勞的情況2.最近有無接近傳染病患者.最近有無過度暴露于太陽、熱與濕度下.有否接受放射線治療或化學治療(5) .最近所處環境衛生、溫度、空氣如何(6) .是否服用某些藥物，如抗腫瘤藥、免疫抑制劑、抗生素、利尿劑、中 樞神經抑制劑、抗憂郁藥、血管收縮劑等以及服藥的間隔時間和最近服藥時 間。(7) .老年人由于生理變化的特殊性及各種疾病的影響，體溫更易變化，因 此，需評估他們的室內溫度、居住環境、活動程度、對天氣冷、熱的反應及疾 病史，以判斷他們是否體溫調節失

16、常。.有無創傷，如外傷感染、手術。(9).最近飲食清潔度。.即往有無白細胞減少。(11).最近是否喝過烈酒或咖啡樣飲料。二.護理計劃：(一) .護理目標1 .體溫下降，最終維持正常體溫。2 .高熱伴隨癥狀減輕或消失，病人舒適感增加。3 .患者及家屬了解發熱的基本知識，并能積極主動配合治療。(二) 護理措施1 .飲食與液體的攝取.向病人解釋發熱是一種消耗性疾病，一方面代謝增加，使各種營養素 大量消耗，如糖、脂肪、蛋白質、維生素等，另一方面由于交感神經興奮，胃 腸蠕動減弱，消化液分泌減少，影響食物消化吸收，因此，宜給予高熱量、高 蛋白、高維生素飲食，并注意進食易消化的流質或半流質。.病人因消化不良

17、，食欲不振，故應依其飲食愛好，提供美味可口的飲 食，并囑其少量多餐，以增進食欲。.指導患者了解攝取充足液體的重要性。除非有腎臟疾病或心臟疾病的 限制，否則應保證每日入水量在 3000ml左右，防止脫水并促進毒素和代謝產物 的排出。同時，向患者解釋不等到口渴時才喝水的原因。對不能進食者，應給 予靜脈輸液或鼻飼。.指導病人在天熱或運動后增加液體的攝取，防止中暑。.若病人有脫水現象，應監測出入水量，并維持出入量的平衡。2 .觀察發熱癥狀和體溫的變化.讓病人了解發熱的早期現象，如皮膚發紅、頭痛、疲勞、缺乏食欲 等。(2).監測生命體征，定時測體溫，一般每日 4次，高熱時每4小時一次。 行降溫處理，半小

18、時后再測一次，直至退燒后 3天，同時注意呼吸、脈搏、血 壓的變化。了解體液平衡情況.測量患者攝入量、出量，如尿量、體重，.監測病人血、尿檢驗報告值，如白細胞計數、電解質等。3 、穿著與舒適方面.評估病人是否穿著過多或被蓋過于暖和，指導其正確穿衣或蓋被，以 利散熱。.病人寒顫時，宜給予保暖，預防感冒。.注意調節室溫和環境。適宜的室溫可防止不必要的能量消耗。體溫上 升期，由于寒顫，室溫應稍高些、環境應舒適、安靜、避免噪音、直射光線、 污染空氣與知覺的刺激。.注意休息：發熱時由于代謝增加，消耗多、進食少，故體質虛弱，休 息可使代謝維持在最低水平。高熱者應絕對臥床休息，低熱者可酌情減少活 動。(5) . 口腔護理：發熱病人，唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，口腔內食物殘 渣利于細菌繁殖，同時由于維生素的缺乏和機體低抗力下降，易引起口腔炎和 潰瘍，故應協助病人晨起、餐后、睡前漱口，保持口腔清潔，并減輕口唇干 裂、口干、口臭及舌苔等現象。(6) .皮膚護理：高熱病人在退熱時，往往大量出汗，故應隨時擦汗、更換 汗濕的衣物、被套、床單，防止受涼，保持皮膚清潔、干燥，對長期臥床者， 還應協助翻身，防止并發癥的產生。(7) .及時給予病人降溫：一般保溫超過 39C以上才給予物理降溫，包括局部冷敷(前額、腋下、腹股溝處等)、全身冷療(2535%1 勺酒精擦浴、3234C溫水