1、手術查對制度1、六查十二對： 六查：(1)到病房接患者時查 (2)患者入手術間時查 (3)麻醉前查 (4)消毒皮膚前查 (5) 開刀時查 (6)關閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術 部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是 否合格及數量是否符合。2、手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。3、手術標本送檢過程中各環節嚴格交接查對，并雙方簽字。八、供應室查對制 度1、回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗

2、前殘 余消毒液是否沖洗干凈。3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。4、滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器 各種儀表、程序控制是否符合標準要求。5、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌 時進行生物學監測。6、發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。7、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。手術室一般工作制度1. 凡進入手術室的工作人員，必須穿戴手術室的鞋帽、衣服及口罩，離開

3、手 術室時，應更換外出衣及鞋子。2. 院外來參觀、學習、實習者，須經醫教科或護理部批準，并應有固定地 點。3. 各科擇期手術，應在手術前一日上午 10 點半以前送手術通知單， 急診搶 救手術，可先口頭通知，后補手術通知單。4. 手術按手術通知單時間進行，必須準時到位，不得隨意更改。特殊情況 與護士聯系。5. 術前 30 分鐘接病人，隨帶病歷，并詳細核對病人姓名、性別、年齡、床 號、診斷、手術部位及藥敏試驗、 術前用藥。 病員入室后，巡回護士應復查一遍， 注意病人手術部位清潔范圍，首飾、假牙、手表不得帶入手術室。6. 嚴格無菌操作技術。無菌手術和有菌手術應分室進行，特殊感染須進行 特殊消毒滅菌處

4、理。7. 室內保持嚴肅安靜，禁止高聲喧嘩，手術期間不得聊天、看報等。8. 嚴格執行室內衛生清潔處理及隔離、消毒檢測制度，落實醫療安全防范 措施。9. 手術室應常備各種急診手術包及搶救器材，手術器械不得外借，如外借 的需醫教科批準。10. 手術室器械應在清潔干凈基礎上消毒， 各種藥品器械材料應放在固定位 置，貴重器械專人保管，每月清點、維修、保養。麻醉劇毒品標志明顯，專人加 鎖保管，普通藥品每天清點并記錄，每月檢查一次，專人負責。11. 負責保管和送檢手術中采集的標本，請醫生及時填寫病理標本、送檢單 并作好送檢登記，督促及時送檢。手術室醫院感染管理制度1. 入室人員的管理（1 ）凡進入手術室的工

5、作人員必須更換衣、帽、褲、鞋，不準帶私人用物 進入工作區。（2 ）入室人員進入限制區必須戴圓頂帽、戴口罩。 （3）工作人員每年一次體檢，按規定注射乙肝疫苗，患有傳染病者不得入 室工作。（4 ）手術病人入室前，必須更換清潔衣、褲、戴帽及穿腳套。（5）進入手術室的推車輪須經消毒后進入半限制區。（6）工作人員外出必須更換工作衣、帽、褲、鞋。2. 參觀制度（1 ）非本室人員及非手術人員未經許可不得入內。（2 ）進修、實習人員必須遵照上述規定執行， 實習人員須由帶教老師帶領， 不得單獨進入手術室。（3 ）參觀人員須經醫教科或護理部同意后，更換衣、帽褲、鞋、戴口罩， 并在指定區域活動，不得任意穿行。（4）

6、除每日必須做好清潔衛生外，每周固定一日為衛生日，徹底清潔消毒 手術室。（5 ）專用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干備用，鞋柜用消毒液擦試，每日一次。（三）手術室的消毒隔離制度1. 嚴格劃分限制區（無菌區） 、半限制區（清潔區） 、非限制區（污染區） ， 區間有明顯標志， 嚴格遵守三通道原則， 手術間按無菌、 非無菌、污染手術分室。2. 認真洗手，嚴格按照洗手的消毒方法與步驟進行，每月對手術醫生、洗 手護士手指培養一次，要有據可查。3. 浸泡液及酒精，每日測比重，每周更換容器及消毒液12次，要有記錄。4. 手術醫生和器械護士戴上無菌手套后應嚴格執行無菌操作規程。5. 巡回護士應做好充分準備，盡量

7、減少外出和走動，手術間的門不要隨便 打開。6. 接臺手術人員在兩臺手術之間要洗手、消毒手臂及更換無菌手術衣、手 套，并用消毒液擦拭物體表面及地面。7. 做好各類物品的終末消毒。8. 手術間紫外線要求：功率30W/m3,燈距地面v 2.5m，配有紫外線 反光罩，輻射強度70uw/cm2 。9. 凡需手術病人術前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗體，陽性者按傳染病 隔離技術要求對待。手術室標本管理制度1、術中任何組織未經醫生允許不得遺棄或由他人拿走。2 、術中標本要放于標本盒中妥善保管，液體標本不加固定液，冰凍標本不加固 定液，用濕鹽水紗布包好，立即送檢。3 、巡回護士檢查標本，并用 10 甲醛液固定，

8、在標本登記本上注明科室、姓 名、標本部位并簽名。4 、術后手術醫生填寫病理單，注明標本采取部位、病人姓名、病志號。5 、傳染性標本、須注意處理，并特殊注明。6 、送標本的護士再次檢查登記本，確認無誤后送病理科。7、與病理科接標本人員核對，檢查病理單及標本，確認無誤后簽名。手術室工作流程病人入出手術室流程：一、手術前一日準備工作1、由次日配臺手術的巡回或器械護士于前日攜帶“術前訪視單”與病人本人及 家屬見面。2、了解病人基本情況，如：姓名、性別、年齡、床號、手術名稱、手術部位、 手術方式、傳染性疾病檢查結果、皮試結果等，與病人溝通做好心理護理。3、病人于手術前一日晚沐浴后換上病員服等待次日手術室

9、專人到病房迎接， 手 術室人員查對并確認病人。二、手術當日接病人入手術室1、手術當日由手術室護士查對手術通知單、手術安排表、病人財產交接表，確 認無誤后通知病房護士做好術前準備。 由手術室專人攜帶手術通知單和病人財產 交接表將推車推至病床旁迎接病人，并與病房護士仔細交接并簽名確認。2、病人到達手術室后， 由該臺巡回護士、 麻醉醫師再次核對病人及腕式識別帶、 手術通知單、病歷、病人財產交接本、手術安排表五者一致后接入手術間。3、手術進行前由主刀醫師和主管醫師再次核對病人有關信息， 確定具體手術部 位后開始手術。三、手術后送病人回病房1、手術完畢等待病人完全蘇醒或病情許可方可送回病房。2、將病人用

10、物、病人財產交接表、病歷、麻醉記錄單、手術護理單放于推車掛 藍內。同時通知手術病人科室值班護士到手術室。3、由麻醉醫師、巡回護士、科室值班護士一同將病人送回病房。送病人途中注 意觀察病人呼吸、脈搏，保持輸液及各種引流管道通暢。4、病人回病房后， 手術室護士與病房值班護士交接病人一般情況、 各種引流管、 皮膚情況和病人財產等。 待病房值班護士在病人麻醉交接本上簽字后方可離開病 房。手術人員入出手術室流程 ：一、 手術人員入手術室1、一般準備：（ 1） 更換鞋。進手術室換指定的清潔鞋，將自己的鞋放入外用鞋柜內，進入更 衣室更衣。（ 2） 更換洗手衣褲。脫去外衣，內衣盡可能換下，否則衣領衣袖不可外露

11、，洗 手衣扎于褲內。（3） 戴好手術帽和口罩。 口罩蓋住鼻孔并夾住鼻梁， 帽子蓋住全部頭發及發際， 胡須剃凈，防止頭發、發屑落入手術無菌區。（ 4） 剪指甲，除去甲緣下積垢。（ 5） 注意區分半限制區和限制區， 預防和減少地面的再污染， 經除塵后進入限 制區。2、手的清潔和消毒：（ 1） 手的清潔。一般性洗手可消除手部 97%的暫居菌。用皂液認真揉搓雙手、 腕部、前臂及肘關節以上10cm特別注意指尖、指縫、指關節等部位，揉搓時 間不少于 15 秒，然后用流動水沖洗，必須兩次。（ 2） 烘干（或無菌巾擦干）雙手臂，使用外科手消毒液揉搓雙手臂。二、 手術人員出手術室1 、 手術結束后于本手術間脫去

12、手套、 手術衣至醫療垃圾袋和污衣袋， 刷手間進 行手部清潔后離開限制區。2、至更衣室更換回自己的衣褲和鞋后方可離開手術室。 更換的洗手衣褲和清潔 鞋經清潔消毒處理后備用。手術室相關的工作流程及應急預案（一）停電和突然停電的應急預案及程序【應急預案】1 、通知停電后 , 立即做好停電準備，備好應急燈、手電、蠟燭等；如有搶救患者 使用動力電器時，需找替代的方法。2、突然停電后，立即使用搶救患者機器運轉的動力方法，維持搶救工作，開啟 應急燈或點燃蠟燭照明燈。3、與電工班聯系，查詢停電原因，盡早排除故障，或開啟應急發電系統。4、加強巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。【程序】接到停電通知 T備好應

13、急燈 T準備動力電器的應急方案突然停電后 T采取措施保證搶救儀器的運轉 T開啟應急燈 T與電工班聯 系T查詢停電原因 T加強巡視病房 T安撫患者T 防火、防盜 住院患者出現輸液、輸血反應的應急預案及程序（二）發生輸血反應時的應急預案及程序【應急預案】1. 立即停止輸血，更換輸液管，改換生理鹽水。2. 報告醫生并遵醫囑給藥。3. 若為一般過敏反應，情況好轉者可繼續觀察并做好記錄。4. 必要時填寫輸血反應報告卡，上報輸血科。5. 懷疑溶血等嚴重反應時，保留血袋并抽取患者血樣一起送輸血科。6. 患者家屬有異議時，立即按有關程序對輸血器具進行封存。【程序】立即停止輸血 T更換輸液管 T改換生理鹽水 T

14、報告醫生 T遵醫囑給藥 T嚴密觀察并做好記錄 T必要時填寫輸血反應報告卡 T上報輸血科 T懷 疑嚴重反應時 T保留血袋 T抽取患者血樣 T送輸血科（三）發生輸液反應時的應急預案及程序【應急預案】1. 立即停止輸液或者保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。2. 報告醫生并遵醫囑給藥。3. 情況嚴重者就地搶救，必要時行心肺復蘇。4. 記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。5. 及時報告醫院感染科、藥劑科、消毒供應中心、護理部。6. 保留輸液器和藥液分別送消毒供應中心和藥劑科， 同時取相同批號的液體、輸 液器和注射器分別送檢。7. 患者家屬有異議時，立即按有關程序對輸液器具進行封存。【程序】立即停止輸

15、液 T更換液體和輸液器 T報告醫生 T遵醫囑給藥 T就地搶 救f觀察生命體征f記錄搶救過程f及時上報f保留輸液器和藥液 f 送檢（四）醫護人員發生針刺傷時的應急預案及程序【應急預案】1、醫護人員在進行醫療操作時應特別注意防止被污染的銳器劃傷刺破。如不慎 被乙肝、丙肝、 HIV 污染的尖銳物體劃傷刺破時，應立即擠出傷口血液，然后用 碘酒和酒精消毒，必要時去外科進行傷口處理，并進行血源性傳播疾病的檢查和 隨訪。2、被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應在 24 h內去預防保 健科抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時同時抽患者血對比。同時注射乙肝免疫高價 球蛋白，按 1個月、3個月、6 個月接種

16、乙肝疫苗。3、被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應在 24 h內去預防保健科抽 血查HIV抗體,必要時同時抽患者血對比，按1個月3個月、6個月復查，同時 口服賀' 普丁（拉米呋定）每日 1 片，并通知醫務處、院內感染科進行登記、上報、 追訪等。【程序】立即擠出傷口血液 反復沖洗消毒傷口處理抽血化驗檢查 注射乙肝免疫高價球蛋白并通知醫務處、院內感染科進行登記、上報、追訪（五）手術室突發意外傷害事件應急預案及程序【應急預案】（一）手術室平時應備有足量的手術器械和敷料，每日清點補充 ,以保證應急使用。（二）對特殊器械如開胸器、骨特包等常規準備，同時備有足量的一次性消耗材料， 以保突

17、發搶救的應用 o。（三）各類搶救藥品，儀器固定房間放置性良好，嚴格交接 , 以備應急使用。（四）全體醫護人員熟練掌握各種搶救技術，熟悉搶救藥品的藥物作用和使用方 法。（五）工作人員要有高度的責任心和應急能力， 如遇有意外事件發生后，及時通知 相關人員，立即到達手術室進行搶救。（六）按通知根據傷員的傷情，合理安排手術房間和人員，由護士長和科主任統一 指揮。（七）敷料護士準備好一切器械包、敷料和一次性用藥，并送至手術間。（八）巡回護士力求備好中刀、吸引器、輸液用品、中心吸氧裝量等，同時準備好 一切搶救用品，保證手術順利進行。（九）洗手護士密切配合手術醫師進行手術。 （十）根據情況隨時與護理部、急診

18、科聯系，做好一切記錄。（十一）同時安排12名工人負責專門取血，送標本等外出工作，保證病人在最 短時間內得到最有效的搶救。（十二）各班分工負責，忙而不亂，若遇有大量傷員要啟動第二梯隊應急。 及時報 告協調。【程序】平時做好準備 熟悉搶救技術 按傷情合理安排 盡快手術搶救 密 切配合 做好記錄及時報告（六）手術患者發生呼吸心跳驟停的應急預案及程序【應急預案】 1、手術患者進入手術室，在手術開始前發生呼吸心跳驟停時，應立即行胸外心 臟按壓、人工呼吸、氣管插，快速建立靜脈通道，根據醫囑應用搶救藥物。同時 呼叫其他醫務人員幫助搶救。 必要時準備開胸器械， 行胸內心臟按壓術， 在搶救 過程中應注意心、肺、

19、腦復蘇， 必要時開放兩條靜脈通道。2、術中患者出現呼吸心跳驟停時， 先行胸外心臟按壓術， 未行氣管插管的患者， 應立即行氣管插管輔助呼吸，必要時再開放一條靜脈通道。3、參加搶救人員應注意互相密切配合，有條不紊，嚴格查對，及時做好記錄， 并保留各種藥物安培及藥瓶，做到據實準確的記錄搶救過程。4、護理值班人員嚴格遵守科室各項規章制度，堅守崗位，術中密切觀察病情， 以便及時發生病情變化，盡快采取搶救措施。5、急救物品做到“四固定”，班班清點，完好率達 100% ，保證應急使用。6、護理人員熟練掌握心肺復蘇流程及各種急救儀器的使用方法和注意事項。 【程序】立即搶救 T胸外按壓 T氣管插管 T快速輸液

20、T遵醫囑用藥 T密切配 合 T對癥處理 T及時記錄（七）消防緊急疏散患者應急預案及程序【應急預案】（ 一） 做好病房安全管理工作， 經常檢查倉庫、 電源及線路， 發現隱患及時通知有 關科室，消除隱患。（ 二） 住院患者不允許私用電器。（ 三） 當病區發生火災時， 所有工作人員應遵循“高層先撤、 患者先撤、 重患者和 老人先撤、醫務人員最后撤”的原則，“避開火源，就近疏散，統一組織，有條 不紊”，緊急疏散患者。（ 四） 當班護士和主管醫生要立即組織好患者， 不得在樓道內擁擠、 圍觀，并立即 通知保衛科或總值班，緊急報警。（ 五） 集中現有的滅火器材和人員積極撲救，盡量消滅或控制火勢擴大。（ 六） 所有人員立即用濕毛巾、濕口罩或濕紗布罩住口鼻，防止窒息。（ 七） 在保證人員安全撤離的條件下， 應盡快撤出易燃易爆物品， 積極搶救貴重物 品、設備和科技資料。（ 八） 發現某一房間發生火災 , 室內有易燃易爆物品，要立即搬出，如已不可能搬 出，要以最快速度疏散臨近人員。（ 九） 如室內無人 , 也無易燃易爆物品， 不要急于開門 , 以免火勢擴大、 蔓延；要迅 速集中現有的滅火器材，做好充分準備，打開房門，積極滅火。（ 十 ）