1、2018年06月護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄評價(jià)日期：2018年06月30日評價(jià)者:檢杳項(xiàng)目存在冋題原因分析整改措施跟蹤評價(jià)基礎(chǔ)護(hù)理1、飲食牌未放置，飲食牌與醫(yī)囑不符，藥物過敏標(biāo)識(shí)未放置，未一床一巾；2、未剪指甲，心理護(hù)理不到位，晨間護(hù)理不到位，未做晚間護(hù)理，輸液掛鉤掛飯菜，未及時(shí)應(yīng)答呼叫鈴，未及時(shí)解決患者需求，未按時(shí)更換體位，未協(xié)助服藥；3、洗手間無警示標(biāo)識(shí)，吸氧管未固定，滴速不準(zhǔn)確。1、護(hù)士工作繁忙，治療性工作較多，忽視了基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理。2、對晨間護(hù)理不夠重視，只流于形式，不注重效果。3、對住院患者的督促指導(dǎo)力度不夠。1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，各項(xiàng)工作按要求落到實(shí)處。2、堅(jiān)持做好晨晚間護(hù)理，保持病室清

2、潔。3、指導(dǎo)患者及陪人共同參與病房管理，物品擺放整齊，護(hù)士及時(shí)協(xié)助整理，做好解釋工作。1、護(hù)士對存在冋題有主觀上認(rèn)識(shí)。2、基礎(chǔ)護(hù)理及晨間護(hù)理質(zhì)量有所提高。健康教育1、未介紹護(hù)士，不知醫(yī)生名字，病區(qū)環(huán)境未介紹，呼叫鈴使用未介紹，未進(jìn)行健康指導(dǎo)；2、未及時(shí)心理疏導(dǎo)，健康知識(shí)掌握不全，飲食要求不知曉，藥物注意事項(xiàng)未介紹，藥物名稱不知曉，檢查目的不知曉；3、健教處方未及時(shí)遞補(bǔ)。1、責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行入院介紹時(shí)，不注重病房作息制度、探視制度的介紹。2、責(zé)任護(hù)士對分管病人健康指導(dǎo)工作不夠重視。3、部分責(zé)任護(hù)士思想產(chǎn)生惰性，對本職工作1、護(hù)士長教育病區(qū)護(hù)士改善服務(wù)態(tài)度，對自身存在問題要從主觀上正確認(rèn)識(shí)。2、對患

3、者積極主動(dòng)介紹病房作息制度、探視制度。每月進(jìn)行滿意度調(diào)查考核，考核結(jié)果與當(dāng)月績效考核掛鉤。1、在院病人了解作息時(shí)間、探視制度、病房管理要求。2、在院病人了解自己的主管醫(yī)生、護(hù)士、用藥情況。不重視，不能嚴(yán)格要求自己，工作落實(shí)不到位。3、洛實(shí)健康教育，并根據(jù)患者的文化程度、心理狀況、病情需要實(shí)施個(gè)性化的健康教育。給患者發(fā)放紙質(zhì)宣教內(nèi)容，幫忙患者及家屬記憶。病區(qū)管理1崗位職責(zé)不熟知，落實(shí)不到位，護(hù)理常規(guī)不全面；2、窗簾不潔，治療室物品放置不規(guī)范，廁所臭味嚴(yán)重；3、病房陪人多，陪人說話聲音大。1、業(yè)務(wù)知識(shí)掌握不全面。2、護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，科室管理不到位。3、陪護(hù)制度未有效洛實(shí)。1、責(zé)護(hù)要加強(qiáng)專科護(hù)理

4、知識(shí)的學(xué)習(xí)，拓展知識(shí)面，從而更好的為患者提供有針對性的護(hù)理服務(wù)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心，加強(qiáng)科室物品管理。3、責(zé)護(hù)加強(qiáng)陪護(hù)制度宣教，要把握時(shí)機(jī)，把握重點(diǎn)，使患者掌握宣教知識(shí)。存在問題已整改護(hù)理文件1體溫單：住院號(hào)未填與，點(diǎn)不圓，體溫單不美觀，大便次數(shù)漏記，脈搏與實(shí)際不符；1、護(hù)士不注重護(hù)理文件書寫的細(xì)節(jié)問題1、組織科內(nèi)護(hù)理人員再次學(xué)習(xí)醫(yī)囑查對制度并抽查5分護(hù)理文件書寫，上述問題無重復(fù)出2、醫(yī)囑單：未及時(shí)核對醫(yī)囑，執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際不符，簽名字跡潦草；3、護(hù)理記錄單：專科性不強(qiáng)；4、交班報(bào)告：交班字跡潦草，交班內(nèi)容不全，用詞不當(dāng)，楣欄有空項(xiàng)。2、工作不認(rèn)真，交接班書寫未按要求按照要求認(rèn)真加以落實(shí)。醫(yī)囑班

5、班核對，每周總對，核對時(shí)要仔細(xì)，凡發(fā)現(xiàn)有漏項(xiàng)、漏簽名、記錄不及時(shí)的現(xiàn)象，科內(nèi)人員要相互補(bǔ)救。2、護(hù)士長要多督導(dǎo)檢查，責(zé)護(hù)要注重護(hù)理文件書寫的細(xì)節(jié)問題，書寫要認(rèn)真。3、責(zé)護(hù)要多加強(qiáng)護(hù)患溝通，熟知病人信息，有針對性的制定專科護(hù)理措施。現(xiàn)。消毒隔離1無菌物品未按滅菌日期先后擺放，皮試液超時(shí)，濕化瓶不清潔，內(nèi)有堿漬，未一人一帶；2、洗手間拖把無區(qū)分標(biāo)識(shí)，醫(yī)療垃圾封口標(biāo)識(shí)填寫不全面，醫(yī)療垃圾桶不潔。1、院感意識(shí)不強(qiáng)，無菌觀念不佳，消毒隔離制度落實(shí)不到位。1、加強(qiáng)無菌觀念，無菌包按先后順序擺放；皮試液要現(xiàn)配現(xiàn)用；濕化瓶及時(shí)清潔消毒，同時(shí)要注明消毒時(shí)間及簽名2、科內(nèi)利用辰會(huì)、例會(huì)院感意識(shí)較前增強(qiáng)，消毒隔離制

6、度落實(shí)到位，存在問題整改完畢。加強(qiáng)院感意識(shí)教育，強(qiáng)調(diào)消毒隔離制度的落實(shí)。3、科室質(zhì)控護(hù)士及護(hù)士長要不定期進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)予以整改核心制度1護(hù)理級別與醫(yī)囑不符，疼痛未記錄，吸氧管未固定，健康指導(dǎo)不到位；2、醫(yī)囑查對流程不規(guī)范；3、藥品交接記錄不及時(shí)，高危患者安全防范措施不到位。1、核心制度落實(shí)不到位。2、護(hù)士安全意識(shí)差，不能預(yù)見可能引起的不良后果。1、科室加強(qiáng)核心制度學(xué)習(xí)，護(hù)士長加強(qiáng)檢查，要求人人掌握，并遵照執(zhí)行。2、醫(yī)囑查對制度及流程要并按照要求認(rèn)真加以落實(shí)。3、利用晨會(huì)時(shí)間加強(qiáng)護(hù)士安全意識(shí)教育，反復(fù)強(qiáng)化，安全防范措施必須落實(shí)到位。1抽查5名護(hù)士核心制度掌握情況，3名掌握較好，2名掌握不

7、全，下月繼續(xù)抽查。2、安全意識(shí)較前加強(qiáng)，安全防范措施落實(shí)到位。搶救藥械1垃圾未及時(shí)處理；2、治療盤內(nèi)無砂輪，手電筒擺放與定位卡不一致；3、濕化瓶無消毒日期。1、交接班不認(rèn)真，存在冋題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。2、科室衛(wèi)生及物品消1、加強(qiáng)急救藥品、物品管理，做到到“五定”，核對時(shí)要仔細(xì)。存在問題已整改，能夠認(rèn)真洛實(shí)交接班制度。毒管理不到位。3、護(hù)士長未及時(shí)檢查督導(dǎo)。2、科室衛(wèi)生保持清潔，物品及時(shí)清潔消毒，每班加強(qiáng)交接檢查。2、急救藥品物品護(hù)士長要定期核對及簽名。安全目標(biāo)1床頭卡字跡潦草，查對不到位，治療操作后，離開病房前，責(zé)任護(hù)士未確認(rèn)無誤；2、搶救柜藥品未定期檢查，滴速記錄不準(zhǔn)確。1、查對制度落實(shí)不到位2、

8、急救藥品管理不到位3、滴速未認(rèn)真調(diào)節(jié)，隨意性大。1、加強(qiáng)查對制度落實(shí)，護(hù)士長經(jīng)常抽查。2、加強(qiáng)急救藥品管理，定期檢查并記錄。3、滴速調(diào)節(jié)要符合實(shí)際，不可隨意記錄滴數(shù)。1抽查2名護(hù)士查對制度，掌握較好。2、急救藥品能夠定期檢查并簽名完整。3、抽查5名輸液患者，滴速調(diào)節(jié)準(zhǔn)確。人員要素1工作服不潔，工作服未扣頂扣，說話聲音大；2、護(hù)理常規(guī)未有效落實(shí)，注射操作不規(guī)范；3、護(hù)士私自調(diào)班，監(jiān)護(hù)儀使用制度洛實(shí)不到位，未及時(shí)清潔保養(yǎng)。1、護(hù)士著裝一依從性差，未遵守崗位紀(jì)律。2、工作責(zé)任心不強(qiáng)，操作未遵守操作流程。3、常用設(shè)備管理制度落實(shí)不到位。1、提高護(hù)理人員在著裝方面的依從性，護(hù)士長經(jīng)常檢查護(hù)士著裝。2、護(hù)

9、士長按照護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求護(hù)士履1護(hù)理人員著裝依從性較前提高，著裝規(guī)范。2、護(hù)理常規(guī)有效落實(shí)，各項(xiàng)操作按流程操作行好崗位職責(zé)，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，遵守操作流程及規(guī)范。3、加強(qiáng)儀器設(shè)備管理，規(guī)范。3、常用設(shè)備管理制度落實(shí)到位，監(jiān)護(hù)儀清潔保養(yǎng)及時(shí)。及時(shí)清潔保養(yǎng)。一級護(hù)理1檢查結(jié)果回答不齊全；2、過敏標(biāo)識(shí)未標(biāo)記，尿管不潔。護(hù)士工作不認(rèn)真，工作落實(shí)不到位1、加強(qiáng)一級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)，按質(zhì)控要求認(rèn)真開展工作。本月末無一級護(hù)理患者，下月繼續(xù)進(jìn)行質(zhì)量追蹤。圍手術(shù)期1護(hù)理診斷不全面，心理護(hù)理指導(dǎo)無效，醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與記錄不符，手術(shù)知識(shí)不了解，原發(fā)病未評估；2、疼痛護(hù)理不到位，未及時(shí)更換敷料，床頭卡字跡潦-Hr早；3、安全措施未落實(shí)，未協(xié)助生活護(hù)理，術(shù)中情況未交接；4、未指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)，康復(fù)指導(dǎo)效果未評價(jià)。1、個(gè)別護(hù)士對護(hù)士素質(zhì)及紀(jì)律認(rèn)識(shí)不足。1、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，工作認(rèn)真、仔細(xì)。嚴(yán)格落存在冋題已按要求及時(shí)整改，整改效果良好。2、責(zé)任心不強(qiáng)，工作不認(rèn)真，制度落實(shí)不到實(shí)各項(xiàng)護(hù)理