1、心律失常房性心動過速臨床路徑（2017 年縣醫(yī)院適用版）一、心律失常房性心動過速臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為房性心動過速（ ICD-10:I47.101 ）。經導 管心 內 電 生理 檢查 及 消 融治 療 （ ICD-9-CM-3: 37.34/37.26 ）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南心血管分冊 （中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社， 2009 年）、 ACC/AHA/ESC 2003年室上性 心律失常治療指南 （JACC 2003 ，42 卷，第 8 期）等國內外 治療指南。1. 局灶性房性心動過速。局灶性房性心動過速（簡稱房速）定義為激動起源自心 房內較小區(qū)域，然

2、后離心性擴布，并于此后心動周期內較長 的時間內無心內膜的激動。此類心動過速多為自律性增高機 制，心房率通常在100 - 250次/分。部分患者可以是多灶性 起源，表現為房速頻率不一致以及心電圖 P 波形態(tài)多變。（ 1 ）臨床表現：包括心悸、眩暈、胸痛、呼吸困難、 疲乏及暈厥等。兒童可出現進食困難、嘔吐及呼吸急促。局 灶性房速多呈短陣性、持續(xù)性，部分呈無休止性。呈短陣性 發(fā)作或持續(xù)時間短的房速，如果合并竇性心動過緩或者在房 性心動過速終止時有竇性停搏，可導致暈厥或黑矇。局灶性 房速患者的臨床一般為良性過程，但無休止性發(fā)作可以導致 心動過速心肌病或加重原有心血管疾病，引起心力衰竭。兒 茶酚胺水平增

3、高往往可以加重發(fā)作。(2)心電圖表現：心電圖常表現為長RP。PR間期的變化一般與房速的頻率有關。如表現為室上速伴房室傳導阻 滯，一般可以排除 AVRT。( 3)根據局灶性房速時體表心電圖的P 波形態(tài)，可以初步判定其起源部位。P波在I和AVL導聯呈負相，或V1導 聯呈正相，一般提示為左房起源。此外，下壁導聯P波呈負相，提示激動由下向上傳導；下壁導聯 P 波呈正相，提示激 動由上向下傳導。起源于高位終末嵴或右上肺靜脈的房速的 P波形態(tài)可以與竇律的 P波形態(tài)相似。然而前者的 P波在V1 導聯多呈正相。偶見起源于主動脈根部的房速。2. 折返性房速。其機制是繞固定解剖障礙或功能性障礙區(qū)的折返。原發(fā) 性的

4、折返性房速多見于老年患者且多發(fā)于右房，心臟外科術 后以及心房顫動消融術后容易產生折返性心動過速，其頻率 多在 1 80300 次/分，房室傳導以 2： 1 多見但也可以出現 1： 1 傳導，嚴重時可導致血流動力學不穩(wěn)定或心力衰竭。心電 圖顯示 P 波與竇性者形態(tài)不同，多數情況下心房激動連續(xù)存在，產生鋸齒樣心房波。三維電生理標測以及拖帶標測有助于明確折返性房速的機制和折返路徑。此外，部分有器質性心臟病（尤其各種原因導致右心房明顯擴大者）手術史的患 者可能合并竇性心動過緩甚至竇性靜止，在轉復或導管消融 術后需要進行起搏器植入術。（三）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合 ICD-10:I47.10

5、1 房性心動過速疾 病編碼。2. 除外洋地黃過量、電解質或代謝紊亂和慢性肺部疾病 等造成的房速。3. 當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入 路徑。（四）標準住院日為 5-7 天。（五）住院期間的檢查項目。1. 必需的檢查項目1. 心電圖；2. 血常規(guī)血型、尿常規(guī)、便常規(guī)；3. 肝腎功能、血電解質、血糖、血氣分析、凝血功能、 心肌損傷標記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等）、甲狀腺功能；4. 超聲心動圖、胸片，對于持續(xù)性局灶性房速和折返性房速，應當排除左房血栓的存在。2. 根據患者病情進行的檢查項目1. 胸部CT經食道

6、超聲心動圖、顱腦 CT心臟MRI、24 小時動態(tài)心電圖（ Holter ）2. 感染相關檢查（CRP ESR PCT等）3. CTPA、肺通氣/灌注掃描、肺功能4. 洋地黃血藥濃度檢測（六）治療方案的選擇。根據臨床診療指南心血管分冊 （中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社， 2009年）、ACC/AHA/ESC 2003年室上性 心律失常治療指南 （JACC 2003， 42 卷，第 8 期）等國內外 治療指南。1. 明確房速的診斷， 向患者及家屬交待病情， 簽署搶救、 治療等知情同意。2. 明確患者血流動力學狀態(tài)，確定終止或緩解房速的方 式：（ 1 ）血流動力學不穩(wěn)定、出現意識不清者，立即給予 同步直流電復律