1、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員分級護(hù)理落實(shí)情況一、選題背景分級護(hù)理是指根據(jù)對病人病情的輕、重、緩、急及病人自理能力的評估，給予不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理自1956被首次提出和創(chuàng)立以來，逐漸在國內(nèi)廣泛傳播和推廣。2009年衛(wèi)生部頒布了綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則，將分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。該指導(dǎo)原則頒布的目的是為加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，規(guī)范臨床分級護(hù)理及護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，保證護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。實(shí)施的意義一是根據(jù)病人的病情和護(hù)理需要確定相應(yīng)的類別，以利于科學(xué)分配護(hù)理資源以滿足病人的需要；二是可以使危重病人能夠得到重點(diǎn)護(hù)理，確保患者安全；第三是為了根據(jù)病人的護(hù)理需要科學(xué)配備護(hù)理人

2、力。二、現(xiàn)狀分析2014年9月25日，我院應(yīng)國家衛(wèi)計委制定和頒發(fā)的護(hù)理分級行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，護(hù)理部對分級護(hù)理制度及護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)修訂后下發(fā)，2014年10-12月，我科根據(jù)護(hù)理部制定的分級護(hù)理專項檢查標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合科室具體情況，對科室分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、制度的知曉和執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，分別檢查了38、42、48名護(hù)士、10、10、10名醫(yī)生以及20、20、20名患者家屬，檢查結(jié)果如表1。表1 重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度落實(shí)情況 時 間 檢查項目10月11月12月符合/落實(shí)百分比（%）符合/落實(shí)百分比(%)符合/落實(shí)百分比(%)1.護(hù)士知曉分級護(hù)理制度3592.114095.244695.832.醫(yī)生知曉分

3、級護(hù)理的依據(jù)770.00990.00990.003.患者家屬知曉患者的護(hù)理級別及意義1680.001890.001995.004.護(hù)士按照護(hù)理級別巡視病房，觀察病情及時3694.744095.244797.925.根據(jù)患者病情正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理2976.323583.333981.256.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施3797.374197.62481007.根據(jù)患者病情，提供相關(guān)健康指導(dǎo)2976.323583.334083.338.患者飲食符合醫(yī)生開具的醫(yī)囑3592.114095.244797.929.在為患者進(jìn)行暴露軀體操作時提供保護(hù)隱私的措施3078.953685.714185

4、.4210.床單元整潔、干燥、無雜物，污染隨時更換3694.744197.624797.9211.醫(yī)務(wù)人員主動采取措施與患者溝通3078.953583.334083.33 1、重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度整體落實(shí)情況分析（見圖1） 由圖1可以看出，隨著分級護(hù)理制度的不斷推進(jìn)，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員對該制度的落實(shí)情況也在逐步提高，但整體落實(shí)情況仍不理想，落實(shí)最好的一個月也僅有91.63%，與醫(yī)院制定的目標(biāo)相差較大。 圖1 重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度落實(shí)情況分析2、 重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度各項目落實(shí)情況分析（見圖2） 由圖2可以看出，護(hù)士按照護(hù)理級別巡視病房，觀察病情及時、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施、護(hù)士

5、知曉分級護(hù)理制度以及患者飲食符合醫(yī)生開具的醫(yī)囑這四個項目執(zhí)行的較好，落實(shí)率均超過94%，而在為患者進(jìn)行暴露軀體操作時提供保護(hù)隱私的措施、醫(yī)生知曉分級護(hù)理的依據(jù)、醫(yī)務(wù)人員主動采取措施與患者溝通、根據(jù)患者病情，提供相關(guān)健康指導(dǎo)以及根據(jù)患者病情正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理這五個項目落實(shí)率較差，均不足85%，可以提升的空間較大。 圖2 重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度各項目落實(shí)情況分析3、重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度落實(shí)趨勢分析（見圖3）由圖3可以看出，隨著分級護(hù)理制度的推進(jìn)與落實(shí)，我科分級護(hù)理制度的落實(shí)情況上升趨勢明顯，表明該制度在我科醫(yī)務(wù)人員之間得到了貫徹實(shí)施。但我們也應(yīng)該看到的是雖然整體趨勢是逐步上升，但是落實(shí)率

6、不高，需要加大落實(shí)的力度。 圖3 重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度落實(shí)趨勢分析三、原因分析 針對上述問題，我科護(hù)士長組織全科護(hù)士進(jìn)行討論，采用頭腦風(fēng)暴法分析各問題發(fā)生的原因。原因分析結(jié)果見圖4。對制度掌握不熟悉分級護(hù)理制度落實(shí)不理想 環(huán) 境管理環(huán)節(jié) 不到位工作量大 材 料評估不方便溝通工具不足 人 員 責(zé)任心 不 夠人力不足 方 法方式不當(dāng)督查不到位特殊情況未交班溝通技巧不當(dāng)人文關(guān)懷意識不強(qiáng) 圖 4 重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度落實(shí)不理想的原因分析 根據(jù)以上分析，繪制柏拉圖如下（見圖5），由圖5可以看出，影 響重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度實(shí)施的主要因素有以下四點(diǎn)： （1）根據(jù)患者病情正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理； （

7、2）根據(jù)患者病情，提供相關(guān)健康指導(dǎo)； （3）醫(yī)務(wù)人員主動采取措施與患者溝通； （4）在為患者進(jìn)行暴露軀體操作時提供保護(hù)隱私的措施。 四、目標(biāo)設(shè)定及計劃 目標(biāo)設(shè)定：醫(yī)護(hù)人員對分級護(hù)理制度的執(zhí)行率達(dá)到95%。 圖 5 影響重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度落實(shí)的主因分析 工作計劃： 1、再次組織全科醫(yī)務(wù)人員對分級護(hù)理制度進(jìn)行學(xué)習(xí)； 2、進(jìn)一步夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，狠抓專科護(hù)理，全面落實(shí)各種護(hù)理常規(guī)。 3、探索一系列具有專科特色的非語言溝通的方法。 4、加大健康教育力度，不定期召集患者家屬進(jìn)行健康教育講座。 5、科室內(nèi)開展人性化關(guān)懷服務(wù)。 6、護(hù)士長、質(zhì)控員、護(hù)理組長不定期對科室分級護(hù)理制度的落實(shí) 情況進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)問

8、題及時反饋到個人，并持續(xù)追蹤反饋效果。具體 甘特圖見圖6. 月份計劃項目2015年落實(shí)情況1月2月3月4月5月6月7月8月對科室醫(yī)務(wù)進(jìn)行培訓(xùn)已落實(shí)全面貫徹實(shí)施各種護(hù)理常規(guī)已落實(shí)探索非語言溝通方法已落實(shí)召集患者家屬進(jìn)行健康教育講座已落實(shí)開展人性化關(guān)懷服務(wù)已落實(shí)科室進(jìn)行分級護(hù)理專項檢查已落實(shí) 圖6 重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度整改計劃5、 整改計劃的實(shí)施1 護(hù)士長會同科主任再次對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分級護(hù)理制度的培訓(xùn)、考核，提高醫(yī)護(hù)人員對分級護(hù)理制度的知曉率和執(zhí)行率。2 組織全科護(hù)理人員進(jìn)一步學(xué)習(xí)各種規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)并在日常工作中貫徹實(shí)施，護(hù)士長不定期進(jìn)行檢查。3 進(jìn)一步夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，管床護(hù)士在白護(hù)班護(hù)士

9、和護(hù)理員的協(xié)助下全面負(fù)責(zé)所管病人的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，護(hù)士長或護(hù)理組長每班進(jìn)行檢查交接并與個人質(zhì)控掛鉤；同時狠抓專科護(hù)理，優(yōu)化科室人力資源配置，護(hù)士長排班、護(hù)理組長分派病人時根據(jù)病人情況嚴(yán)格實(shí)施層級對應(yīng)，使每一層級護(hù)士均能勝任所管病人的專科護(hù)理，保證病人專科護(hù)理質(zhì)量，在繁忙及薄弱工作時段安排二線班、備班等，以保證每班人力資源充足，管床護(hù)士有更多的時間來落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理。4 根據(jù)我科氣管插管患者較多，不能正常進(jìn)行溝通交流的現(xiàn)況，我科自制了非語言溝通圖冊，方便醫(yī)務(wù)人員與清楚的帶管病人交流。對于確定術(shù)后需要入重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)的患者，我們開展了術(shù)前方式，除了對患者基本情況進(jìn)行了解外，還可以向患者及其

10、家屬簡單介紹重癥醫(yī)學(xué)科的環(huán)境、工作流程、進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科的注意事項等，并與患者約定一些手勢，以方便術(shù)后與患者交流。5 科室針對年輕職工開展溝通技巧和健康教育知識相關(guān)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高年輕職工的溝通能力和健康教育能力，以方便管床護(hù)士利用探視時間、外出檢查時間等對患者或其家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)。科室不定期組織患者家屬進(jìn)行健康教育講座，針對大家關(guān)注度較高的問題集中進(jìn)行解答。編制、發(fā)放健康教育宣傳冊，并在家屬等候間定點(diǎn)放置，以方便患者家屬取閱。6 加強(qiáng)科室護(hù)理人員人性化關(guān)懷服務(wù)知識的學(xué)習(xí)和能力的培養(yǎng)，全面提升護(hù)理人員人性化關(guān)懷理念，在科室內(nèi)營造良好的人性化關(guān)懷環(huán)境，通過開展換位思考、親情陪護(hù)、臨終關(guān)懷等措施來落

11、實(shí)關(guān)懷服務(wù)。7 修訂科室護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，在質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)中納入分級護(hù)理量化內(nèi)容并不定期進(jìn)行考核，考核結(jié)果與個人質(zhì)控掛鉤。不定期對意識障礙的患者家屬發(fā)放調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，了解護(hù)士分級護(hù)理制度的落實(shí)情況；對于清楚患者，護(hù)士長在患者轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科時現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查，對于患者反應(yīng)的問題及時進(jìn)行整改并將結(jié)果反饋給患者。6、 效果檢查1 針對前期分級護(hù)理制度中存在的問題，進(jìn)過8個月的整改后，我們在9月初再次對30名護(hù)士、20名醫(yī)生以及50名患者家屬進(jìn)行了專項檢查（見表2）， 具體檢查結(jié)果見圖7。表2 重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度整改后落實(shí)情況分析檢查項目符合/落實(shí)百分比（%）不符合/未落實(shí)百分比(%)1.護(hù)士知曉

12、分級護(hù)理制度30100002.醫(yī)生知曉分級護(hù)理的依據(jù)1995.0015.003.患者家屬知曉患者的護(hù)理級別及意義4692.0048.004.護(hù)士按照護(hù)理級別巡視病房，觀察病情及時30100005.根據(jù)患者病情正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理2996.6713.336.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施30100007.根據(jù)患者病情，提供相關(guān)健康指導(dǎo)479436.008.患者飲食符合醫(yī)生開具的醫(yī)囑3997.5012.509.在為患者進(jìn)行暴露軀體操作時提供保護(hù)隱私的措施2893.3326.6710.床單元整潔、干燥、無雜物，污染隨時更換301000011.醫(yī)務(wù)人員主動采取措施與患者溝通2790.00310

13、.00 圖7 整改后重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度落實(shí)情況2. 整改目標(biāo)達(dá)成情況分析（見圖8） 由圖8可知，整改后重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度落實(shí)率為96.23%，超出設(shè)定目標(biāo)的95%，目標(biāo)達(dá)成率為101.29%，圓滿完成了整改目標(biāo)。圖 8 整改目標(biāo)達(dá)成情況分析七、改進(jìn)效果評價分級護(hù)理制度作為重要的護(hù)理工作制度之一，在保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、確定臨床護(hù)理人員編制、合理配置護(hù)理人力資源、制定護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面發(fā)揮著重要的作用。通過改進(jìn)措施后，科室醫(yī)護(hù)人員對分級護(hù)理制度的知曉率和執(zhí)行率均有明顯提高，護(hù)理人員主動服務(wù)意識和工作責(zé)任意識得到了進(jìn)一步的加強(qiáng)，但是仍然存在待解決的問題（見圖9），由圖9 可知，雖然我科分級護(hù)理制度落實(shí)情況整體超過了96%，但是根據(jù)患者病情正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理、根據(jù)患者病情，提供相關(guān)健康指導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員主動采取措施與患者溝通以及在為患者進(jìn)行暴露軀體操作時提供保護(hù)隱私的措施這四項對護(hù)理分級制度落實(shí)的影響度仍然接近80%，這將是我們下一階段繼續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)。八