1、我國分級診療制度現(xiàn)狀和對策分析摘 要 我國的分級診療還處在探究階段，仍存在不少問題。本文在查閱文獻的根底上，運用利益相關者分析法，討論各利益集團間的關系和行為，分析分級診療中存在的問題，并提出相應的合理化建議，為完善和推行分級診療制度提供決策根據(jù)。關鍵詞 分級診療 雙向轉診 相關利益者一、研究背景分級診療，是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進展分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現(xiàn)專業(yè)化。促進各級醫(yī)療機構分工協(xié)作，合理利用醫(yī)療資源，形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫(yī)新秩序。近年來，“看病難“看病貴成為社會熱點問題，我國整體醫(yī)療資源分布不均。三級醫(yī)院人滿為患

2、，而社區(qū)醫(yī)院冷冷清清。合理優(yōu)化配置現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，明確各級醫(yī)療機構的分工，協(xié)調上級醫(yī)療機構和社區(qū)醫(yī)院之間的利益關系，不僅可以降低醫(yī)療本錢，解決“看病難“看病貴的問題，還能進步醫(yī)療衛(wèi)生效勞質量，真正為百姓提供福利。目前，我國的分級診療制度還僅僅在探究階段，其中涉及眾多利益相關者，他們之間的利益關系會對分級診療產生一定程度的影響。二、利益相關者理論和分析框架“利益相關者一詞是在1963年由美國斯坦福研究員的學者首次提出。1984年美國著名的管理學家Freeman將其定義為：“任何可以影響一個組織目的的實現(xiàn)，或者受到一個組織實現(xiàn)其目的過程影響的所有個體和群體。經(jīng)其他學者的共同研究后已經(jīng)形成了比較完善

3、的理論框架，日益成為重要的研究工具和方法。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，利益相關者理論在衛(wèi)生領域中的應用日益廣泛。因此，更應在政策制定前，明確界定體系內外的利益相關集團，討論各利益相關方的態(tài)度和可能采取的行動，然后采取積極的行動去平衡各集團的利益，以減少施行阻力，為分級診療提供根據(jù)。三、分級診療利益相關集團分析在分級診療中涉及的利益相關集團包括政府、醫(yī)療保險機構、上級醫(yī)療機構、社區(qū)醫(yī)院和患者。分別從利益相關程度、影響力、立場和受政策影響程度四個方面進展分析。一政府政府掌握了大量資源，有必要對衛(wèi)生資源進展合理配置，對醫(yī)療機構加強監(jiān)管。進步醫(yī)療效勞質量和效率，可以有效降低政府的本錢，進步效率

4、。建立良好的分級診療制度，合理分流患者，不僅能緩解目前醫(yī)療費用上漲過快的場面，還能加強醫(yī)療效勞的連續(xù)性，進步患者滿意度。因此，政府對分級診療的影響力是宏大的，但在沒有有效約束的情況下，政府的立場很容易被其他強勢集團所左右，從而阻礙分級診療的有效推行。二醫(yī)療保險機構作為分級診療中重要的部門，雖不能參與醫(yī)療收費工程和價格的制定，但可以通過改變付費方式來影響醫(yī)療機構的行為。其目的是維護醫(yī)療保險基金的收入和支出平衡，以最少的費用來獲得最大的收益。通過分級診療制度，引導患者正確就醫(yī)，標準醫(yī)療機構的醫(yī)療行為，減少政府對衛(wèi)生資源需求方的資金投入。三上級醫(yī)療機構上級醫(yī)療機構，主要指大中型綜合性醫(yī)院，其醫(yī)療資源

5、處于領先地位，雖屬強勢的利益集團，但不同級別的醫(yī)院面臨的情況卻大不一樣。三級醫(yī)院擁有大量技術和品牌優(yōu)勢，就診患者眾多，對政府政策的制定有較大影響，分級診療制度便于三級醫(yī)院將即將康復的患者轉到社區(qū)，加快患者流動性，進步效率，有效控制醫(yī)保總額。但假設實行社區(qū)首診制后，三級醫(yī)院門急診人次勢必會下降，將對其造成重大影響。二級醫(yī)院在競爭中處于相對優(yōu)勢，就診患者不多，床位使用率和周轉率低。與三級醫(yī)院相比，沒有技術和品牌的優(yōu)勢；與社區(qū)醫(yī)院比，又沒有價格優(yōu)勢，處在一個較為難的位置。在施行社區(qū)首診和分級診療后，應該是受到影響最大的一方。四社區(qū)醫(yī)院主要為患者提供最根本的醫(yī)療效勞。在分級診療中，社區(qū)醫(yī)院無疑是受益者

6、。在政府和醫(yī)療保險部門引導下，部分患者將分流至社區(qū)醫(yī)院，使其效勞才能得到提升，就診率將有所進步，從而進步醫(yī)療收入。五患者患者是分級診療的主要受益者，通過分級診療，患者就醫(yī)費用將有所下降，并能獲得連續(xù)性效勞，節(jié)約經(jīng)濟本錢和時間本錢。但由于信息不對稱，患者對社區(qū)醫(yī)院信任度不夠，上轉容易，下轉難，在上級醫(yī)療機構進入康復期后往往不愿轉回社區(qū)醫(yī)院，造成醫(yī)療資源浪費。患者作為一個人數(shù)眾多的利益相關集團，因較為分散，很難互相協(xié)作形成一個組織，處于較優(yōu)勢的地位。通過分析，可以明確各利益集團的態(tài)度和立場，為分級診療提供政策根據(jù)，可見分級診療具有較高的可行性，但政府在制定分級診療制度的過程中要充分考慮如何平衡各方

7、的利益。四、結論一分級診療中存在的問題1政府沒有充分發(fā)揮監(jiān)視和協(xié)調作用。政府對醫(yī)療機構功能界定不明晰，沒有指定分級診療有關的法律法規(guī)，分級診療目前仍處于無法可依的階段。大部分地區(qū)缺少上級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院分工協(xié)作的質量控制和監(jiān)視考核機制，缺乏相應配套措施和獎勵機制的支持，從而影響了積極性。2缺乏統(tǒng)一的轉診標準，存在上轉容易下轉難的現(xiàn)象。由于醫(yī)生收入與醫(yī)療業(yè)務量直接相關，因此上級醫(yī)療機構醫(yī)生不愿將患者下轉到社區(qū)醫(yī)院；社區(qū)醫(yī)院由于自身條件限制，不得不將一些病情復雜和危重病人上轉，轉診后缺少隨訪，沒有做到連續(xù)性醫(yī)療效勞。上轉比例過低會耽誤患者病情，造成醫(yī)療質量下降；而下轉比例過低那么會造成醫(yī)療資源浪費。

8、3醫(yī)保政策對分級診療的支持作用不夠。目前的醫(yī)保政策對各級醫(yī)療機構就診費用的報銷比例差異不大，對患者的合理分流影響不大，造成無論大病小病都往大醫(yī)院跑，不利于鼓勵和約束上級醫(yī)療機構和社區(qū)醫(yī)院之間的雙向轉診。4患者對社區(qū)醫(yī)院缺乏信任。社區(qū)醫(yī)院在設備、人才和技術方面缺少優(yōu)勢，患者對其信任度低，而對上級醫(yī)療機構更加信賴。目前，大醫(yī)院承擔了大量常見病和多發(fā)病的診療，造成醫(yī)療資源的浪費。 二對策和建議1充分發(fā)揮政府作用，建立長效的鼓勵和監(jiān)視機制。假設能充分發(fā)揮政府作用，將極大促進分級診療的推行。政府應完善各項配套措施，及時出臺具可操作性的指導性文件，明確各級醫(yī)院的分工，平衡各方利益。三級醫(yī)院主要承擔疑難雜癥

9、和危重病的救治工作，并承擔科研和教學任務；社區(qū)醫(yī)院主要承擔常見病、多發(fā)病及慢性病的安康管理工作。只有堅持“大病進醫(yī)院，小病到社區(qū)的政策導向，才能合理配置醫(yī)療資源，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，引導患者合理分流，形成醫(yī)療資源共享和優(yōu)勢互補的場面。2建立上級醫(yī)療機構與社區(qū)醫(yī)院間的利益協(xié)調機制。完善分配鼓勵和約束機制，對按要求進展轉診的醫(yī)療機構給予適當獎勵，對不按要求執(zhí)行的進展處分。只有將社區(qū)醫(yī)院與上級醫(yī)療機構的關系建立在協(xié)作而非競爭的根底上，才能真正落實好雙向轉診制度。3完善和統(tǒng)一雙向轉診的標準和流程。上級醫(yī)療機構和社區(qū)醫(yī)院之間互轉應為患者提供綠色通道，及連續(xù)性醫(yī)療效勞，縮短患者轉診后的候診時間，對社區(qū)醫(yī)院提

10、供的可靠檢查結果予以認可，為下轉患者提供診療信息和后續(xù)治療方案。社區(qū)醫(yī)院對上轉的患者做好隨訪。4發(fā)揮醫(yī)保政策的杠桿作用。充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院“守門人作用，利用配套醫(yī)保政策引導患者進展合理有序流動。醫(yī)保政策向社區(qū)傾斜，適當拉開三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院就診的費用標準和自付比例，利用價格杠桿引導患者合理分流。在此根底上逐步探究開展按病種付費方式，對醫(yī)療機構的雙向轉診行為進展約束和監(jiān)管。對于節(jié)約的費用可給予適當返還。5加大對社區(qū)醫(yī)生的培養(yǎng)力度。政府應加大對社區(qū)醫(yī)院的投入，進步社區(qū)醫(yī)務人員待遇，吸引優(yōu)秀醫(yī)學生到社區(qū)工作。制定全科醫(yī)師的培養(yǎng)方案，建立長效人才培養(yǎng)機制，增強連續(xù)性醫(yī)療效勞的觀念，充分發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢。上級

11、醫(yī)療機構要加大對社區(qū)的扶持力度，幫助社區(qū)醫(yī)院進步醫(yī)療質量。6加快信息化平臺建立。分級診療有效推行的前提是醫(yī)療信息資源的共享。加快推進社區(qū)醫(yī)院電子病歷和居民安康檔案信息系統(tǒng)建立，使社區(qū)醫(yī)院患者的安康資料通過信息平臺與上級醫(yī)療機構共享。7加大對社區(qū)醫(yī)院的宣傳力度。大力宣傳社區(qū)衛(wèi)生效勞的特點和優(yōu)勢，轉變患者的就醫(yī)觀念，通過義診、講座、安康教育咨詢等方式，為居民提供優(yōu)質的安康管理效勞，逐步增強患者對社區(qū)醫(yī)院的信任度，從而形成“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)的科學就醫(yī)觀念。參考文獻1 Referral Systems Assessment and MonitoringToolkitR. MEASURE Evaluation，2021.2 余紅星.基于分級診療的醫(yī)療機構分工協(xié)作機制探究J.中國醫(yī)院管理，2021.3 王虎峰，元瑾.對建立分級診療制度相關問題的討論J.中國醫(yī)療管理科學，2021.4 夏琳.我國雙向轉診制度優(yōu)化研究D.上海交通大學，2021.5 呂鍵.論深化醫(yī)改進程中分級診療體系的完善J.中國醫(yī)院管理，2021.6 梁潔.社區(qū)衛(wèi)生效勞中心與醫(yī)院雙向轉診運行的方式分析J.中外醫(yī)學研究，2021.7 郭石林.城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生效勞機構雙向轉診鼓勵與約束機制研究D.華中科技大學，2021.8 馮俊