1、醫院感染控制工作手冊（試行）編寫說明為進一步提高我院醫院感染管理水平，依照醫院感染管理辦法和相關法律、法規和檢查標準，參照醫院感染控制先進單位的做法，結合我院實際，制定了醫院感染控制手冊，旨在落實醫院感染管理責任制，實現醫院感染控制工作的過程化管理，達到控制醫院感染和質量持續改進的目的。醫院感染控制工作手冊（試行）使用說明一、該手冊由各科醫院感染監控小組組長負責，監控醫師、護士按照各自職責，按照手冊所要求的內容，負責相關工作的落實與填寫。二、醫院感染管理科每月對手冊完成情況進行檢查，并作為對科室醫院感染工作考核的依據之一。三、要求年有工作計劃、總結，科室監控小組每季度召開會議一次，醫院感染知識

2、培訓每月一次，抗菌藥物應用檢查記錄每月檢查運行病歷2份，醫院感染病例查房討論記錄每季度一次，醫院感染監控小組自查記錄每月12次。四、本手冊所列項目使用鋼筆或簽字筆認真填寫。目錄1 1 . .醫院感染控制工作手冊（試行）編寫說明2 2 . .醫院感染控制工作手冊（試行）使用說明3 3 . .醫院感染管理監控小組名單職責4 4 . .監控醫師、監控護士職責5 5 . .年工作計劃6 6、醫院感染管理監控小組會議記錄7 7 .臨床科室醫院感染工作標準8 8 . .醫院感染知識培訓記錄9 9 . .醫院感染/傳染病/特殊耐藥菌感染個案病例監測表1010 . .抗菌藥物應用檢查記錄1111 . .醫院感

3、染病例查房討論記錄1212 . .環境衛生學及消毒滅菌監測與質量改進記錄1313 . .標準洗手法考核評價表1414 . .醫院銳器傷登記表1515 . .醫院感染監控小組自查記錄1616 . .醫院感染管理科監測、檢查、反饋記錄1717 . .半年工作小結1818 . .半年醫院感染管理科評語1919 . .年工作小結2020 . .醫院感染管理科評語醫院感染管理監控小組名單及職責醫姓名職務職稱專業調整院人員感染管理小說明組人員醫院感染管理小組由科主任、護士長、和兼職醫院感染監控醫師、護士組成，在科主任領導下開展醫院感染的預防與控制工作。1 1 . .負責本科室醫院感染管理各項工作，根據本科

4、室醫院感染發生的特點，制定管理制度，并組織實施。2 2 . .對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率，發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。3 3 . .嚴格執行醫院抗菌藥物管理的有關規定，檢查本科室抗菌藥物使用情況，并針對存在的問題采取改進措施。4 4 . .組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。5 5 . .督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒、隔離和醫療廢物管理的各項規章制度。6 6 . .在診療工作中嚴格執行標準預防的原則，做好病人醫院感染的預防和自身防護，保證病人和醫務人員自身的安全。7 7 .做好預防和控制醫院感染的各

5、項基本措施，包括嚴格做好手衛生。8 8 .做好對衛生員、配膳員、陪住者、探視者的衛生學管理。監控醫師的職責1 1 . .在科主任及醫院感染專職人員指導下，負責本科醫院感染監控計劃的實施。2 2 . .負責本科室醫院感染并立的監測和診斷，當病人發生醫院感染時，督促病人的主管醫師按時報告，同時應積極組織本科人員分析病人發生醫院感染的原因，預防類似感染的發生。檢查醫院感染的漏報工作。3 3 . .督促檢查本科室醫院感染制度的落實，抗菌藥物的合理使用，醫師的無菌操作等。4,4,掌握本科室住院病人的基本情況，及時送細菌培養、藥敏試驗和其他有關檢查，定期統計分析本科室醫院感染情況，及時向科主任匯報。5 5

6、 . .負責本科室醫院感染預防與控制知識的培訓。6 6 . .協助醫院感染專職人員開展醫院感染的預防、控制與管理工作。7 7 . .一旦發生醫院感染爆發和流行時，應立即通知科主任和醫院感染管理科，積極協助專職人員開展流行病學調查和落實控制措施。8.8.根據醫院規定，完成各種醫院感染監測資料的上報工作。監控護士的職責1 1 . .督促檢查本科室消毒、隔離、一次性使用物品的管理；環境衛生學和消毒效果的監測。2 2 .指導本科室正確、合理使用消毒劑與消毒器械，指導護士抗菌藥物的正確配制與藥物配伍禁忌。3 3 . .協助監控醫師做好醫院感染病例的報告和醫院感染的預防與控制工作。4 4 . .督促本科室

7、人員執行無菌操作技術、消毒、隔離和醫療廢物管理的各項規章制度。5 5 .做好醫療廢物的分類與管理工作。6 6 .做好衛生員、配膳員、陪住者、探視者的衛生學管理。7 7 .做好本科室護士醫院感染管理和自我防護知識的培訓。8 8、協助醫院感染專職人員開展醫院感染的預防、控制與管理工作。年工作計劃時間地點參加人員主持人記錄人會議題：議內容:記錄臨床科室醫院感染工作標準檢查項目工作標準自查方法自查記錄感染管理及相關資料1 1. .有醫院感染管理小組名單、職責、手冊工作記錄。2 2. .醫院感染管理制度健全3 3. .有年度工作計劃、培訓計劃并組織實施4 4. .有醫院感染培訓制度，醫1 1. .提問小

8、組成員職責2 2. .查看管理制度3 3. .提問相關知識院感染知識培訓記錄。1 1醫院感染監控.醫院感染病例 2424 小時內完成上報，醫院感染調查及填寫完整準確!.掌握本科室醫院感染發病率及高發部位，常見病原菌，按要求開展病原學檢查， 根據藥敏試驗合理選用抗菌藥物。3 3. .遵循抗菌藥物分級使用原則，治療性、預防性用藥符合原則。醫院感染病漏報率20%20%4 4. .執行醫院感染爆發流行、 特殊耐藥菌感染上報。1 1. .查看病歷、報表2 2. .提問相關知識3 3. .查看病程記錄應用抗菌藥物指征4 4. .查看流行爆發、特殊感染菌感染報告感染監測項目1 1. .空氣、物體表面、醫務人

9、員手酌情監測， 消毒滅菌物品合格率 100%100%2 2. .使用中的消毒劑進行生物檢測，細菌含量100cfu/ml100cfu/ml, ,不得檢出致病微生物?；瘜W檢測：含率消毒劑有效濃度監測每日一次， 2%2%戊二醛有效濃度每周一次， 記錄結果并保存。3 3. .紫外線消毒進行日常檢測和強度監測， 燈管每周用 95%95%酒精清潔，新燈管照射強度不得低于100uw/cm?100uw/cm?, ,使用中的燈管不低于 70uw/cm?70uw/cm?4 4. .監測報告有分析、評價、改進內容1 1. .查看監測結果2 2. .提問相關知識3 3. .查看紫外線監測記錄，燈管無浮塵4 4. .監

10、測結果應有分析、評價改進措施病房醫院感染管理1.1.病室內定時通風換氣，必要時空氣消毒， 地面濕式清掃遇污染隨時消毒。2.2.病人被服每周更換，遇污染及時更換。3.3.禁止在病房、走廊清點被服。4.4.病床濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一巾， 用后消毒晾干備用，病人出院、轉院床單位必須進行終末消毒。現場查看5.5.拖把分區使用，有標記，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。醫護人員嚴格遵守醫院感染管理辦法，消毒隔離制度，做好個人防護，嚴格洗手與手消毒。6.6.按醫療廢物管理規定對垃圾進行分類收集，不得混放。密閉運送到指定地點； 銳器用后放入防滲漏耐穿刺的容器內。 日產日清，有記錄。手衛生管理1 1.

11、.手衛生設施達到避免二次污染條件。2 2. .肥皂干燥，皂盒干凈，洗手液容器應及時更換和消毒，加強容器生物監測。3 3. .掌握標準洗手方法。4 4. .配備速干手消毒劑，查房、治療、護理時使用，無過期?，F場查看治療室、處置室、換藥室的醫院感染達標1.1.室內布局合理，清潔區、污染區分區明確， 有流動水洗手設施。2.2.每班做好清潔和隨時消毒3.3.醫護人員進入室內，應衣帽整潔。 嚴格進行無菌技術操作規程。4.4.嚴格無菌物品管理，必須一用一滅菌， 治療車上層放清潔物品，下層放污染物品。無菌物品按滅菌日期依次放入， 有效期內使用。5.5.一次性無菌醫療用品有效期內使用， 漏氣、 破損不得使用。

12、6.6.碘伏酒精密閉，每周更換兩次， 容器滅菌， 碘伏注明日期，七日內用完。7.7.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液注明時間， 超過兩小時不得使用，溶酶超過 2424 小時不得使用。8.8.無菌敷料筒每天更換滅菌，棉球打開不得超過 2424現場查看布局，記錄查看無菌櫥，檢查無菌技術小時，提倡使用小包裝，棉簽開啟 2424 小時內使用。9.9.持物鉗干燥保存，每 4 4 小時更換。一般醫療用品1 1. .連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道每天更換，用畢用1000mg/L1000mg/L 含氯消毒劑浸泡 3030 分鐘， 自來水沖凈干燥保存。濕化液使用滅菌蒸儲水。2 2. .接觸病人皮膚、淺表體

13、腔一般診療用品如體溫表、止血帶、面罩用畢有效氯 10001000mg/Lmg/L 消毒液浸泡 3030 分鐘后，自來水沖凈干燥保存。盛放體溫表的容器每日清潔，每周高壓滅菌一次。消毒液每日更換。3 3. .開口器、舌鉗、吸引器、引流瓶、胃腸減壓器用畢用有效氯10001000mg/Lmg/L 消毒液浸泡 3030 分鐘后， 自來水沖凈干燥保存。4 4. .用后的輸液器針頭剪掉置于銳器盒，注射器針頭置于銳器盒，密封運送至醫療廢物站?，F場查看醫院感染控制手冊2010-11-0215:31:50|分類：醫院文件制度閱讀 173 評論 1 字號：大中小訂閱月醫院感染知識培訓記錄日期主持人題目9 9 口人員

14、培訓內容考核姓名成績要點月醫院感染口傳染病口特殊耐藥菌感染病例個案監測表零報告姓名性別年齡住院號診斷感染日期感染部位血常規特殊檢查標本種類病原學檢查耐藥菌株姓名性別年齡住院號診斷感染日期感染部位血常規特殊檢查標本種類病原學檢查耐藥菌株姓名性別年齡住院號診斷感染日期感染部位血常規特殊檢查標本種類病原學檢查耐藥菌株姓名性別年齡住院號診斷感染日期感染部位血常規特殊檢查標本種類病原學檢查耐藥菌株抗菌藥物應用檢查記錄檢查內容：1 1 . .執行分級管理。2 2 . .執行基本原則。3.3.治療用藥和治療用藥+預防用藥送病原學檢查，根據藥敏試驗結果選用抗菌藥物。4.4.抗菌藥物使用有指征、療效分析、停藥依

15、據5,5,更換抗菌藥物或聯合用藥有指征，病程有分析記錄。6.6.預防用藥、圍手術期應用抗菌藥物選擇級別適當，療程符合，病程有記錄分析評價醫院感染病例查房、討論記錄科室姓名性別年齡住院號原發病診斷：轉歸醫院感染診斷轉歸查房討論時間主持（主查）人參加人員（姓名職稱） 職稱）病例匯報討論環境衛生學及消毒滅菌監測與質量改進記錄醫療銳器傷登記表項目結果評價分析改進措施登記日期登記人1 1、姓名 2 2、性別 3 3、出生年月 4 4、科室5 5、受傷日期年月日時分6 6、被刺傷前是否接種過乙肝疫苗：是否7 7、工作類別：（1 1）醫生（2 2）護士（3 3）技術員（4 4）護理員（5 5）保潔員（6 6

16、）其他醫務人員（7 7）8 8、發生地點：（1 1）病房（2 2）治療室（3 3）護士站（4 4）走廊（5 5）手術室（6 6）供應室（7 7）門診（8 8）化驗室（9 9）洗衣房（1010）-9 9、導致損傷的銳器物是：（1 1）注射器針頭（2 2）頭皮針（3 3）輸液針頭（4 4）套管針芯（5 5）特殊穿刺針（6 6）檢查探針（7 7）縫合針（8 8）針灸針（9 9）手術刀（1010）剪刀（1111）手術鉗（1212）血管鉗（1313）玻璃（1414）其他1R1R 傷害發生是誰造成的：（1 1）自己（2 2）病人（3 3）家屬（4 4）其他醫務人員（5 5）1111、受傷者是銳器最早的使用

17、者嗎？（1 1）是（2 2）不是1212、銳器使用最初的目的：（1 1）肌肉、皮下、皮內注射（2 2）靜脈注射（3 3）抽取動脈血/靜脈血（4 4）抽取體液或組織標本（5 5）沖洗傷口（6 6）縫合/剪斷（7 7）切開（8 8）操作練習（9 9）不知道（1010）其他1313、傷害的發生有無不正確的操作：（1 1）有（2 2）無（3 3）不知道1414、是否被血污染白銳器刺傷：（1 1）是（2 2）不是（3 3）不知道1515、受傷前是否知道病人有無血液傳播的疾病：（1 1）知道（2 2）不知道1616、病人有無乙肝、丙肝、艾滋??？（如果受傷與病人有關）（1 1）無（2 2）乙肝（3 3）丙肝

18、、（4 4）艾滋?。? 5）其他1717、受傷發生的操作環節：操作前準備（1 1）拔除針頭時（2 2）安裝針頭時（3 3）抽取藥液時（4 4）套上針帽或安剖（5 5）其他操作中（治療、檢查、手術）（1 1）經皮注射時（2 2）注射后拔針時（3 3）靜脈加藥時（4 4）換輸液瓶時（5 5）輸液結束拔針時（6 6）傳遞銳器時（7 7）取活檢時（8 8）檢查時（9 9）治療時（1010）手術中（1111）將血標本注入試管時（1212）配合醫生或其他工作人員操作時（1313）其他操作后整理用物：（1 1）給針頭重新套上針帽（2 2）使用后分離針頭和注射器（3 3）整理用畢的銳器時（4 4）準備可重復使用的