1、醫療缺陷判定標準一、病歷書寫缺陷（一）重度缺陷1 1 .病案丟失或缺張少頁，改寫已出院病人的病歷。2 2 .病史、體格檢查和病程記錄錯誤或有嚴重遺漏，影響到疾病的診斷、治療、搶救。3 3 .未經詢問病史查體、主觀臆斷編造。4 4 .住院過程中，病情變化未能及時發現而影響病人治療，造成后果者。5 5 .對上級醫師指示醫囑未能執行或執行錯誤病人造成不良后果者。6 6 .未按規定及時完成病歷。7 7 .死亡病例無討論記錄。8 8 .核查住院病歷，查對輔助檢查、處置等收費與實際不符的。（二）中度缺陷9 9 .對診斷及治療有影響的一般癥狀、體征未寫入病歷或描寫有出入者。1010 .病例書寫字跡潦草難以辨

2、認或一頁中 3 3 處錯字、漏陽性體征，延誤病人的診斷治療，但未造成病人明顯傷害者。1111 未及時發現病情變化，或遺漏陽性體征，延誤病人的診斷治療，但未造成病人明顯傷害者。1212 .對上級醫師查房、會診、術前記錄不及時，病情變化無分析者。1313 .未按載規定記載病程記錄，住院超過 3030 天的病人沒有階斷小結者。1414 .丟失檢查報告單。1515 .核查住院病歷，查對輔助檢查、處置等收費與實際不符增減 31.00-50.0031.00-50.00 者。（三）輕度缺陷1616 .病例書寫不規整，一頁中錯字、漏字、涂改超過 3 3 處，不使用醫學術語超過 1 1 處。1717 .病例首頁

3、等醫療文件，各級醫師未蓋章者。1818 .病例各頁排列順序不符合要求者。1919 .各種申請單填寫項目不全，不正確者。2020 .各項檢查報告單粘貼不整齊者。2121 .各項檢查不及時。2222 .上級醫生查房不能指導病例診斷與治療，對住院醫師不能起到指導作用。2323 .核查住院病例，查對輔助檢查、處置等收費與實際不符增減 30.0030.00 元以下者。二、診斷缺陷（一）重度缺陷2424 .主要疾病診斷錯誤、診斷不清、延誤診斷、延長療程、影響轉歸。2525 .非疑難病人 7 7 日內診斷不明者。2626 .實施診斷發生嚴重副損傷者。2727 .丟失活檢組織標本或有診斷意義手術標本，影響診斷

4、或增加病人痛苦者。（二）中度缺陷2828 .主要疾病診斷不明確、依據不足，對治療有一定影響但無嚴重后果者。2929 .主要診斷確定，但遺漏次要疾病或并發癥的診斷，對治療有影響者。3030 .醫技科室重要診斷項目報告錯誤或檢查內容回報不及時。3131 .鑒別診斷內容不充分、不完整。（三）輕度缺陷3232 .診斷名詞未按規范書寫者。3333 .診斷部位不明確者。3434 .次要疾病診斷依據不全者。三、治療缺陷（一）重度缺陷3535 .主要治療原則錯誤，包括治療決定錯誤、關鍵性治療措施錯誤，造成不良后果者 0 03636 .主要疾病診斷清楚，未及時確定治療方案（包括重要會診意見）或治療方案未能及時執

5、行，因而喪失治療時機或明顯延長療程者。3737 .主要疾病診斷清楚，因未及時確定治療方案（包括重要會診意見）或治療方案未及時執行，因而喪失治療時機或明顯延長療程者。3838 .首選藥品供應不上或藥劑質量不良而影響治療，有不良后果者。3939 .危重患者入院 2 2 天內無上級醫師查房和具體治療原則者。4040 .超過本院、本專業，以及本院技術條件、手術分級的治療范圍造成不良后果者。（二）中度缺陷4141 .用藥錯誤及熱原反應產生的副作用，對療效有所影響或增加病人痛苦者。4242 .未及時擬定治療方案或未執行治療措施，尚未造成不良后果者。4343 .護理級別與病情危重程度不符者。（三）輕度缺陷4

6、444 .因器械使用不當，對病人有輕度傷害，如電吸、電灼、壓迫性局部組織壞死等。4545 .用藥不合理，包括少用、多用或濫用的藥物，應停用、換用的藥物未及時停用、換用等。4646 .缺乏必要藥品和藥劑質量不好，對治療有所影響，但經采取措施，無不良后果者 0 0四、搶救缺陷重度缺陷4747 .因強調手續、制度等，未及時搶救時機造成嚴重后果者。4848 .因藥品不全、儀器、器械發生故障及有關部門配合不利，造成不良后果者。4949 .與搶救有關的檢查不及時或報告延遲，造成不良后果者。5050 .推諉病人延誤治療者。五、手術缺陷（一）重度缺陷5151 .麻醉失誤造成嚴重不良后果者。5252 .手術錯誤

7、，包括手術對象錯誤、手術適應癥錯誤及術式錯誤。5353 手術中損傷重要臟器。5454 .術中違反操作規程，造成嚴重并發癥。5555 .術前準備不充分，影響手術后果。5656 .同一疾病因第一次手術不當造成二次手術者。（二）中度缺陷5757 .麻醉不當出現危險，經搶救轉危為安，無后遺癥者。5858 .手術操作不當，發生一般并發癥，尚無不良后果者。5959 .無需術前特殊準備一般病人，術前準備時間超過 1010 天。6060 .計劃住院日時間過長，按疾病操作常規和疾病轉歸標準進行核定。（三）輕度缺陷6161 .術中止血不徹底造成皮下血月中或切口延期愈合。6262 .化膿性病灶切開引流不暢，需再次擴

8、大引流或延期治愈者。六、院內感染缺陷（一）重度缺陷6363 .病人住院期間（非潛伏期患者）出現肝炎、傷寒、破傷風、等感染院內傳染疾病和食物中毒者。6464 手術發生綠膿桿菌或厭氧菌感染者。6565 .肌肉注射局部化膿感染并須手術切開者。6666 .因器械、敷料消毒不符合要求或與消毒隔離有關措施發生阻障，造成成批病人一般感染者。6767 .因檢查處置無菌處理不當，而造成泌尿系或體腔內嚴重感染，并有嚴重不良后果者 0 06868 .輸血、輸液造成感染者。6969 .住院產婦發生產褥熱者。7070 .乙類法定傳染病和肺結核患者未按規定進行隔離消毒，但未發生交叉感染者。（二）中度缺陷7171 .檢查治

9、療措施無菌處理不當，造成輕度泌尿系統感染者。7575 .漏報院內感染病例，或院內感染病例未下診斷，病歷無記錄者。（三）輕度缺陷7676 .住院期間發生呼吸道輕度感染者。7777 .護理、治療措施、無菌操作不認真，發生局部輕度感染。7878 .器械、敷料等消毒不認真，未達到消毒要求，但未造成后果者。七、營養缺陷（一）中度缺陷7979 .重要治療膳食未下醫囑，對治療有嚴重影響者。8080 .核查住院患者，其攝取食品有與疾病治療不相符合者。（二）輕度缺陷8181 .治療膳食質量不符合要求，對治療有所影響者。病情需要治療飲食，但醫生沒下醫囑或醫生下了醫囑而沒執行者。八、護理缺陷（一）重度缺陷8282

10、.護理監護失誤，造成嚴重不良后果者，如病情觀察不周、失去搶求時機，儀器監護違反操作規程等。8383 .不認真執行查對制度，打錯針、服錯藥、灌錯腸等造成嚴重不良后果者。8484 .觀察病人不認真，護理不周，導致昏迷、墜床、發生出 0 0 褥瘡或臥床病人自動下床，造成不良后果者。8585 .擅離職守，延誤護理，治療和搶救時，造成嚴重后果者。8686 .違反無菌技術操作，造成病人嚴重感染者。8787 .凡需做皮試的注射藥，未做皮試或批號不符即行注射，造成嚴重后果者。8888 .輸液或靜注外漏，造成病人嚴重組織壞死達 3X3cm3X3cm 以上者。8989 .因交接班不認真，延誤診治、護理工作，造成嚴

11、重后果者。（二）中度缺陷9090 .執行查對制度不認真，發錯藥，打錯針，給病人增加痛苦者。9191 .技術操作不熟練，給病人造成痛苦。9292 .各種護理記錄不準確，影響診斷、治療者。9393 .護理不周，發生褥瘡或熱敷造成燙傷面積不超過體表 0.2%0.2%者。9494 .監護失誤，對引流不暢，未及時發現，影響治療者。9595 .監護失誤，致使靜脈輸液注射外漏或靜脈采血皮下淤血面積達 3X33X3 厘米或以上者。9696 .無菌技術操作不合格，病人發生輕度感染者。9797 .病人入院無衛生處理，無搶救措施。（三）輕度缺陷9898 .各項護理工作（基礎護理、重病護理、專科護理）未過到標準要求，尚未造成后果者。醫囑執行印章空缺或不清者。9999 .各種護理記錄不準確，醫學術語不當，項目填寫不全，不簽名等，但尚未造成不良影響者。100100 .標本留置不及時，但尚未造成不良影響者。101101 .執行查對制度不認真、打錯針、發錯藥（一般藥物）無不良后果者。102102 .診前準備不好，但未影響診斷者。九、醫德缺陷（一）重度缺陷一切因醫德因素直接對病人造成惡劣影響或嚴重不良后果者。（二）中度缺陷因醫德問題