1、pbl 教學教學案例【篇一：pbl 教學教學案例】1 pbl 教學案例模板編寫說明以問題為基礎的學習（problem basedlearning ， pbl ） 是一種以學生為中心的教學模式。pbl 強調以學生的主動學習為主，將學習與問題或任務掛鉤，使學生投入到問題的討論中，強調把學習設置到有意義的問題情境中，通過學生的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發式教育，以培養學生的自學能力和解決問題的技能，非常適合臨床醫學教育。但是目前沒有完全適合我校pbl 教學的教材，因此我們鼓勵教師自己編寫

2、pbl 教學案例。為統一pbl 教學案例編寫風格，我們組織專家編寫了此案例模板供各位教師參考。pbl 教學案例模版分別是我又胸痛了、為生命剪彩、拳頭的力量，分別適用于臨床醫學專業臨床課程、基礎課程、臨床醫學專業（卓越創新班）整合課程，每個案例模版分為教師版和學生版。在此， 特別感謝提供教學案例的上海交通大學醫學部陳紅教授、海南醫學院基礎醫學部梁平教授、海南醫學院臨床學院葉海鷗教授等專家和學者。另外， 對于 pbl 教學案例的教師版和學生版，我們提出編寫要求如下： 一、 教師版編寫要求（一） 封面和正文中各級標題應保持基本一致 （二） 學習目標分為基礎醫學、臨床醫學、人文醫學三個部分，案例設計應

3、兼顧這三方面的目標。（3） 教學建議應注意案例的適用對象，熟悉學生的前期修讀的課程及知識儲備情況，并提出相關教學建議，以便于 pbl 活動的開展。（4） 案例摘要是對案例內容的簡要概括，此部分內容一般不超過500 字，關鍵詞一般設5-8 個。（5） 一般一個完整的案例以2-3 幕為適宜，每一幕給的資訊內容應適宜，同時提供學生討論方向，以防止學生討論時問題時重點不明確，占時太多。（6） 案例討論結束后，應安排案例討論總結，案例總結分為學生小組總結和教師點評。（7） 教師備課用材料，請列出本次pbl 案例討論活動中需運用到的相關2 知識。二、 學生版編寫要求（一） 封面和正文中各級標題應保持基本一

4、致（2） 學習目標和教師版內容一致，分為基礎醫學、臨床醫學、人文醫學三個部分。（3） 學生版中各幕內容僅保留教師版中案例內容和學生討論問題方向。各幕內容根據教學過程的開展逐一發放。1 .pbl 教學案例分教師版和學生版，請勿將教師用書交于學生使用。2 .在使用學生用書時，請按照案例1-3 幕的內容及相應問題逐次發放給學生；討論完一幕才能發下一幕，依此類推。3 .最后一次討論完，再發放學習目的和參考資料；4.對學生在討論中的表現要盡可能詳細記錄以便給予評價與反饋；5.學生在討論過程中有跑題或異常表現，及時引導和糾正。3 問題設計注意點在 pbl 課程里，問題或案例是學生學習的重要素材。一個好的、

5、有效的問題設計，可以刺激學生廣泛、多面性思考，由過去習得的知識與經驗解釋與分析案例中的各個情境問題或現象，發現學習議題，進而執行搜尋數據查閱文獻以建構新的知識體，最后達成自我學習的目標。問題的組成包括個案、劇情/幕 、 補充學習素材、個案數據、引導老師的指引、學習資源和回饋意見表。問題設計十項原則如下: （一 ） 內容要配合學生的年級及學年課程目標，由淺入深，由簡單到復雜。（二 ） 要配合學生的先備知識，學習的連續性和順序性都要反映在課程的內容里。（三 ） 內容宜取自現實生活中常見的情境或較復雜的問題，問題越接近實際情況越能幫助學生從書本中學習來的知識應用于實際情境中。（四 ） 內容本身應該包

6、含一些可以刺激學生能進一步思考的線索，這些線索的設計不宜太具結構化或太詳細，才能由小組討論、老師的催化與刺激讓學生提出問題，從中辨識他們的欲學習的知識和尋求未知待查的資料。（五 ） 盡量少用專業用語及最好使用原始數據陳述問題例如用血壓值180 / 90mmhg ， 而不用高血壓這三個字。（六 ） 所呈現的個案問題內容需要與學生未來專業上所面臨的問題相關。（七 ） 案例中的問題要能結合基礎學科知識與應用方面的知識，以幫助學生做知識的整合。（八 ）要能激發學生產生學習的議題和執行文獻搜查，以引發學生的自我學習。（九 ）要能提升學生對主題相關的事情產生興趣，并能保持對延伸問題的討論，促進學生探討其它

7、取代的解決方法。（十 ） 內容要含蓋一個以上的教學目標，幫助學生有多元性的學習。4【學習目標】i. 基礎醫學1.心血管系統的結構和功能特點及心臟的血供分配；2.動脈解剖結構、動脈粥樣硬化的機制；3.心肌缺血、缺氧時的代謝與生化改變；4. 心電圖的表達意義；5. 冠狀動脈粥樣硬化病理學分型；6. 血壓的形成及影響因素。ii. 臨床醫學1.心肌梗死的概念及基本病因；2.急性心肌梗死的發病機制； 3.心肌梗死的臨床表現：（ 1 ） 癥狀； （ 2）體征 4.相關的實驗室和其他檢查：心電圖、心肌酶等；5. 胸痛的常見原因及鑒別診斷； 6. 常見的并發癥及治療原則（一般治療，pci 治療， 溶栓治療）。

8、出.醫學人文1.討論冠心病目前在我國人口中的發病率，結合國情如何降低冠心病的危險因素，減少冠心病的發病率。2. 討論在疾病的診治過程中如何更好與病人進行溝通，建立良好的醫患關系，樹立良好的醫師形象獲得病人的信任。3. 屬一級預防、二級預防的范圍。【教學建議】1. 本案例涉及課程內容：心血管系統的結構和功能特點及心臟的血供分配、心肌缺血、缺氧時的代謝與生化改變、心電圖的表達意義、冠狀動脈粥樣硬化病理學分型、心肌梗死的概念及基本病因、急性心肌梗死的發病機制、心肌梗死的臨床表現、相關的實驗室和其他檢查。2. 本案例的教學重點在血壓的形成及影響因素。心肌梗死的臨床表現。3. 本案例適宜學生2 或 3

9、年級臨床醫學專業掌握在心血管系統的結構和功能特點及心臟的血供分配及動脈解剖結構基礎上討論。5【參考書目】1.董衛國主編.臨床醫學pbl 教程 .第 1 版 .人民衛生出版社 .2012 年 4 月 . 2.陸再英、鐘南山主編.內科學 .第 7 版 .人民衛生出版社 .2011 年 11 月 . 3.陳文彬 ,潘祥林主編.診斷學.第 7 版 .人民衛生出版社. 2008 年 . 6 案例摘要于洪， 男性， 48 歲， 是一名公務以乏力胸部不適，活動時心悸，氣急，煩躁，心絞痛等癥狀來海南醫學院附屬醫院急診室就診。主訴陣發性胸骨后疼痛，暈厥， 陣發性胸骨后疼痛2 年， 加重 20天伴暈厥1 次。既往

10、有高血壓病史8 年， 血壓最高達145/110mmhg ， 曾規律服用珍菊降壓片1 片 /次，每日 3 次，血壓控制在130/80mmhg 左右，近 1 年停用降壓藥物，血壓維持在130/80mmhg 左右。體格檢查bp 右上肢 140/90mmhg ， p 80 次 /分。口唇無發紺，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕音，心界無擴大，心左界最遠點位于左第5 肋間左鎖骨中線內0.5cm ，心率76次/分，節律規則，a2>p2,各瓣膜聽診區未聞及雜音及額外心音，未聞及心包摩擦音。腹軟， 無壓痛，肝、 脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。入院后給患者進行實驗室有關指標檢測，主要的化驗結果如下：

11、wbc12.5*109, 中性細胞80%,hb12g/dl,bpc15*109, 入院后 5 小時心肌酶譜ck-MB 349u/l ,肌鈣蛋白t （tnt-t ） 1.24ng/ml ,心電圖可 見v1v4導聯呈qs波，st段弓背向上抬高約0.10.2mv , t波 倒置。7 第 1 幕（ 1 學時） 于洪， 男性， 48 歲， 是一名公務員。以乏力胸部不適，活動時心悸，氣急，煩躁，心絞痛等癥狀來海南醫學院附屬醫院急診室就診。主訴陣發性胸骨后疼痛，暈厥， 陣發性胸骨后疼痛2 年， 加重 20天伴暈厥1 次。【輔導注意事項及提示用問題】首先引導學生如何進行與病人進行交流， 有禮貌，有同情心，引導

12、學生獲取完整病史。1. 上述病例包含哪些重要的信息？2. 如何對胸痛患者進行詳細詢問病史， 其要點是什么？3. 可能哪些疾病導致了病人的臨床癥狀？4. 為進一步做出臨床判斷，你需要進一步了解并獲取病人的哪些信息，有助于臨床對疾病的診斷？【主要討論方向】1. 病人引起胸痛的常見原因。2. 各種引起胸痛的常見病因的各自的臨床表現特征。8 第 2 幕（ 1 學時） 患者 2 年前于快速步行時出現胸骨后疼痛，呈憋悶樣疼痛，位于胸骨中段，休息后約 35分鐘左右疼痛逐漸緩解。此后每于快速步行、工作勞累或者情緒激動時均出現上述癥狀，休息后或者自服速效救心丸癥狀能緩解。10 天前患者于上班途中突發意識不清，跌

13、倒， 小便失禁，具體持續時間不詳，當時無惡心嘔吐及抽搐,無肢體活動功能障礙。醒后自覺胸骨后持續性悶痛伴大汗，就診于當地醫院住院治療（具體不詳），癥狀緩解不明顯，為求進一步診治轉診我院。病程中無發熱，無咳嗽、咳痰， 無呼吸困難，無夜間憋醒，無尿頻、 尿急、 尿痛，無惡心、嘔吐， 飲食、 睡眠良好，二便如常。既往史高血壓病史8 年， 血壓最高達145/110mmhg ， 曾規律服用珍菊降壓片1 片 /次，每日 3 次， 血壓控制在130/80mmhg 左右，近 1 年停用降壓藥物，血壓維持在130/80mmhg 左右。腔隙性腦梗塞病史 8 個月。甲狀腺功能減退癥病史 8 個月（具體治療不詳）。否認

14、肝炎、結核、 腎病病史，有吸煙史。【輔導注意事項及提示用問題】1. 診斷冠心病的依據是什么？冠心病分型及臨床表現有哪些，其特點有什么不同？2. 哪些人容易患冠心病？ 其危險因素是什么？3.急性心肌梗死診斷依據是什么？4.患者 10 天前出現一過性意識喪失的可能原因是什么？【主要討論方向】1. 你認為最可能的疾病是什么？請提供依據。2 .你認為還需要對病人進行哪方面的檢查？有什么檢查意義？9 第3 幕（ 2 學時） 體格檢查t 36.8 ， r 22 次 /分，bp 右上肢140/90mmhg ， p 80 次 /分。口唇無發紺，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕音，心界無擴大，心左界最遠

15、點位于左第5 肋間左鎖骨中線內0.5cm ，心率76次/分，節律規則，a2 >p2 ,各瓣膜聽診區未聞及雜音及額外心音，未聞及心包摩擦音。腹軟， 無壓痛，肝、脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。入院后給患者進行實驗室有關指標檢測，主要的化驗結果如下：wbc12.5*109, 中性細胞80%,hb12g/dl,bpc15*109, 入院后 5 小時心肌酶譜ck-MB 349u/l ,肌鈣蛋白t （tnt-t ） 1.24ng/ml ,心電圖可 見v1v4導聯呈qs波，st段弓背向上抬高約0.10.2mv , t波 倒置。【輔導注意事項及提示用問題】1. 心肌梗死的心電圖特征性表現和動態性改變。2

16、. 實驗室血清心肌酶譜改變對急性心肌梗死診斷有何價值？3. 該患者目前的最佳治療措施有哪些？進一步的治療措施有哪些？4. 患者于洪是否要行pci 術？ 5. 患者于洪出院了是否繼續服藥？【主要討論方向】 1. 這些化驗有什么臨床意義？2. 臨床癥狀、心電圖的報告，心肌酶譜對冠心病的診斷價值和意義。3 .急性心肌梗死的治療原則是什么？4.介入治療包括哪些方面？適應證， 經皮冠狀動脈成形術及支架植入術的適應癥。5 .溶栓治療的適應癥及禁忌癥。6 .心肌梗死的并發癥有哪些10 病例討論小結(1 學時) 1.學生各小組小結，各小組以ppt 的形式進行小結，小結的內容應包括對該案例的診斷、診斷依據、在案

17、例分析過程中涉及到哪些基礎醫學的知識、 查閱資料的途徑以及其他的收獲。7 .教師總結：案例討論所涉及專業知識的總結，包括： 心臟的大體解剖結構和心臟的血液供應分布、動脈硬化的機制、冠心病臨床表現及發病機制、胸痛的鑒別診斷、心肌梗死的病理變化、急性心肌梗死治療的原則和搶救措施、冠心病的預防和治療、診斷： 冠心病 -急性前壁心肌梗死。案例討論過程的點評，尤其對于團隊合作，批判精神，邏輯思維等方面予以點評。11 教師備課用材料1. 冠心病的概念？冠狀動脈的生理功能？冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease)簡稱冠心病，是由于冠狀動脈功能性

18、或器質性病變導致冠脈供血和心肌需求之間不平衡所致的心肌損害，又稱缺血性心臟病(ischemicheart disease) 。冠心病最常見的原因是動脈粥樣硬化，約占 90% 左右。動脈粥樣硬化病變是指由于脂質代謝不正常，血液中的脂質沉著在原本光滑的動脈內膜上，在動脈內膜一些類似粥樣的脂類物質堆積而成白色斑塊。這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導致心臟缺血，產生心絞痛。心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環繞心臟一周的冠狀動脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來。左右冠狀動脈是升主動脈的第一對分支。左冠狀動脈為一短干，發自左主動脈竇，經肺動脈起始部和左心耳

19、之間，沿冠狀溝向左前方行 35mm后，立即分為前室間支和旋前室間支沿前室間溝下行，繞過心尖切跡至心的膈面與右冠狀動脈的后室間支相吻合。2 .心肌梗塞（myocardial infarction ） 是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛，發熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快，血清心肌酶活力增高及進行性心電圖變化，可發生心律失常、休克或心力衰竭。心肌梗塞的表現為：（ 1 ） 突發時胸骨后或心前區劇痛，向左肩、左臂或他處放射，且疼痛持續半小時以上，經休息和含服硝酸甘油不能緩解；（ 2） 呼吸短促、頭暈、 惡心、 多汗、 脈搏細微；3 3

20、） 皮膚濕冷、灰白、 重病病容；（ 4） 大約十分之一的病人的唯一表現是暈厥或休克。3 .急性心肌梗死是指冠狀動脈某支嚴重狹窄或完全閉塞而致部分心肌缺血性壞死。狹窄或閉塞的原因有：斑塊血栓形成（約占90%）;冠脈痙攣（約占10%） ;12斑塊下出血形成血腫。發病機制：基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成管腔嚴重狹窄和心肌血供不足，而側支循環未充分建立。在此基礎上，一旦血供進一步急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1小時以上，即可發生心肌梗死。這些情況是：管腔內血栓形成、粥樣斑塊破潰、其內或其下發生出血或血管持續痙攣，使冠狀動脈完全閉塞；休克、 脫水、 出血、外科手術或嚴重心律失常，致心排血

21、量驟降，冠狀動脈灌流量銳減；重體力活動、情緒過分激動或血壓劇升，致左心室負荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠狀動脈供血明顯不足。心肌梗死往往在飽餐特別是進食多量脂肪后，晨 6 時至 12 時或用力大便時發生。這與餐后血脂增高、血液黏稠度增高、血小板黏附性增強、局部血流緩慢，血小板易于集聚而致血栓形成；上午冠狀動脈張力高，機體應激反應性又增強，易使冠狀動脈痙攣；用力大便時心臟負荷增加等有關。心肌梗死后發生的嚴重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠狀動脈灌流量進一步降低，心肌壞死范圍擴大。4 .心肌梗死的一般治療原則：心肌梗死一般治療：絕對臥床休息，進易消化飲食。保持大便通暢（可用

22、果導）。鎮靜。吸氧： 一般鼻導管給氧，氧流量 2-4l ； 鎮痛藥物，須注意其血壓下降、 呼吸抑制及嘔吐等副作用；監護： 心電、 血壓及呼吸、心率、 心律、 尿量監護，開放靜脈。針對病情及時準確地對癥處理，并盡量減輕心臟負荷，預防備種并發癥。必要時是可考慮介入支架的治療。5 .溶栓治療的適應癥及禁忌癥【適應癥】（ 1） 兩個或兩個以上相鄰導聯 st 段抬高（胸導聯0.2mv, 肢導聯 0.1mv ），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯，起病時間12 小時， 患者年齡75 歲；（ 2） st 段顯著抬高的心肌梗死患者年齡75 歲， 經慎重權衡利弊仍可考慮；（ 3）st 段抬高的心肌梗死，發病

23、時間已達12-24 小時，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛 st 段抬高者可考慮。【禁忌癥】（ 1 ） 既往發生過出血性腦卒中，1 年內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件；13 （ 2）顱內腫瘤；（ 3） 近期（ 2-4 周）有活動性內臟出血；（ 4）可疑主動脈夾層；（ 5）入院時嚴重且未控制的高血壓（180/110mm hg ） 或慢性嚴重高血壓病史；（ 6）目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；（ 7） 近期（ 2-4 周） 創傷史，包括頭部外傷、創傷性心肺復蘇或較長時間（10 分鐘） 的心肺復蘇；（ 8）近期（ 3 周） 外科大手術；（ 9）近期（ 2 周） 曾有在不能壓迫部位的大血管性

24、穿刺術。6 . 如何從生活方式和飲食上預防冠心病？如何從藥物上預防冠心病？預防冠心病首先要從生活方式和飲食做起，主要目的是控制血壓、血脂、 血糖等，降低心腦血管疾病復發的風險。（1 ）起居有常。（2）身心愉快。（3）控制飲食。（4）戒煙少酒。（5）勞逸結合。（6）體育鍛煉。用藥預防也是冠心病的疾病管理中的一部分，主要指冠心病二級預防的 abcde 所謂二級預防，指在有明確冠心病的患者（包括支架術后和搭橋術后），進行藥物和非藥物干預，來延緩或阻止動脈硬化的進展。英語國家總結為abcde 五方面：a：血管緊張素轉換酶抑制劑（ acei ） 與阿司匹林（aspirin ）。b ： 阻滯劑（ bloc

25、ker ） 與控制血壓（bloodpressurecontrol ）。c：戒煙（ cigarettequitting ） 與降膽固醇（choles terol lowering ）。d ： 合理飲食（diet ） 與控制糖尿病（diabetescontrol ）。e： 運動（ exercise ） 與教育（education ）。阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用小劑量阿司匹林的患者，心血管病發生率和死亡率均顯著下降。147. 冠心病的一級預防、二級預防的范圍：一級預防是對沒有冠心病的人群進行的預防。目的是防止動脈粥樣硬化的發生與發展。雖然冠心病常在中、老年以后發病，但其預防必須從年輕時開始。

26、根據冠心病易患因素，一級預防內容包括：（1 ） 控制血壓。（2）合理飲食結構及熱能攝入，避免超重。防治高脂血癥，降低人群血脂水平。（3）戒煙。（4）積極治療糖尿病。（5） 飲用硬水。軟水地區需補充鈣、鎂。（6）避免長期精神緊張，過分激動。（7）積極參加體育鍛煉。二級預防指對患有冠心病者，控制其發展和防治并發癥，使其更好地康復。一級預防的所有措施，對于二級預防都十分重要。同時避免冠心病的發作誘因，如飽餐、大量飲酒、過度疲勞、精神緊張、 情緒激動、突然的寒冷刺激等等。在上述方法效果不滿意時，應在醫生指導下選用副作用小的擴張冠狀動脈藥物、受體阻滯劑，以防止冠心病的發作與發展。ii. 臨床醫學1.心肌

27、梗死的概念及基本病因；2.急性心肌梗死的發病機制； 3.心肌梗死的臨床表現：（ 1 ） 癥狀； （ 2）體征 4.相關的實驗室和其他檢查：心電圖、心肌酶等；5. 胸痛的常見原因及鑒別診斷； 6. 常見的并發癥及治療原則（一般治療，pci 治療， 溶栓治療）。出.醫學人文1.討論冠心病目前在我國人口中的發病率，結合國情如何降低冠心病的危險因素，減少冠心病的發病率。2. 討論在疾病的診治過程中如何更好與病人進行溝通，建立良好的醫患關系，樹立良好的醫師形象獲得病人的信任。3. 屬一級預防、二級預防的范圍。【教學建議】1. 本案例涉及課程內容：心血管系統的結構和功能特點及心臟的血供分配、心肌缺血、缺氧

28、時的代謝與生化改變、心電圖的表達意義、冠狀動脈粥樣硬化病理學分型、心肌梗死的概念及基本病因、急性心肌梗死的發病機制、心肌梗死的臨床表現、相關的實驗室和其他檢查。2 . 本案例的教學重點在血壓的形成及影響因素。心肌梗死的臨床表現。3 .本案例適宜學生2 或 3 年級臨床醫學專業掌握在心血管系統的結構和功能特點及心臟的血供分配及動脈解剖結構基礎上討論。17【參考書目】1. 董衛國主編. 臨床醫學pbl 教程.第 1 版 .人民衛生出版社 .2012 年 4 月 . 2.陸再英、鐘南山主編.內科學.第 7 版 .人民衛生出版社.2011 年 11 月 . 3. 陳文彬 ,潘祥林主編.診斷學.第 7

29、版 .人民衛生出版社. 2008 年 . 18 第 1 幕（ 1 學時） 于洪， 男性， 48 歲，是一名公務員。以乏力胸部不適，活動時心悸，氣急，煩躁，心絞痛等癥狀來海南醫學院附屬醫院急診室就診。主訴陣發性胸骨后疼痛，暈厥， 陣發性胸骨后疼痛2 年， 加重 20天伴暈厥1 次。【主要討論方向】1. 病人引起胸痛的常見原因。2.各種引起胸痛的常見病因的各自的臨床表現特征。19 第 2 幕（ 1 學時） 患者 2 年前于快速步行時出現胸骨后疼痛，呈憋悶樣疼痛，位于胸骨中段，休息后約 35分鐘左右疼痛逐漸緩解。此后每于快速步行、工作勞累或者情緒激動時均出現上述癥狀，休息后或者自服速效救心丸癥狀能緩

30、解。10 天前患者于上班途中突發意識不清，跌倒， 小便失禁，具體持續時間不詳，當時無惡心嘔吐及抽搐,無肢體活動功能障礙。醒后自覺胸骨后持續性悶痛伴大汗，就診于當地醫院住院治療（具體不詳），癥狀緩解不明顯，為求進一步診治轉診我院。病程中無發熱，無咳嗽、咳痰， 無呼吸困難，無夜間憋醒，無尿頻、 尿急、 尿痛，無惡心、嘔吐， 飲食、 睡眠良好，二便如常。既往史高血壓病史8 年， 血壓最高達145/110mmhg ， 曾規律服用珍菊降壓片1 片 /次，每日 3 次， 血壓控制在130/80mmhg 左右，近 1 年停用降壓藥物，血壓維持在130/80mmhg 左右。腔隙性腦梗塞病史 8 個月。甲狀腺功

31、能減退癥病史 8 個月（具體治療不詳）。否認肝炎、結核、 腎病病史，有吸煙史。【主要討論方向】1. 你認為最可能的疾病是什么？請提供依據。2 .你認為還需要對病人進行哪方面的檢查？有什么檢查意義？20第 3 幕（ 2 學時） 體格檢查t 36.8 ， r 22 次 /分，bp 右上肢140/90mmhg ， p 80 次 /分。口唇無發紺，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕音，心界無擴大，心左界最遠點位于左第5 肋間左鎖骨中線內0.5cm ，心率76次/分，節律規則，a2 >p2 ,各瓣膜聽診區未聞及雜音及額外心音，未聞及心包摩擦音。腹軟， 無壓痛，肝、脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。

32、入院后給患者進行實驗室有關指標檢測，主要的化驗結果如下：wbc12.5*109, 中性細胞80%,hb12g/dl,bpc15*109, 入院后 5 小時心肌酶譜ck-MB 349u/l ,肌鈣蛋白t （tnt-t ） 1.24ng/ml ,心電圖可 見v1v4導聯呈qs波，st段弓背向上抬高約0.10.2mv , t波 倒置。【主要討論方向】1. 這些化驗有什么臨床意義？2. 臨床癥狀、心電圖的報告，心肌酶譜對冠心病的診斷價值和意義。3 . 急性心肌梗死的治療原則是什么？4. 介入治療包括哪些方面？適應證， 經皮冠狀動脈成形術及支架植入術的適應癥。5. 溶栓治療的適應癥及禁忌癥。6. 心肌梗

33、死的并發癥有哪些。1. pbl 教學案例分教師版和學生版，請勿將教師用書交于學生使用。2. 在使用學生用書時，請按照案例1-3 幕的內容及相應問題逐次發放給學生；討論完一幕才能發下一幕，依此類推。3. 最后一次討論完，再發放學習目的和參考資料；4. 對學生在討論中的表現要盡可能詳細記錄以便給予評價與反饋；5. 學生在討論過程中有跑題或異常表現，及時引導和糾正。23 問題設計注意點在 pbl 課程里，問題或案例是學生學習的重要素材。一個好的、有效的問題設計，可以刺激學生廣泛、多面性思考，由過去習得的知識與經驗解釋與分析案例中的各個情境問題或現象，發現學習議題，進而執行搜尋數據查閱文獻以建構新的知

34、識體，最后達成自我學習的目標。問題的組成包括個案、劇情/幕 、 補充學習素材、個案數據、引導老師的指引、學習資源和回饋意見表。問題設計十項原則如下: （一 ） 內容要配合學生的年級及學年課程目標，由淺入深，由簡單到復雜。（二 ） 要配合學生的先備知識，學習的連續性和順序性都要反映在課程的內容里。（三 ） 內容宜取自現實生活中常見的情境或較復雜的問題，問題越接近實際情況越能幫助學生從書本中學習來的知識應用于實際情境中。（四 ） 內容本身應該包含一些可以刺激學生能進一步思考的線索，這些線索的設計不宜太具結構化或太詳細，才能由小組討論、老師的催化與刺激讓學生提出問題，從中辨識他們的欲學習的知識和尋求

35、未知待查的資料。（五 ） 盡量少用專業用語及最好使用原始數據陳述問題例如用血壓值180 / 90mmhg ， 而不用高血壓這三個字。（六 ） 所呈現的個案問題內容需要與學生未來專業上所面臨的問題相關。（七 ） 案例中的問題要能結合基礎學科知識與應用方面的知識，以幫助學生做知識的整合。（八 ）要能激發學生產生學習的議題和執行文獻搜查，以引發學生的自我學習。（九 ）要能提升學生對主題相關的事情產生興趣，并能保持對延伸問題的討論，促進學生探討其它取代的解決方法。（十 ） 內容要含蓋一個以上的教學目標，幫助學生有多元性的學習。24 【學習目標】i. 基礎醫學1.熟悉生殖系統解剖與生理2.熟悉妊娠期生殖

36、系統解剖及生理的變化ii. 臨床醫學1.掌握枕先露的分娩機制；分娩的臨床經過及處理。2 .熟悉決定分娩的因素。3 .了解分娩的動因。出.醫學人文1.指導孕婦了解分娩征兆、妊娠過程中出現需要及時就醫的危險的癥狀。2. 指導孕婦了解正常分娩的過程，支持和鼓勵產婦自然分娩，使之在分娩過程中做好診療配合。3. 了解產后2 小時之后產婦的照顧。【教學建議】適用于五年一貫制臨床醫學專業大三年級學生，目前已經學習過的相關課程主要包括：1. 全身的大體與局部解剖；2. 組織胚胎學、病理學、病理生理學以及藥理學與診斷學總論；3. 循環系統組織胚胎、生理， 該系統疾病的病理生理、藥理、 診斷； 4.神經系統組織胚

37、胎、生理， 該系統疾病的病理生理、藥理、 診斷 .由于正常分娩及其相關內容理論授課及臨床各學科理論授課尚未開始， 因此有關胎兒健康狀況評估、正常分娩及異常分娩及分娩期并發癥等相關內容需要學生自學，通過鼓勵學生自學可以進一步提高學生自學的能力。同時， 因為此病重點是正常分娩，因此第一次討論課時要給予學生適當的引導，可以提醒學生正常分娩包括產力正常、產道正常、胎兒正常，并主要應與異常分娩進行鑒別，還應防治分娩期并發癥的出現等，這樣學生們就容易探討正常分娩的范疇及隨時警惕分娩期可能出現或發現的產力異常、胎兒異常、產道異常及其引起的母兒異常。建議學生學習五年制臨床醫學專業國家級規劃教材婦產科學相關部分

38、，25 并在討論課時將教科書帶到討論課課堂，以便學習與查閱。【參考書目】 1. 謝幸， 茍文麗 . 婦產科學. 人民衛生出版社，第 8 版，2013 年 . 2. 曹澤毅 . 中華婦產科學（臨床版）.人民衛生出版社，第1 版， 2010 年 . 3. 華克勤豐有吉.實用婦產科學.人民衛生出版社，第 3 版， 2013 年 . 26 案例摘要本教案為正常分娩的案例。一位 28 歲孕產婦，停經 39 周， 既往無妊娠分娩史。由于 3h 前出現下腹痛，半 h 前出現陰道流水入院。孕前定期產檢無特殊。入院檢查無異常發現。單胎， 縱產式。正常分娩的正確診斷與處理，關鍵環節包括對孕婦妊娠過程，產前檢查情況

39、，既往妊娠分娩史，婚育史、月經史，丈夫健康狀況及家族史進行全面了解；對孕婦進行全面的體格檢查；對骨盆及軟產道進行檢查，對胎兒情況進行檢查，以判斷母體與胎兒有無異常狀況及胎兒與產道是否相稱，作出正常分娩的診斷。并立刻開始產程與胎兒狀況的全程監測，對孕婦的心理狀態全程支持，同時 隨時警惕有無胎兒窘迫、異常分娩、及分娩期并發癥的發生。本教案討論所需專業知識主要為生殖系統解剖（骨產道與軟產道）、妊娠生理（胎兒附屬物的功能、妊娠期母體的變化）、妊娠診斷（晚期妊娠的診斷、胎產式、胎先露、胎方位）、產前檢查（四步觸診法、骨盆外測量、骨盆內測量、胎心聽診法、腹圍宮高的測量）、 胎兒健康狀況評估（高危兒、胎兒宮

40、內監護、胎盤功能檢查、胎兒成熟度監測）孕婦管理、正常分娩（分娩動因、影響分娩的因素、 枕先露的分娩機制、先兆臨產、臨產與產程、第一產程臨床經過及處理、第二產程的臨床經過及處理、第三產程的臨床經過及處理） 的內容。同時亦應學習異常分娩（四大因素）、分娩期并發癥（產后出血、子宮破裂、羊水栓塞）的常見疾病與鑒別診斷。病案相對簡短，強調是否臨產的判別、正常分娩的條件，異常分娩的原因與誘引，以及正常分娩這一重要的臨床過程的基本的處理，適合在醫學院臨床前期及橋梁課程學習中的學生中應用。若學生學習潛力大，可以在正常分娩教學的基礎上進一步推理擴展相關的異常分娩與分娩期并發癥的病理生理與臨床診斷和治療原則等學習

41、內容。目前人類社會經濟、科學、 技術高速發展，人類自身的物質要求和精神要求也越來越高，先進國家在孕產婦醫療衛生保健事業上快速發展， 我國孕產婦醫療衛生保健事業面臨著十分嚴峻的挑戰。在我國，妊娠分娩曾經是威脅婦女、胎兒、 新生兒健康的第一威脅，孕產婦死亡率、致殘率的發病率曾駭人聽聞。正常分娩的正確處理是挽救孕產婦生命和健康的最初始和最基本的方法、 同時又是最27 有效與最簡易的提高孕產婦及胎兒、新生兒生命與健康的方法。另外， 正常分娩也常常發生在醫院以外的任何地方，為爭取時間需要立即當場實施搶救與處理。因此，每一個臨床醫務工作者，充分學習和掌握正常分娩的診斷與處理方法均十分必要。本案例適合在醫學

42、院臨床前期、橋梁課程學習以及產科學學習中的學生中應用。【關鍵詞】正常分娩；第一產程潛伏期；第一產程活躍期；第二產程的活躍期（主動期）；第二產程的潛伏期（被動期）； 第三產程： 產程中的支持性照顧；非平臥位分娩；臨產評估；肩難產持續性枕后位與枕橫位28 第 1 幕（ 2 學時） 我妻子 28 歲， 懷孕 39 周了， 昨天我們去醫院做了定期產前檢查，醫生說一切安好。今天早晨6 點， 我睡夢中被妻子叫醒，說她腹部一陣一陣的發緊，我們想是不是要生了？就趕快起床并準備生孩子所用的東西，這邊還沒準備好，陰道卻開始流血性分泌物了，我們趕快叫120 。9 點鐘我們到了醫院。醫生診斷為g1p0 宮內妊娠39

43、周， 頭位臨產。醫生就安排我們進了家庭待產室讓我和一個導樂 陪伴我妻子。我們對產房里那些稀奇古怪的器械充滿了莫名的好奇。【主要討論點】 1. 正常分娩的病史采集？它應包括幾個部分？分別需詢問哪些內容才能全面了解孕婦的基本狀況，并進而對孕婦是否能正常分娩做出評估。2.分娩發動的因素3.枕先露的分娩機制。4 .產力及其構成，臨產時子宮收縮的特點。5 .軟產道的構成？生理性縮復環的概念及臨產后子宮下段及宮頸管的主要變化。精神因素對分娩的影響。【教師提示用問題】 1.子宮收縮力四大特點的臨床意義2.子宮下段的臨床意義3.胎膜的作用及其臨床意義【教師輔導注意事項】 1.正常分娩與異常分娩鑒別診斷要點2.

44、 分娩四因素之間的關系是互為因果的關系，孕婦首診為正常分娩，但隨著產程的進展，四因素之一或更多因素可能會發生變化，最終相互影響導致難產。29 第 2 幕（ 2 學時） 入院后的檢查，沒有發現什么異常。說我們的孩子胎位，胎心都好，骨盆也正常，子宮頸口已經開大3cm ， 胎頭已進入骨盆了，只是孩子偏大，大約有 7 斤左右，但估計能從陰道分娩。我們聽了心里有點緊張，要是孩子大生不下來怎么辦？隨后妻子的腹痛越來越緊，越來越厲害，并伴隨著恐懼的滋生，腹痛的時候就使勁地拉著我的手，我的心也開始陷入沉重。但我們還是決定聽醫生的，選擇經陰道分娩，如果試產失敗再改做剖宮產。醫師一會做檢查、一會兒做化驗，一會聽胎

45、心，一會兒又安慰和鼓勵我和妻子。看著妻子的痛苦和恐懼，聽著我孩子的心跳的咚咚聲。我是又緊張、又興奮、又幸福、又害怕！那個導樂卻對我說：別害怕， 都是這樣的。導樂一會兒安慰、一會兒帶我妻子來回走走、一會兒喂果汁、一會喂蛋糕、一會兒囑咐我妻子大小便，一會兒又叫醫生來聽聽胎心，倒是給我和妻子很大的安慰。【主要討論點】 1.產科檢查的內容及方法2.先兆臨產與臨產3.骨產道的 3 個平面及其各自包括的徑線4. 影響胎兒順利通過產道的胎兒因素及胎頭的主要徑線5.預測胎兒體重的方法6.預測胎兒安危的方法 7.宮頸 bishop 評分 【教師提示用問題】 1.骨盆的結構與臨床意義 2. 精神因素導致產程異常的

46、機理【教師輔導注意事項】1. 骨盆各平面經線的變化與骨盆類型之間的關系及不同類型骨盆對分娩的30影響。2.不同胎方位對分娩的影響3.如何通過產力的臨床表現推斷產程是否順利或存在危險31 第 3 幕（ 2 學時） 【主要討論點】1. 第一、 二、三產程臨床經過、及處理 11 點的時候，突然一股清水從妻子的陰道里流出來，導醫趕緊叫醫師，醫生說：羊水破了，胎心好，宮口開了 6cm ， 先露 s+1 還沒到生的時候。接下來腹痛的更厲害了，一陣接一陣，我心里好緊張啊，但我故作鎮靜， 一邊安慰她，一邊按醫師的要求給她按摩。12 點， 宮口開大9cm ， 先露 s+2 醫生說還是枕橫位，胎頭下降不理想，讓我

47、妻子左右兩邊交替側臥位。疼痛難耐的妻子開始一個勁兒地要求：咱們剖腹產吧13 時， 宮口開全，胎頭撥露了，醫生帶妻子上了產床此時， 陣痛的間隔一次比一次短，看著妻子被一浪高過一浪的陣痛折磨得死去活來，我的心縮的更緊。我緊緊地抓住妻子的手，一遍一遍地重復著：我在你身邊，別害怕！堅持一下，馬上就好了13 時 59 分， 孩子終于生出來了，聽到孩子的哭聲，我也想哭， 醫生說：你過來給孩子剪臍帶吧。為生命剪彩！ 那一刻既興奮，又害怕。興奮的是，我馬上就要升級 為爸爸了，害怕的是，我不知道一剪刀下去，是剪痛孩子，還是剪痛妻子？手在瑟瑟都發抖，剪了 3次才剪斷。自己終于當父親了，生命真的來之不易！醫生說：7

48、 斤重的大胖小子。我聽了沒有任何激動，腦子惟一的想法就是不管生男生女，母子平安就好。14 時 10 分胎盤娩出，完整， 產后出血不多，看著妻子安詳、滿足、 幸福的倦意。但醫生說要在產房觀察2 個小時。自己也是這樣伴隨著母親的艱辛更有對母親的感激，還有對新生我真想馬上接她出去好好歇一歇，親眼目睹了這一切，我終于知道，和痛苦降臨到人世的。百感交集里，既有對妻子的感謝，命到來的感慨。322. 產程圖及其相應的產程分期3.接產的時機、要領及接產的步驟4.接產時會陰撕裂的誘因5.接產時會陰切開的指征6.新生兒的處理措施7.新生兒apgar 評分 8.分娩鎮痛【教師提示用問題】1.胎頭顱骨、 顱縫及大囟、

49、小囟的臨床意義2.在分娩的過程中為什么要進行產程的區分？3. 產程中的必須觀察項目和處理的意義【教師輔導注意事項】1. 宮口擴張與胎頭下降之間的關系？及其用產程圖表達時的關系？2.如何理解產程圖的警戒線、處理區和異常線？3.軟產道的各個部分容易在產程中出現什么問題？如何預判及處理？4. 胎膜與羊水的作用隨著產程進展而不斷變化，如何隨著產程進展不斷對其進行評價和處理？5.如何支持產婦的精神狀態？6.產程中為什么要觀察生命體征？其意義何在？7. 新生兒的處理措施為什么有先后順序，為什么這樣做？8. 如何用好apgar 評分？ 33 案例討論總結（ 1 學時） （此部分為集中總結課，教師小結為主）1

50、. 總結課課前各組同學獨立進行病例小結，繪制分娩機制圖及簡潔、完整的產程圖，在明確診斷與處理原則的基礎上突出與正常分娩相關的相關醫學知識（可參考以下列出的部分）。（ 1 ） 妊娠過程與檢查的相關知識。（ 2） 正常分娩的動因及臨產、分娩的生理學基礎知識。（ 3） 與正常分娩的處理相關的處理措施的知識。（ 4） 正常分娩的診斷與異常分娩鑒別診斷要點。2. 教師綜合小結：針對本次討論課所學習的目的與要求進行相應概括與總結。3. 結合所學內容，在場教師分別舉例介紹在臨床工作中遇到的正常分娩的經驗，展開靈活的基礎與臨床問題討論，列舉其他正常分娩的案例并討論相應的判斷與處理原則，讓學生有機會接觸不同的正

51、常分娩的病例并參與討論。34 本教案的小結通過本教案的學習，使學生掌握正常分娩的診斷與處理措施，同時熟悉正常分娩的動因，復習生殖系統的解剖與生理功能， 復習生殖系統在妊娠期和分娩期的變化的，結合病例中的相關的正常分娩的臨床表現做出正確的診斷與處理。2 .熟悉決定分娩的因素。3 .了解分娩的動因。出.醫學人文1.指導孕婦了解分娩征兆、妊娠過程中出現需要及時就醫的危險的癥狀。2. 指導孕婦了解正常分娩的過程，支持和鼓勵產婦自然分娩，使之在分娩過程中做好診療配合。3. 了解產后2 小時之后產婦的照顧。【教學建議】適用于五年一貫制臨床醫學專業大三年級學生，目前已經學習過的相關課程主要包括：1. 全身的大體與局部解剖；2. 組織胚胎學、病理學、病理生理學以及藥理學與診斷學總論；3. 循環系統組織胚胎、生理， 該系統疾病的病理生理、藥理、 診斷； 4.神經系統組織胚胎、生理， 該系統疾病的病理生理、藥理、 診斷 .由于正常分娩及其相關內容理論授課及臨床各學科理論授課尚未開始， 因此有關胎兒健康狀況評估、正常分娩及異常分娩及分娩期并發癥等相關內容需要學生自學，通過鼓勵學生自學可以進一步提高學生自學的能力。同時， 因為此病重點是正常分娩，因此第一次討論課時要給予學生適當的引導，可以提醒學生正常分娩包括產力正常、產道正常、胎兒正常，并主要應與異常分娩進行鑒別，還應防治