1、淺談動脈瘤的介入治療淺談動脈瘤的介入治療顱內動脈瘤顱內動脈瘤 顱內動脈瘤系指腦動脈壁的異常膨出顱內動脈瘤系指腦動脈壁的異常膨出部分，是引起自發性蛛網膜下腔出血部分，是引起自發性蛛網膜下腔出血的最常見原因。多因腦動脈管壁局部的最常見原因。多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內壓力增高的基礎的先天性缺陷和腔內壓力增高的基礎上引起。高血壓、顱內動脈硬化、血上引起。高血壓、顱內動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發生與發展有關。管炎與動脈瘤的發生與發展有關。 流行病學特點流行病學特點 顱內動脈瘤破裂引起蛛網膜下腔出血顱內動脈瘤破裂引起蛛網膜下腔出血年發生率為年發生率為6-35.6/106-35.6/10萬人，成人

2、中未萬人，成人中未破裂動脈瘤約發生率約為破裂動脈瘤約發生率約為1%-6%1%-6%。 顱內動脈瘤多見于顱內動脈瘤多見于50-6950-69歲年齡組，約歲年齡組，約占總發生率的占總發生率的2/32/3。 動脈瘤破裂出血的病人中約動脈瘤破裂出血的病人中約1/31/3在就診在就診前死亡，約前死亡，約1/31/3死于醫院，僅死于醫院，僅1/31/3經治經治療存活，療存活，流行病學特點流行病學特點 4/54/5位于位于WillisWillis環前半部分，以頸內動環前半部分，以頸內動脈、后交通動脈、前交通動脈者多見；脈、后交通動脈、前交通動脈者多見；腦底動脈環后半者約占腦底動脈環后半者約占1/51/5，發

3、生于椎，發生于椎基底動脈、大腦后動脈及其分支基底動脈、大腦后動脈及其分支好發部位好發部位臨床表現臨床表現 1.1.動脈瘤破裂出血癥狀：劇烈頭痛，動脈瘤破裂出血癥狀：劇烈頭痛，頻繁嘔吐；查體可見頸強直，頻繁嘔吐；查體可見頸強直，KernigKernig征（征（+ +）；也可能出現意識障礙。二次）；也可能出現意識障礙。二次出血多發生在第一次出血后出血多發生在第一次出血后2 2周內。部周內。部分病人出血可引起視力障礙。廣泛腦分病人出血可引起視力障礙。廣泛腦血管將亂，會導致腦梗死發生，病人血管將亂，會導致腦梗死發生，病人意識障礙、偏癱，甚至死亡。意識障礙、偏癱，甚至死亡。 臨床表現臨床表現 2.2.局

4、灶癥狀：動眼神經麻痹常見局灶癥狀：動眼神經麻痹常見于頸內動脈于頸內動脈- -后交通動脈瘤和大腦后交通動脈瘤和大腦后動脈的動脈瘤，表現為單側眼后動脈的動脈瘤，表現為單側眼瞼下垂、瞳孔散大，內收、上、瞼下垂、瞳孔散大，內收、上、下視不能，直、間接光反應消失。下視不能，直、間接光反應消失。腦血管痙攣腦梗死，病人可出現腦血管痙攣腦梗死，病人可出現偏癱，運動性或感覺性失語。巨偏癱，運動性或感覺性失語。巨大動脈瘤影響到視路，病人可有大動脈瘤影響到視路，病人可有視力視野障礙。視力視野障礙。輔助檢查輔助檢查 1.1.腰椎穿刺檢查。腰椎穿刺檢查。 2.CT2.CT檢查。檢查。 3.MRA3.MRA及及CTACT

5、A檢查。檢查。 4.DSA4.DSA腦血管造影術。腦血管造影術。臨床分級臨床分級 BotterellBotterell分級（分級（19561956） 1 1級：清醒，有或無級：清醒，有或無SAHSAH癥狀。癥狀。 2 2級：嗜睡，無明顯神經功能喪失。級：嗜睡，無明顯神經功能喪失。 3 3級：嗜睡，神經功能喪失，可能存在顱內級：嗜睡，神經功能喪失，可能存在顱內血腫。血腫。 4 4級：因血腫出現嚴重神經功能缺失，老年級：因血腫出現嚴重神經功能缺失，老年病人可能癥狀較輕，但合并其他腦血管疾病人可能癥狀較輕，但合并其他腦血管疾病。病。 5 5級：去大腦強直，瀕死。級：去大腦強直，瀕死。臨床分級 Hun

6、t&HessHunt&Hess分級（分級（1968,19741968,1974）：）： 1 1級：無癥狀，或有輕微頭痛和頸項強直。級：無癥狀，或有輕微頭痛和頸項強直。 2 2級：中度頭痛，頸項強直，顱神經麻痹。級：中度頭痛，頸項強直，顱神經麻痹。 3 3級：輕度局灶神經功能缺失，嗜睡或錯亂。級：輕度局灶神經功能缺失，嗜睡或錯亂。 4 4級：昏迷，中級：昏迷，中- -重度偏癱，去大腦強直早重度偏癱，去大腦強直早期。期。 5 5級：深昏迷，去大腦強直，瀕死。級：深昏迷，去大腦強直，瀕死。 臨床分級 GotohGotoh等的研究表明動脈瘤病人術后預等的研究表明動脈瘤病人術后預后與術前

7、后與術前GCSGCS評分有關。評分有關。19881988年在世界年在世界神經外科聯合會神經外科聯合會 (World Federation (World Federation of of NeurosurgiealSocieties,WFNSNeurosurgiealSocieties,WFNS) )主主席席DrakeDrake的主持下的主持下, ,提出了提出了WFNSWFNS分級。分級。 分級分級BotterellBotterell分級（分級（19561956）Hunt&HessHunt&Hess分分級級 世界神經外科聯盟分級世界神經外科聯盟分級GCSGCS運動功能障礙運動功能

8、障礙1 11 1級：清醒，有或無級：清醒，有或無SAHSAH癥狀。癥狀。無癥狀，或有無癥狀，或有輕微頭痛和頸輕微頭痛和頸項強直項強直1515無無2 2嗜睡，無明顯神經功能嗜睡，無明顯神經功能喪失。喪失。中度頭痛，頸中度頭痛，頸項強直，顱神項強直，顱神經麻痹。經麻痹。13-1413-14無無3 3嗜睡，神經功能喪失，嗜睡，神經功能喪失，可能存在顱內血腫。可能存在顱內血腫。輕度局灶神經輕度局灶神經功能缺失，嗜功能缺失，嗜睡或錯亂睡或錯亂13-1413-14存在存在4 4因血腫出現嚴重神經功因血腫出現嚴重神經功能缺失，老年病人可能能缺失，老年病人可能癥狀較輕，但合并其他癥狀較輕，但合并其他腦血管疾病

9、腦血管疾病昏迷，中昏迷，中- -重重度偏癱，去大度偏癱，去大腦強直早期腦強直早期7-127-12存在或無存在或無5 5去大腦強直，瀕死。去大腦強直，瀕死。深昏迷，去大深昏迷，去大腦強直，瀕死腦強直，瀕死3-63-6存在或無存在或無臨床分級臨床分級 SAH FisherSAH Fisher分級分級 1 1級：級：CTCT未見出血。未見出血。 2 2級：級：CTCT上發現彌散性出血，尚未形成血塊。上發現彌散性出血，尚未形成血塊。 3 3級：教后記學，垂直面厚度級：教后記學，垂直面厚度1mm1mm（大腦縱（大腦縱裂、島池、環池）或水平面上（側裂池、裂、島池、環池）或水平面上（側裂池、腳間池）長腳間池

10、）長寬寬5mm5mm 3mm3mm 4 4級：腦內血腫或腦室內積血，但基底池內級：腦內血腫或腦室內積血，但基底池內無或有少量彌散性出血。無或有少量彌散性出血。臨床分級臨床分級改良改良FisherFisher分分級級CTCT表現表現發生血管痙攣的危發生血管痙攣的危險性險性0 0未見出血或僅腦室內出血未見出血或僅腦室內出血或腦實質內出血或腦實質內出血3%3%1 1僅見基底池出血僅見基底池出血14%14%2 2僅見周邊腦池或側裂池出僅見周邊腦池或側裂池出血血38%38%3 3廣泛蛛網膜下腔出血伴腦廣泛蛛網膜下腔出血伴腦實質內血腫實質內血腫57%57%4 4基底池和周邊腦池、側裂基底池和周邊腦池、側裂

11、池較厚積血池較厚積血57%57%疾病分類疾病分類 動脈瘤直徑小于動脈瘤直徑小于0.5cm0.5cm屬于小型，直徑屬于小型，直徑在在0.60.6 1.5cm1.5cm為一般型，直徑在為一般型，直徑在1.61.6 2.5cm2.5cm屬大型，直徑大于屬大型，直徑大于2.5cm2.5cm的為巨的為巨大型。大型。 直徑小的動脈瘤出血機會較多。顱內直徑小的動脈瘤出血機會較多。顱內多發性動脈瘤約占多發性動脈瘤約占20%20%，以兩個者多見，以兩個者多見，亦有三個以上的動脈瘤。亦有三個以上的動脈瘤。 治療手段治療手段 1.1.非手術治療：絕對臥床休息非手術治療：絕對臥床休息14-21 14-21 天，頭抬高

12、天，頭抬高3030，維持內環境穩定，維持內環境穩定，止血，控制顱內壓，控制血壓，預防止血，控制顱內壓，控制血壓，預防腦血管痙攣（腦血管痙攣（3H3H療法）。療法）。治療手段治療手段 2.2.開顱夾閉術開顱夾閉術 3.3.介入栓塞術介入栓塞術動脈瘤介入栓塞術動脈瘤介入栓塞術 數字減影血管造影數字減影血管造影(DSA)(DSA)是通過電子計是通過電子計算機進行輔助成像的血管造影方法，算機進行輔助成像的血管造影方法，是是7070年代以來應用于臨床的一種嶄新年代以來應用于臨床的一種嶄新的的X X線檢查新技術。線檢查新技術。 動脈瘤介入栓塞術動脈瘤介入栓塞術動脈瘤介入栓塞術動脈瘤介入栓塞術 197319

13、73年前蘇聯年前蘇聯SerbinenkoSerbinenko首先使用可首先使用可脫性球囊治療腦血管病，脫性球囊治療腦血管病，DebrunDebrun、TakiTaki等人進行了可脫性球囊導管技術。等人進行了可脫性球囊導管技術。 19911991年年GuglielmiGuglielmi等首次報道等首次報道GDCGDC栓塞栓塞治療顱內動脈瘤。目前治療顱內動脈瘤。目前應用最為廣泛的為鉑金質地的GDC彈簧圈 。 適應癥適應癥 1.1.因動脈瘤難以夾閉或病人全身狀況因動脈瘤難以夾閉或病人全身狀況不適合開顱手術者。不適合開顱手術者。 2.2.手術夾閉失敗或復發者。手術夾閉失敗或復發者。 3.3.不完全夾閉

14、動脈瘤。不完全夾閉動脈瘤。 4.4.與外科手術配合。與外科手術配合。禁忌癥禁忌癥 1.1.對造影劑過敏者。對造影劑過敏者。 2.2.嚴重高血壓，收縮壓大于嚴重高血壓，收縮壓大于200200，舒張壓大，舒張壓大于于110mmHg(14.66kPa)110mmHg(14.66kPa)，未能控制血壓者。，未能控制血壓者。 3.3.嚴重肝、腎功能損害及明顯凝血功能障嚴重肝、腎功能損害及明顯凝血功能障礙者。礙者。 4.4.近期有心肌梗塞和嚴重心肌疾患、心力近期有心肌梗塞和嚴重心肌疾患、心力衰竭及心律不齊者。衰竭及心律不齊者。 5.5.甲狀腺機能亢進及糖尿病未控制者。甲狀腺機能亢進及糖尿病未控制者。使用材

15、料使用材料 1.1.可脫球囊。可脫球囊。 2.2.可控微彈簧圈。可控微彈簧圈。動脈瘤介入栓塞術動脈瘤介入栓塞術SeldingerSeldinger法穿刺股動法穿刺股動脈脈造影導造影導管造影管造影經導引導經導引導管將微導管將微導管置入動管置入動脈瘤腔脈瘤腔填塞彈填塞彈簧圈簧圈1.Seldinger1.Seldinger法穿刺法穿刺 SeldingerSeldinger術是由術是由Sven Sven IvarIvar SeldingerSeldinger于于19531953年提出來的血管穿刺年提出來的血管穿刺技術，一般分為經典技術，一般分為經典SeldingerSeldinger術和術和Seldi

16、ngerSeldinger改良法（改良法（ DriscollDriscoll 19741974 ）。）。 1.Seldinger1.Seldinger法穿刺法穿刺 經典經典SeldingerSeldinger術：用帶針芯的穿刺針術：用帶針芯的穿刺針穿透血管前后壁，退出針芯，緩慢向穿透血管前后壁，退出針芯，緩慢向外拔針，直至血液從針尾噴出，迅速外拔針，直至血液從針尾噴出，迅速插入導絲，拔出針，通過導絲引入導插入導絲，拔出針，通過導絲引入導管，將導管放至主動脈，即管，將導管放至主動脈，即SeldingerSeldinger 術。術。1.Seldinger1.Seldinger法穿刺法穿刺1.Sel

17、dinger1.Seldinger法穿刺法穿刺2.2.造影導管造影造影導管造影 經股動脈鞘管置入造影導管至造影位經股動脈鞘管置入造影導管至造影位置，推注造影劑進行造影。置，推注造影劑進行造影。2.2.造影導管造影造影導管造影3.3.經導引導管超選擇栓塞動脈瘤經導引導管超選擇栓塞動脈瘤 經經3D3D成像后選擇合適的工作角度，借成像后選擇合適的工作角度，借由導引導管在微導絲輔助下將微導管由導引導管在微導絲輔助下將微導管置入動脈瘤腔內置入動脈瘤腔內1/21/2處。處。3.3.經導引導管超選擇栓塞動脈瘤經導引導管超選擇栓塞動脈瘤 根據測算所得動脈瘤大小選擇合適的根據測算所得動脈瘤大小選擇合適的彈簧圈進

18、行填塞彈簧圈進行填塞動脈瘤的測量動脈瘤的測量動脈瘤栓塞技術動脈瘤栓塞技術1 1 籃筐技術（籃筐技術（basket techniquebasket technique），首），首先送入先送入1 1個或多個三維型微彈簧圈于動個或多個三維型微彈簧圈于動脈瘤腔，利用三維型微彈簧圈釋放后脈瘤腔，利用三維型微彈簧圈釋放后的空間伸展性，從而在動脈瘤腔內形的空間伸展性，從而在動脈瘤腔內形成一個籃筐，使隨后填入的微彈簧圈成一個籃筐，使隨后填入的微彈簧圈被筐住而不致突入載瘤動脈，直至完被筐住而不致突入載瘤動脈，直至完全閉塞動脈瘤，該技術簡便、易行，全閉塞動脈瘤，該技術簡便、易行，其缺點是有時栓塞后期彈簧圈仍向外其

19、缺點是有時栓塞后期彈簧圈仍向外凸。凸。動脈瘤介入栓塞術動脈瘤介入栓塞術動脈瘤介入栓塞術動脈瘤介入栓塞術彈簧圈的選擇彈簧圈的選擇第一個彈簧圈的目的是在動脈瘤瘤腔內第一個彈簧圈的目的是在動脈瘤瘤腔內起支撐構架的作用，為后續的彈簧圈起起支撐構架的作用，為后續的彈簧圈起到在瘤頸部架橋以防止后續彈簧圈移位到在瘤頸部架橋以防止后續彈簧圈移位脫落到載瘤動脈。因此第一個彈簧圈應脫落到載瘤動脈。因此第一個彈簧圈應該是大而且長，彈簧圈的直徑應該與瘤該是大而且長，彈簧圈的直徑應該與瘤囊的直徑完全匹配且比瘤頸的寬度大。囊的直徑完全匹配且比瘤頸的寬度大。形態較規則的囊形動脈瘤以三維形態較規則的囊形動脈瘤以三維 彈簧圈彈

20、簧圈為最佳選擇為最佳選擇Neurovascular Remolding Neurovascular Remolding 血管重塑技術血管重塑技術動脈瘤栓塞技術動脈瘤栓塞技術2 2 球囊輔助下的重建技術，為防止球囊輔助下的重建技術，為防止微彈簧圈突入載瘤動脈，在微導微彈簧圈突入載瘤動脈，在微導管插入動脈瘤腔后再經導引導管管插入動脈瘤腔后再經導引導管插入不可脫球囊導管至動脈瘤開插入不可脫球囊導管至動脈瘤開口處，充盈球囊堵塞動脈瘤開口，口處，充盈球囊堵塞動脈瘤開口，然后用第一種方法閉塞動脈瘤，然后用第一種方法閉塞動脈瘤，該技術成形較好，缺點是需阻斷該技術成形較好，缺點是需阻斷血流。血流。球囊球囊Re

21、modelingRemodeling技術技術 透視下，先放入一個球囊導管到瘤頸部，透視下，先放入一個球囊導管到瘤頸部，然后再放置一個微導管然后再放置一個微導管 彈簧圈放置前將球囊擴張，彈簧圈定位后，彈簧圈放置前將球囊擴張，彈簧圈定位后，卸掉球囊確定彈簧圈穩定、成籃形狀好之卸掉球囊確定彈簧圈穩定、成籃形狀好之后，將球囊再次充溢擴張，重新調整彈簧后，將球囊再次充溢擴張，重新調整彈簧圈的位置直到其穩定。再次卸掉球囊圈的位置直到其穩定。再次卸掉球囊, , 直直到造影能夠確認圈穩定后即可解脫到造影能夠確認圈穩定后即可解脫 手術過程中動脈瘤破裂出血，應立即將球手術過程中動脈瘤破裂出血，應立即將球囊充盈止血

22、，迅速連續填塞幾個彈簧圈進囊充盈止血，迅速連續填塞幾個彈簧圈進入瘤囊止血，使患者出血量最小化入瘤囊止血，使患者出血量最小化注意事項注意事項 不要使球囊擴張持續不要使球囊擴張持續5 5分鐘以上分鐘以上 不要過度擴張球囊，以免造成載瘤動不要過度擴張球囊，以免造成載瘤動脈的損傷脈的損傷 球囊在使用過程中，導絲始終保留在球囊在使用過程中，導絲始終保留在球囊導管內球囊導管內 如果在如果在X X線透視下不能看到球囊充盈，線透視下不能看到球囊充盈，應立即停止并撤出球囊檢查應立即停止并撤出球囊檢查動脈瘤栓塞技術動脈瘤栓塞技術3 3 動脈支架輔助動脈瘤栓塞術：動脈支架輔助動脈瘤栓塞術：先釋放先釋放 一個動脈支架

23、覆蓋動脈瘤的開口，然一個動脈支架覆蓋動脈瘤的開口，然 后經動脈支架的網孔插入微導管至動后經動脈支架的網孔插入微導管至動 脈瘤腔，送入微彈簧圈閉塞動脈瘤。脈瘤腔，送入微彈簧圈閉塞動脈瘤。 動脈支架輔助動脈瘤栓塞術動脈支架輔助動脈瘤栓塞術動脈支架輔助動脈瘤栓塞術（半釋放技術）動脈支架輔助動脈瘤栓塞術（半釋放技術） 全身肝素化后，微導絲輔助下經導引全身肝素化后，微導絲輔助下經導引導管將支架導管頭端通過動脈瘤遠端，導管將支架導管頭端通過動脈瘤遠端，再應用微導絲輔助微導管超選動脈瘤再應用微導絲輔助微導管超選動脈瘤囊，填入彈簧圈后將支架系統輸送至囊，填入彈簧圈后將支架系統輸送至滿意位置，固定輸送導絲，同時

24、緩慢滿意位置，固定輸送導絲，同時緩慢回撤微導管部分釋放支架，然后逐漸回撤微導管部分釋放支架，然后逐漸填塞彈簧圈及逐漸釋放支架，直至彈填塞彈簧圈及逐漸釋放支架，直至彈簧圈充分覆蓋瘤頸后完全釋放支架。簧圈充分覆蓋瘤頸后完全釋放支架。技巧技巧Why it is doneWhere it is done單個支架寬頸動脈瘤在單枝載瘤動脈上ICA, MCA, ACA, VA, BA, PCAX/Y-支架術寬頸動脈瘤位于兩個主要大血管間MCA, BA, ICA 分叉并排釋放技術與 Y形一樣復雜 MCA, BA, ICA 分叉“冰淇淋”技術導絲跨過瘤頸非常困難，無法做Y形支架釋放頂端(頸動脈.基底動脈)X/Y

25、-X/Y-支架術支架術支架輔助動脈瘤栓塞術術前準備支架輔助動脈瘤栓塞術術前準備 常規術前常規術前3 d 3 d 給予常規劑量抗血小板給予常規劑量抗血小板聚集藥物（阿司匹林腸溶片聚集藥物（阿司匹林腸溶片300 mg300 mg，氯吡格雷氯吡格雷mgmg）。）。 對于動脈瘤破裂急性期患者，術前對于動脈瘤破裂急性期患者，術前2 - 2 - 6 h 6 h 給予負荷劑量的抗血小板聚集藥給予負荷劑量的抗血小板聚集藥物（阿司匹林物（阿司匹林300 mg300 mg， 氯吡格雷氯吡格雷300 300 mgmg）。）。支架輔助動脈瘤栓塞術術后用藥支架輔助動脈瘤栓塞術術后用藥 術后術后72 h 72 h 內給予

26、低分子肝素（速碧林內給予低分子肝素（速碧林4100IU4100IU）皮下注射。）皮下注射。 常規給予氯吡格雷常規給予氯吡格雷75mg675mg6周，阿司匹林周，阿司匹林300mg300mg服用服用6 6個月后減為個月后減為100mg100mg，終生服，終生服用。用。動脈瘤介入治療時機動脈瘤介入治療時機 HuntHunt HessHess分級分級I-IVI-IV級顱內動脈瘤患者級顱內動脈瘤患者入院后主要問題是防止再出血和腦血入院后主要問題是防止再出血和腦血管痙攣管痙攣, ,積極的手術治療可改善患者的積極的手術治療可改善患者的預后預后 對于對于V V級患者手術與否預后均較差。級患者手術與否預后均較差。Mocco J,Ransom ER,Komotar RJ, et aL. Preoperative prediction of long-term outcome in poor-grade aneurismal subaraehnoid hemorhage JNeurosurgery，2006，59(3):52938動脈瘤手術治療時機動脈瘤手術治療時機 KoosKoos總結總結800800例動脈瘤得出結論：有例動脈瘤得出結論：有SAH