1、目錄第一章 醫院臨床用血實施方案 1第二章 血庫管理制度 6 8 9 11 12 14 15 18 22 23 26 28 31 32 34 35 37 3919.試劑的采購、入庫、領用制度 4120.儀器設備采購、驗收、使用、管理、保養和報廢制度 42 43第三章 臨床用血操作規范1血型鑒定 44 51 54 56 586.IgG抗A(B)測定 60 621）成分輸血指南 692）自身輸血指南 743）手術及創傷輸血指南 764）內科輸血指南 785）術中控制性低血壓技術指南 79第四章 醫院臨床用血考核機制 80第五章 醫院儲備獻血人員名單 83協莊礦醫院臨床用血實施方案一、總則為加強醫院

2、臨床用血的管理，推進臨床合理用血，保護血液資源，保障臨床用血安全和醫療質量，根據中華人民共和國獻血法及2012年8月年實施的醫療機構臨床用血管理辦法，特制訂本院的臨床用血實施方案。二、組織機構及職責（一）醫院成立臨床用血管理委員會，具體負責醫院臨床用血的管理工作。主任委員： 成員：（二）臨床用血管理委員會職責1.認真貫徹臨床用血管理相關法律、法規、規章、技術規范和標準，制定本機構臨床用血管理的規章制度并監督實施；2.評估確定臨床用血的重點科室、關鍵環節和流程；3.定期監測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質量評價工作，提高臨床合理用血水平；4.分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施；5.

3、指導并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術；6.承擔醫療機構交辦的有關臨床用血的其他任務。三、科室設置及職責根據有關規定和臨床用血要求，結合本院的實際用血情況，設置本院血庫。（一）人員組成科主任： 成員：（二）房屋設施血庫的房屋使用面積能滿足具體任務和功能的需要，工作區和生活區區分明確，布局流程滿足工作需要和院感要求。且環境清凈、采光明亮、空氣流通、水電供應充足。（三）必備基本設備2-6儲血專用冰箱，-20以下儲血漿專用低溫冰箱，2-8試劑儲存專用冰箱，2-8標本儲存專用冰箱，血小板保存箱，專用血漿解凍箱，血型離心機，專用的血箱，恒溫水浴箱，標本離心機，顯微鏡，計算機。(四)血庫的主要職責1

4、.建立臨床用血質量管理體系，推動臨床合理用血；2.負責制訂臨床用血儲備計劃，根據血站供血的預警信息和醫院的血液庫存情況協調臨床用血；3.負責血液預訂、入庫、儲存、發放工作；4.負責輸血相關免疫血液學檢測；5.參加推動自體輸血等血液保護及輸血新技術；6.參與特殊輸血醫療病例的會診，為臨床合理用血提供咨詢；7.參與臨床用血不良事件的調查；8.根據臨床治療需要，參與開展血液治療相關技術；9.承擔醫療機構交辦的有關臨床用血的其他任務。四、臨床用血的管理（一）血庫應加強臨床用血管理，持續性地改進我院的臨床用血工作。（二）配合血站建立血液庫存的動態預警機制，保障臨床應用的需求和正常醫療秩序。（三）血庫負責

5、制訂臨床用血計劃，建立臨床合理用血的保障制度，提高合理用血水平。（四）血庫負責對輸血預訂、接入、入庫、儲存、出庫及庫存預警進行管理、保證血液儲存、運送符合國家有關標準和要求。(五)血液的發放和輸注時要認真執行核對制度，由專人負責血液的收領、發放工作。（六）血庫的儲血設施應保證有效運行，儲血保管人員做好血液儲存溫度的24小時測溫記錄且環境符合文生標準及要求。（七）嚴格執行臨床輸血技術規范，掌握臨床輸血適應征，杜絕血液資源浪費。(八)審批不同用血量相應臨床醫師權限：«800ml，由中級以上醫師提出申請，上級醫師核準。2.備血量800-1600ml;由中級以上醫師提出申請，上級醫師核準，科

6、主任簽字。»1600ml，由中級以上醫師提出申請，科主任核準，醫務部門批準。（同時填寫大額輸血申請備案表）(九)建立健全以下血庫制度（詳細內容見第二章）。19.試劑的采購、入庫、領用制度20.儀器設備采購、驗收、使用、管理、保養和報廢制度(十)完善以下各種臨床用血技術操作規程（詳細內容見第三章）。1血型鑒定6.IgG抗A(B)測定1）成分輸血指南2）自身輸血指南3）手術及創傷輸血指南4）內科輸血指南5）術中控制性低血壓技術指南(十一) 嚴格執行醫院臨床用血考核機制（詳細內容見第四章）。五、監督實施醫院醫務科負責對本方案執行監督管理，督促其有效實施。對科室臨床用血量和不合格使用情況定期

7、進行排名公示，資料備案。對個人違反有關臨床用血國家相關標準的，依據國家有關法律、法規進行處理，并對負有責任的科室負責人和其它直接責任人依法給予處分。血庫工作制度1嚴格執行臨床輸血技術規范，確保臨床輸血安全。嚴格執行用血“三統一”的管理規定，不私自采血供血。2工作人員要認真負責，做好血庫的管理和技術工作。3要有備血計劃，備有一定數量血液，保證臨床需要。遇到有急診用血，血庫存血不足時，及時與血站聯系，進行急診送血。4遇到疑難配血和稀有血型鑒定時，及時與市中心血站聯系，請求技術幫助。5經常與臨床聯系，了解臨床用血情況，遇到問題及時協助解決。6血液保存管理：61每天檢查冰箱溫度，做好記錄。62不同血型

8、血液分欄存放，有明顯標示。63冰箱定期清潔消毒，每月做一次細菌培養監測。7工作室和儲血室要保持清潔，每天要進行紫外線消毒。8配血和發血：81需輸血的病員，由醫師逐項填寫輸血申請單，取受血者自凝血25ml送交血庫做血型和交叉配血試驗其標本試管應貼有標簽。如需大量用血或因科研需要用血，應提前兩天通知血庫準備（急癥例外）。收標本時要檢查標簽、血量、有無污染和溶血，凡不符合要求者應退回科室重新抽血。82接到輸血處方后，要仔細逐項查對輸血單與標本試管的姓名、科別、住院號、床號、血型是否相符，然后取同型庫血進行交叉配血試驗。對小兒科或血型有疑問者，要復查病員與獻血者雙側血型，再行交叉配血試驗。以確保無誤。

9、操作者必須嚴格執行操作規程，不得有任何差錯。輸血單血型要填寫清楚并簽全名。8.3.對已發出的血，一律不能退回血庫。如因特殊情況需輸異型血者，必須經臨床主治醫師同意，輸血量不得超過600毫升。“A”型、“B”型標準血清時，應保證血清效價準確可靠，要經常檢測標準血清有無污染、沉淀，以防影響血型鑒定結果。8.5.發血后，病員與獻血員的配血標本應保存一周（2-60C）以備查對。9做好出入庫記錄，每月按時與市中心血站對帳，核實準確無誤后將記帳單報院財務科。10發血記錄、申請單、帳目等材料保存10年。血庫各工作人員崗位職責1.在檢驗科主任領導下進行工作。2.監督檢查標準血清的效價，指導并參加血型鑒定，交叉

10、配血試驗和發血工作。3.督促檢查各項規章制度和技術操作規程的執行，經常檢查血液質量，做好血液儲備，確保輸血安全。4.負責血庫藥品、器材、貯血冰箱等物品的請領和管理，定期檢查維修，確保運轉正常，并制備各項試驗用具和無菌物品。5.深入臨床科室，了解輸血情況，及時向血液中心反映。密切配合臨床需要，開展科研工作。6.負責血庫各項登記、統計、資料保管、審檢血液入、出庫帳物及用血收費記帳工作，血庫負責人定期與血液中心核對結帳，月底向醫院財務報賬。定期向領導匯報。人員培訓和技術考核制度科室根據其自身發展需要和人員變動情況，提出培訓需求報醫務科和分管院長。對新分配、新調入及轉崗人員組織上崗培訓。培訓內容為本科

11、質量管理體系文件、國家質量技術監督法律法規及相關的技術規范、有關的規章制度、擬上崗所需的應知應會知識等。培訓方式為科室組織專門人員授課，科室負責記錄和考核。根據科室質量管理體系運行需要，所有技術人員的知識應更新、技能應提高，對其本專業的檢測動態應及時了解。科教秘書負責定期組織技術交流會、座談會、標準和規程應用研討會，業務學習進修及短期外出學習，互傳互授相關知識和技術。a.規程等技術規范的修訂情況，科主任及時組織人員參加培訓。b.原則上涉及我科開展檢測業務的每個新標準和規程，科室將至少派一名業務骨干參加上級有關部門組織的宣傳會或技術交流會。c.參加上級組織的培訓班學習人員，有義務負責對其他從事該

12、項工作人員的培訓；d.凡送出參加培訓的人員，由科室負責人簽署意見后交科教科登記，經分管院長批準（需出省的再報院長批準），培訓結束后，被培訓人需向科教科提交證明其參加培訓達到預期效果的證明材料（如考試成績、結業證書等）。輸血前檢驗制度1.受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內的。2.在輸血前對供血必須進行檢查，以確定該血液適用于輸血并且與受體相容。檢查內容包括ABO及Rh(D)血型的測定，抗體的篩選，傳染性病毒的指標檢查如梅毒試驗，乙型肝炎表面抗原、谷丙轉氨酶、HIV-抗體、抗丙肝病毒抗體。3.血庫要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規檢

13、查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。4.凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分離濃縮血小板等患者，應進行交叉配血試驗。機器單采濃縮血小板應ABO血型同型輸注。4.凡遇有下列情況必須按全國臨床檢驗操作規程有關規定作抗體篩選試驗：4.1.交叉配血不合時；4.2.對有輸血史、妊娠史或短期內需要接收多次輸血者。 5.兩人值班時，交叉配血試驗由兩互相核對；一人值班時，操作完畢后自已復核，并填寫配血試驗結果。臨床用血申請管理制度1.臨床醫師在決斷輸血治療后，應由相應任職資格的醫師詳細填寫臨床輸血申請單，連同受

14、血者血樣于預訂輸血日期前遞交血庫備血， 、口頭備血無效。2.不同任職資格醫師申請用血量權限：（1）同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師核準簽發后，方可備血。（2）同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，經由上級醫師審核?？剖抑魅魏藴屎灠l后，方可備血。（3）同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核準簽發后，報醫務部門批準，方可備血。3.申請單要寫明用血時間，非急救病人用血提前一天備血。一次用血備血量超過16

15、00毫升時要履行報批手續，經科主任簽名后報醫務科核準簽字后送檢驗科（急診除外），并提前一周與血站聯系備血。4.備用血量以兩天為限，逾期無效，但需延期使用者必須預先通知，血庫以便及時補充備血。5.新鮮血、全血、特殊用血（包括RH陰性血液、冷沉淀、血小板、白細胞）必須提前一天與血庫預約，以便與血站及早預約、分離、洗滌、分裝；新鮮血、全血備血必須經科主任簽名報醫務科核準簽字后送檢驗科與血站聯系；臨床上的特殊用血必須在規定的時間內盡早輸用、及時記賬，避免浪費。血液入庫檢查制度1.全血、血液成分入庫前要認真核對驗收。核對驗收內容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標簽填寫是否清楚齊全（供血

16、機構名稱及其許可證號、供血者姓名或條形碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編號/條形碼，儲存條件）等。2.輸血科（血庫）要認真做好血液出入庫、核對、領發的登記，有關資料需保存十年。3.按A、B、O、AB血型將全血、血液成分分別貯存于血庫專用冰箱不同層內或不同專用冰箱內，并有明顯的標識。4. 全血、血液成分出庫前要認真檢查，凡血袋有下列情形之一的，一律不得發出：1）.標簽破損、字跡不清；2）.血袋有破損、漏血；3）.血液中有明顯凝塊；4）.血漿呈乳糜狀或暗灰色；5）.血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6）.未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面

17、上出現溶血；7）.紅細胞層呈紫紅色；8）.過期或其他須查證明情況。血液貯存質量監測規范與信息反饋制度1、全血、血液成分入庫前要認真驗收核對。內容：運輸條件、物理外觀、包裝是否合格，血袋是否有破損，標簽字跡是否清晰、內容是否完整。標簽上標明供血機構名稱及許可證號、供血者條形碼編號、血型、品種、血量、采血日期、成分制備日期、效期、儲存條件等2、進入輸血科（血庫）的血液及成分，必須入庫登記。登記內容：獻血者條形編號、血型、品種、血靈、采血日期、效期、入庫時間、入庫人、移交人等。3、全血、成分血按A、B、O、AB血型分類儲存于血庫專用冰箱或專用冰柜不同層內，標識明顯。不同日期的血液依先后次序存放，整齊

18、排列，不能倒置，以便發血時觀察紅細胞和血漿層界面。4、紅細胞類制品26保存，血漿和冷沉淀-20一下保存，血小板2024振蕩暫存。5、當儲血冰箱的溫度自動控制報警裝置發出報警信號時，要立即檢查原因，及時解決并記錄，每天定時作冰箱溫度記錄。、6、各類血液及成分嚴格按照規定儲存期限保存，過期血一律不得用于臨床，嚴格執行報廢血的報批手續，并作好相關記錄。7、根據臨床和庫存需要，每天做好用血計劃和預約血液工作，節約血液，避免浪費。8、每天下班前，做好血液交接工作，核對實際庫存數量、記錄數量、電腦儲存數量三者是否一致，作好交接記錄，每月盤存庫存血液一次。9、儲血冰箱內嚴禁存放其它物品，冰箱每周消毒一次，冰

19、箱消毒效果檢測每月一次，菌落數<80cfu/10min或<200cfu/m3（培養皿90mm細菌培養），無霉菌生長。10、必須隨時儲存足量的A、B、O、AB型血液，不能空庫和缺型，隨時保證臨床用需要。11、做好儲血室內的物表、地表、空氣消毒工作，并作好記錄。12、做好報廢血液和醫療廢物的處理工作。13、妥善保存血液入庫記錄及資料，每年上交檔案室保存至少十年。血液貯存質量信息反饋制度一、輸血科（血庫）工作人員應根據血液貯存質量檢測規范，做好各項記錄。二、輸血科（血庫）負責質控工作專職人員應每日定期檢查各項相關檢測記錄，發生問題時應及時向科主任報告，立即采取相應措施。三、當有下列情況之

20、一者，應及時與血站聯系：（1）標簽破損、字跡不清；（2）血液中有明顯血凝塊；（3）血袋有破損、漏血；（4）血漿呈乳糜狀（暗灰色）或紅色（溶血）（5）血漿中有大量氣泡、絮狀物或粗大顆粒（6）未搖動時血漿層與紅細胞層的界面不清或交接面上有溶血；（7）紅細胞層呈紫色。四、當血液保存期過期時應按照醫療垃圾處理，做好報廢血液和醫療廢物的處理工作，做好相關記錄。五、輸血后的血袋應交回輸血科（血庫）26保存至少1天，然后按照醫療垃圾處理。血液發放和輸血核對制度為保證臨床用血安全，根據中華人民共和國獻血法和醫療機構臨床用血管理辦法，制定本制度。嚴格核對核查是保證輸血安全的重要措施，應貫穿于輸血相關的各個環節，

21、各部門工作人員必須嚴格執行。一、輸血申請經治醫師應認真填寫輸血申請單，逐項填寫患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、病室、床號等患者識別信息，準確填寫患者血型，認真填寫臨床診斷、輸血指征，準確填寫既往輸血史，是否孕產婦、第幾孕第幾產，患者主要的血液化驗指標，準備輸入的血液成分和輸入量等。二、受血者血樣采集與送檢1、確定輸血后，護理人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型和診斷，采集血樣。2、由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交血庫，雙方進行逐項核對和驗收。三、血型檢測和交叉配血環節1、實驗室人員按照化驗單對患者身份進行識別和準確核對。按照化驗

22、單對血樣標本進行認真核對。2、對患者的血型進行正反定型，一人當班的時候自己進行復查，兩人當班時，由第二人進行復查。確保血型定型結果準確無誤，正確率100%，誤差率0%。3、交叉配血時，血庫要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規檢查患者Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。4、兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。四、血液入庫核對1、全血、血液成分入庫前要認真核對驗收。核對驗收內容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標簽填寫是

23、否清楚齊全（供血機構名稱及其許可證號、供血者姓名或條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編號條形碼，儲存條件）等。2、輸血科（血庫）要認真做好血液出入庫、核對、領發的登記，有關資料需保存十年。3、做好儲血冰箱等的溫度觀察和記錄，每日三次。五、發血環節1、配血合格后，由護理人員到血庫取血。2、取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。3、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發出：（1）標簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝

24、塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。4、血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于26冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。六、輸血環節1、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。2、輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。3、輸血過程中應先慢后快，再根據病

25、情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理。輸血“三查七對”制度一、三查1、查血液包裝有無破損，血液有無滲漏和血袋標簽的內容是否齊全清楚。2、查血液質量，有無變色凝塊溶血等。3、查輸血器材，即輸血器效期，有無漏氣，有無污染。二、七對：核對以下諸項在標本管、申請單、配血報告單及取血單上是否一致。1、核對病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、血型。2、核對獻血員姓名或條形編碼、血型、血液品種、血量、采血日期、配血結果。取血制度1.配血合格后，由醫護人員或指定人員（持取血單）到血庫取血。2.取血者與發血者雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、

26、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。3.取血后要及時安全送到輸血處，取回的血液及時輸注，不得自行儲血。輸血前和輸血期間的血液管理制度一、決定輸血治療前，經治醫生向患者或家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血液傳播疾病的可能性，征得患者及/或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字，輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。二、護士接到輸血醫囑時，兩人認真核對醫師填寫好的輸血申請單的正副聯，并將填寫完整的輸血申請單的副聯粘貼于配血管上。三、采集血標本時，護士持輸血申請單及貼有標

27、簽的試管至患者處，當面核對床號、姓名、性別、年齡、住院號、科室/門急診號、血型和診斷，無誤后方可采血，采血后兩人在輸血申請單下面簽名。操作要求：一人一次一管。四、采集血標本時，不得在輸入大分子溶液通道中取血，應在另側肢體血管取血，以防影響血型交叉試驗結果。五、采血后由醫護人員或專人將血樣和輸血申請單送交血庫，與血庫工作人員雙方逐項核對。護士收到血型鑒定單時，兩人核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號，無誤后通知患者或家屬，并將血型鑒定單粘貼于檢查報告粘貼紙右上角，兩人在血型鑒定單右上角上簽名。六、取血時必須攜帶病歷和病人專用領血單、血型鑒定報告單。取血護士與血庫人員雙方交接核對：1、受血者的床

28、號、姓名、性別、年齡、住院號、科室/門急診號、血型（包括Rh因子）、血液成分、血量；2、核對血袋標簽：獻血者條形碼編號、血型（包括Rh因子）、血液的有效期；3、檢查血袋有無破損滲液，血袋內血液有無溶血及凝塊。雙方核對無誤后，在交叉配血報告單上共同簽字。七、凡血袋有下列情形之一，一律拒領：1、標簽破損，字跡不清；2、血袋有破損，漏血；3、血液中有明顯凝塊；4、血漿呈乳糜狀或暗灰色；5、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6、未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血。八、血液領回病房后，由兩名醫護人員共同負責核對，核對的信息同取血時的信息，無誤后登記在輸血登記本上，并在輸血申請單反面簽名

29、。如有兩袋及以上的血液，先進行總核對，然后一袋一核對一簽名。九、血液從血庫取出后30min內進行輸血，不得加溫，輸血前將血袋內成分輕輕搖勻，避免劇烈振動，輸血過程必須嚴格執行無菌技術，輸入的血液內不得加入其他藥物，如酸性或堿性藥物、高滲或低滲溶液，以防血液凝集或溶解。十、輸血時，必須由兩名醫護人員攜帶病歷至床旁，用兩種識別患者的方法再次核對患者床號、姓名、血型（包括Rh因子）及交叉配血試驗結果。嚴格執行“三查十對”，三查即查血的有效期、血液質量、輸血裝置是否完好；十對即對受血者床號、姓名、性別、住院號、血型鑒定單、交叉配血試驗結果、供血者血袋條形碼編號、血液成分、血量、血袋編號。用符合標準的輸

30、血器進行輸血。十一、護士在采集血標本及輸血時，應至少同時使用兩種識別患者的方法進行核對。所有患者除均要使用床頭牌識別外，清醒患者另外使用“反問式”的識別方法，手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者另外使用“腕帶”識別。十二、輸血前、后靜脈滴注生理鹽水沖洗管道，連續輸用不同供血者的血液時，兩袋血之間用生理鹽水沖洗輸血管道。十三、輸血過程中應掌握先慢后快原則，開始輸血時速度宜慢，觀察15min無不良反應后，再根據病情和年齡調整輸注速度。輸血全過程和輸血后30min內都必須嚴密觀察有無輸血反應，如出現異常情況應及時處理：1、減慢或停止輸血，更換輸血器，用生理鹽水維持靜脈通道。2、立即通知值班醫生

31、和血庫值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。3、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通道，積極配合搶救，并保留剩余的血液及輸血器具供檢查分析原因。13、輸血完畢，及時收回輸血袋并登記于專用記錄本上，回收的血袋集中放置于4冰箱內，于24小時內由工勤人員簽收并送回血庫。十四、如有輸血反應，應逐項填寫患者輸血反應回報單并送血庫保存。臨床用血不良事件監測報告制度輸血反應是指在輸血過程中或輸血后，受血者發生的不良反應。在輸血當時和輸血24小時內發生的為即發反應；在輸血后幾天甚至幾月發生的為遲發反應。一般包括：1.發熱反應2.過敏反應3.溶血反應4.輸血后移植

32、物抗宿主病5.大量輸血后的并發癥（循環負荷過重、出血傾向）6.細菌污染引起的輸血反應7.輸血傳播的疾病一、輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時按如下要求處理：1、減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；2、立即通知值班醫師和血庫值班人員，及時檢查、治療和搶救受血者，并積極查找原因，做好記錄。二、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：1、核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；2、核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D

33、）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗；3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色。4、立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定；5、如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；6、盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；7、必要時，溶血反應發生后57小時測血清膽紅素含量。三、臨床輸血出現不良反應和發生輸血相關疾病時，相關科室醫師應詳細記錄輸血不良反應反饋卡后送血庫，

34、并及時調查處理。血庫每月統計上報醫務科，并向負責供血的血站反饋。四、醫院用血委員會應對輸血不良反應進行定期分析，制定對策，不斷提高臨床用血安全水平。自體輸血管理制度自體輸血可以避免血源傳播性疾病和免疫抑制，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源。自體輸血有三種方法：貯存式自體輸血、急性等容血液稀釋(ANI-I)及回收式自體輸血。 一、貯存式自體輸血 術前一定時間采集患者自體的血液進行保存，在手術期間輸用。 l、只要患者體體一般情況好，血紅蛋白>110gi?；蚣t細胞壓積>O33，行擇期手術，患者簽字同意都適合貯存式自體輸血。 2、按相應的血液儲存條件，手術前3天完成采集血液。 3、每

35、次采血不超過500ml(或自體血容量的10)，兩次采血間隔不少于3天。 4、在采血前后可給患者鐵劑、維生素C及葉酸(有條件的可應用重組人紅細胞生成素)等治療。 5、血紅蛋白<110gi。的患者及有細菌性感染的患者不能采集自體血。 6、對冠心病、嚴重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。 二、急性等容血液稀釋(ANit) ANH一般在麻醉后、手術主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自體血在室溫下保存備用，同時輸入膠體液或等滲晶體液補充血容量，使血液適度稀釋，降低紅細胞壓積，使手術出血時血液的有形成份丟失減少。然后根據術中失血及患者情況將自體血回輸給患者。 l、患者體體一般情況好，血紅蛋白

36、llOgL(紅細胞壓積)O33)，估計術中有大量失血，可以考慮進行ANH。 2、手術需要降低血液粘稠度，改善微循環灌流時，也可采用。 3、血液稀釋程度，一般使紅細胞壓積不低于O25。 4、術中必須密切監測血壓、脈搏、血氧飽和度、紅細胞壓積和尿量的變化，必要時應監測中心靜脈壓。 5、下列患者不宜進行血液稀釋：血紅蛋白<100gL，低蛋白血癥，凝血機能障礙，靜脈輸液通路不暢及不具備監護條件的。 三、回收式自體輸血 血液回收是指用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術中失血及術后引流血液進行回收、抗凝、濾過、洗滌等處理，然后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設備，回收處理的血必須達到一定的質量標準

37、。體外循環后的機器余血應盡可能回輸給患者。 回收血禁忌癥： 1、血液流出血管外超過6小時。 2、懷疑流出的血液被細菌、糞便、羊水或消毒液污染。 3、懷疑流出的血液含有癌細胞。 4、流出的血液嚴重溶血。 注： 自體貯血的采血量應根據患者耐受性及手術需要綜合考慮。有些行自體貯血的患者術前可能存在不同程度的貧血，術中應予重視。 適當的血液稀釋后動脈氧含量降低，但充分的氧供不會受太大影響。四、手術時自身輸血的注意事項1、血液收集和重輸的方法必須安全、無菌和保證收集的血液及成分的正確性。使用設備必須無致熱源，并含有阻擋對受體有潛在危險的微粒的過濾器，防止空氣栓塞。如血液在輸注前加溫，則注意溫度不要超過3

38、8。2、等容量血液稀釋收集的血液在輸注以前應保存在下述條件下：室溫保存8小時（收集時開始計時）、在開始收集之后8小時之內放入1-6的冰箱可保存24小時。3、如不按上述手段收集的術中血液應在開始收集6小時內輸注。血液報廢制度1.血液報廢：血液過了保存期或出現質量問題，及時進行報廢處理。2.做好報廢記錄，取出報廢血液。3.血庫工作人員寫出報廢申請，注明報廢原因、數量、價格，報院主管領導審批，月底結賬報財務核銷。預防和控制經輸血感染制度一、為落實中華人民共和國獻血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術規范等規定，醫院要嚴格控制輸血感染的途徑。1.血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血

39、。2.臨床醫師和輸血人員應嚴格掌握輸血適應證，應用臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血。3.貯血冰箱內嚴禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內空氣培養每月一次，無霉菌生長，培養皿（900mm）細菌生長菌落8CFU/10分鐘或200CFU/m3為合格。4.建立質量監測、考核和信息反饋制度。5.受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內的。6.必須按有關規定作抗體篩選試驗（交叉配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內需要接收多次輸血者）。7.輸血前對患者進行傳染病檢測。二、全血、血液成分入庫要認真核對。核對驗收內容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標簽填寫是否清楚齊全（供

40、血機構名稱及其許可證號、供血者姓名或條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期。血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編號條形碼，儲存條件）等。三、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發出：1標簽破損、字跡不清；2血袋有破損、漏血；3血液中有明顯凝塊；4血漿呈乳糜狀或暗灰色；5血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6末搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；7紅細胞層呈紫紅色；8過期或其他須查證的情況。四、完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。五、掌握輸血適應證，科學合理用血。1.輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色

41、是否正常。準確無誤方可輸血。2.輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。3.取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。4.輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。5.輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸往速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理。消毒管理

42、制度1.貯血冰箱內嚴禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內空氣培養每月一次，無霉菌生長或培養皿（90mm）細菌生長菌落<8CFU/10分鐘或<200CFU/m3為合格。做好記錄。2.血庫每天進行紫外線空氣消毒一次，做好記錄。3.試驗臺每天要用消毒液擦拭，污染時，要及時進行消毒處理。4.醫療垃圾放置醫療垃圾箱內，按時送交?？剖液歪t師臨床用血評價及公示制度醫療機構臨床用血管理辦法（征求意見稿）第三十條指出：醫療機構應當建立科室和醫師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫務人員個人工作考核指標體系。 為了進一步加強我院臨床用血的管理，促進科學、合理、安全的臨床用血，特制訂本制度

43、。一、臨床用血評價制度：臨床用血的評價主要包括用血合理性的評價和輸血后療效的評價。醫療機構臨床用血管理辦法（征求意見稿）第二十八條明確提出：醫療機構應當建立臨床用血醫學文書管理制度。醫師應當將患者輸血適應癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單隨病歷保存。1、用血合理性的評價：主要是看是否嚴格按照輸血適應證進行輸血。輸血適應證應嚴格按照臨床輸血技術規范的要求制定。2、輸血后療效的評價：主要是指在輸血后，醫師要給予輸血治療后療效評價，看患者輸血后較輸血前有無療效或有無輸血不良反應的發生。如有輸血不良反應發生，應嚴格按照輸血不良反應處理程序進行。二、臨床用

44、血公示制度： 制定臨床用血專項檢查制度，將檢查結果在全院通報，并由醫院制定相應的獎懲措施，以嚴格加強臨床用血的管理、促進臨床科學、合理、安全的用血。1、檢查人員：由醫務科組織成立臨床用血專項檢查小組；2、檢查方法：每季度檢查一次，抽取輸血病歷至少30份；3、檢查內容包括以下幾方面：1）、臨床輸血申請單的填寫是否規范；2）、輸血前是否有免疫學檢查；3）、輸血前患者是否簽寫輸血治療同意書；4）、是否有相關實驗室檢查，是否有臨床輸血指征；5）、大量用血是否有審批；6）、是否有患者輸血適應癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況；4、通報方式： 醫務科在醫療質量分析會上對檢查情況進行通報公示，對檢查不合

45、格的醫生進行通報，連續2次檢查不合格者，醫院將對其進行扣除績效工資級停止處方權到醫務科學習一個月的處罰。醫院應急用血工作預案一、為完善臨床用血應急保障機制，保證自然災害、突發事件等大量傷員和特殊病例、稀缺血型等應急用血的供應和安全，根據醫療機構臨床用血管理辦法有關規定，結合我院實際，特制定本預案。二、臨床用血管理委員會負責組織、管理、協調、指揮臨床應急用血工作。三、我院用于臨床輸血的血液的來源必須按照國家的規定，按泰安市衛生局規定的途徑，由泰安市中心血站新泰市分站提供合格的血液。因應急用血或者為了避免血液浪費，在保證血液安全的前提下，經泰安市衛生局核準，我院可以和兄弟醫院之間相互調劑血液。四、

46、緊急情況下若需要大量血液，或者患者需要稀有血型且血液量比較大時，按如下操作：1、首先由輸血科當班人員立即 聯系泰安市中心血站新泰分站，說明情況，爭取得到支持。同時報告我院臨床用血管理委員會。2、將泰安市中心血站新泰分站的回復情況盡快 告知臨床經治醫生，在對方同意供血的前提下同時告知血液可以到達醫院的大致時間，立即 通知值班人員做好準備工作。3、由于血型特殊或者用血量較大，泰安市中心血站新泰分站無法及時供應時，應盡快 通知臨床經治醫生。同時 匯報主管院長或業務院長，然后遵照領導指示執行。4、假如泰安市中心血站新泰分站在供應部分或全部血液的同時，要求我院動員人員互助獻血。在充分準備好接血同時，由血

47、庫安排該患者的家屬或者單位人員獻血。5、將動員親友及單位人員獻血的情況 反饋給泰安市中心血站新泰分站。6、緊急情況下的臨時采血，須按泰安市中心血站相關規定進行輸血。五、血庫臨時采集血液必須同時符合以下條件：1、危及患者生命，急需輸血；2、我院血庫無法及時提供血液，且無法及時從其他醫療機構調劑血液，而其他醫療措施不能替代輸血治療；3、必須為供血者開展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體和梅毒螺旋體抗體的檢測；4、遵守采供血相關操作規程和技術標準，如血站技術操作規程（2012版）及獻血者健康檢查要求（GB18467-2011）等。血庫臨時采血后應當在臨時采集血液后10日

48、內將情況報告泰安市衛生局。六、在整個應急用血的過程中，須注意保持血庫值班者、血庫主任、泰安市中心血站新泰分站、用血臨床科室、醫務科、主管院長、業務院長幾者之間的通訊聯系，確保信息傳遞及時 、準確。臨床用血醫學文獻管理制度建立并實施臨床輸血記錄管理程序和檔案管理程序，詳細記錄并妥善保存臨床輸血過程中所產生的結果、數據及相關責任人信息，使其具有可溯源性，以證實臨床輸血質量體系有效運行并滿足相應特定的質量標準。 適用于臨床輸血工作全過程產生的醫療文書的管理。1.值班人員執行本程序。2.醫療檔案管理人員負責監督、匯總。1.輸血申請單和配血報告單管理：值班人員每天接到臨床輸血申請單時應該認真檢查、核對以

49、下信息：申請單患者信息與標本信息是否一致。申請單字跡是否清晰、完整。是否具有輸血適應癥。申請時間、申請用血量及成分是否合理。確認所有信息準確無誤后，準確填寫收到時間（具體到分鐘）并簽名，需要特殊處理的申請單應該在交接班記錄本上注明。將配血結果認真核對后簽下實驗操作者和復核者姓名。交班前將當天輸血申請單和配血報告單標明時間放到指定位置存放。2.發血單管理：值班人員發血時應該與取血的醫護人員認真核對血液成分后，分別用正楷在發血者、取血者位置簽名，時間簽到分。3.Rh陰性血液使用補充告知書管理：發現臨床Rh陰性患者申請用血時，值班人員應該在第一時間通知臨床經治醫師，要求患者、家屬及經治醫師共同簽署R

50、h陰性血液使用補充告知書后送輸血科與輸血申請單一并存檔。4.其它一切與臨床輸血相關的醫療文書均應嚴格按照相關規定分類存檔。5.所有臨床輸血記錄、檔案內容必須完整，確保其可溯源性。記錄的臨床輸血檔案每年至少整理一次以上，對其進行分類匯總、裝訂,保存期限應符合國家相關規定，至少保存十年。7.規范數據電文信息管理，在臨床配血、發血及其它試驗操作、報告錄入過程中均應使用本人的用戶名進行操作，不得將自己的用戶名轉借他人使用。數據電文信息與手寫文書信息具有相同的法律效力。試劑的采購、入庫、領用制度1.血庫購買試劑，每月上旬提出申請計劃，報檢驗科主管人員，檢驗科主管人員制定申購計劃表，經主任同意后簽字后，報

51、醫院采購中心統一采購。2.采購中心采購后，檢驗科主管人員領取后入庫入帳，血庫人員檢驗科主管人員領取所需試劑，領取時要進行核對驗收：有效期、包裝、質量、批準文號、數量等。3.所領試劑由負責人統一管理，并認真填寫登記，并按要求妥善保管。儀器設備采購、驗收、使用、管理、保養和報廢制度1.儀器設備采購，根據工作需要按醫院的規定提交申請報告，并對設備進行考察，填寫論證報告，交醫院計劃設備科，由醫院審批并進行采購。2.儀器采購后，由計劃設備科組織驗收。3.實驗室大型醫療設備固定放置，建立專人管理維護保養及儀器操作規程，按儀器保養要求進行維護保養，保持儀器設備清潔無塵。4.嚴格按照儀器使用說明書要求及操作規

52、程進行操作。每天開機前檢查電源情況，在每天關機后由使用者對儀器使用與維護保養情況做好記錄并簽名。5.對儀器性能操作不熟練者，不得進行儀器操作。6.儀器設備發生故障后應立即停機逐級上報，并立即報器械維修組盡快查找原因維修，操作者要及時做好維修記錄并填寫出故障日。非專業維修人員不得隨意拆修儀器設備。7.嚴格儀器設備使用交接制度，更換操作人員時，前操作人員必須面對面與接替人員進行儀器性能及狀況的交班。8.儀器使用超過期限，保證不了質量，或儀器損壞，無修復價值，向計劃設備科書面提出申請，計劃設備科進行核查，決定報廢。計量管理制度1.嚴格執行國家計量管理的有關規定，定期對儀器、量具進行校準驗證。2.不購置無證產品，不使用不合格計量器具。3.定量加樣器要進行校準后使用，并定期進行重校。校正后要有記錄登記。血型鑒定1.1ABO血型鑒定原理根據紅細胞上有或無A抗原或B抗原，將血型分為A型、B型、AB型及O型4種?？衫眉t細胞