1、附件1 檔案編號： 建設項目職業衛生“三同時”檔案 用 人 單 位： 職業衛生管理負責人： 聯 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄 1建設項目職業衛生“三同時”審查登記表（表1-1）2建設項目批準文件3職業病危害預評價委托書與預評價報告4建設項目職業病防護設施設計專篇5職業病危害控制效果評價委托書與控制效果評價報告6建設單位對職業病危害預評價報告、職業病防護設施設計專篇、職業病防護設施控制效果評價報告的評審意見7安全監管部門審核、審查、驗收批文8建設項目職業病危害防治法律責任承諾書9全套竣工圖紙、驗收報告、竣工總結10工程改建、擴建及維修、使用中變更的圖紙及有關材料 表1-1 建設項目職業

2、衛生“三同時”審查登記項目名稱： 1000t/a啶蟲脒 項目類型： 新建 建設工期： 2012 年 9 月 日 至 2013 年 7 月 日 存在的主要職業病危害因素： 甲苯、鹽酸、三氯甲烷、粉塵、氫氧化鈉、 一甲胺、酒精 審查結論：預評價審核設計審查（嚴重危害項目）竣工驗收年月結論審核單位年月結論審查單位年月結論驗收單位2013.5同意通過南通市安全生產監督管理局2013.7同意通過南通市安全生產監督管理局2014.6同意通過南通市安全生產監督管理局編制：劉紅軍 審核（簽名）： 編制日期：2014年 7月 21日 說明：項目類型選擇：新建、改建、擴建、技改（技術改造）、引進（技術引進）填報。

3、附件2 檔案編號： 職業衛生管理檔案（ 年度） 用 人 單 位： 職業衛生管理負責人： 聯 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄1職業病防治法律、行政法規、規章、標準、文件2職業病防治領導機構及職業衛生管理機構成立文件3職業病防治年度計劃及實施方案（附：年度職業病防治計劃實施檢查表，表2-1）4職業衛生管理制度及重點崗位職業衛生操作規程5職業病危害項目申報表及回執 （附：職業病危害因素申報基本情況表，表2-2）6職業病防治經費（表2-3）7職業病防護設施一覽表（表2-4）8職業病防護設施維護和檢修記錄（表2-5）9個人防護用品的購買、發放使用記錄（表2-6）10警示標識與職業病危害告知 （附

4、：工作場所警示標識一覽表，表2-7；職業病危害告知內容包括規章制度、操作規程、勞動過程中可能產生的職業病危害及其后果、職業病防護措施和待遇、作業場所職業病危害因素檢測評價結果、職業健康檢查和職業病診斷結果等的告知憑證）11職業病危害事故應急救援預案12用人單位職業衛生檢查和處理記錄（表2-8）13職業衛生監管意見和落實情況資料（表2-9）（包括：現場檢查筆錄、行政處罰決定書、獎勵等資料） 表2-1 年度職業病防治計劃實施檢查表序號日期職業病防治計劃內容實施情況實施負責人備注          &

5、#160;                                                 &

6、#160;                                               編制： 審核（簽字）： 編

7、制日期： 年 月 日表2-2 職業病危害項目申報基本情況表單位名稱 聯系電話： 單位注冊地址 工作場所地址 申報類別初次申報 變更申報變更原因 企業規模大 中 小 微 行業分類 注冊類型 法定代表人 聯系電話 職業衛生管理機構有 無職業衛生管理人員數專職兼職 勞動者總人數 職業病累計人數接觸職業病危害因素種類數（個） 接觸職業病危害因素人數（人） 職業病危害因素分布情況作業場所名稱職業病危害因素名稱接觸人數(可重復)接觸人數（不重復）（作業場所1）    

8、      （作業場所2）                    合計   編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日 表2-3 年度職業病防治經費一覽表用途工作內容經費（元）項目負責人備注職業衛生管理機構的組織工作經費    生產車間改造   

9、 生產工藝改進    防護設施建設與維護    個人勞動防護用品    工作場所職業衛生檢測評價    職業病危害因素監測設備購買    職業衛生宣傳培訓    職工健康監護    職業病人診療    警示標識    其他

10、0;   合計    編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日 表2-4 職業病防護設施一覽表 防護設施名稱型號使用車間和崗位防護用途生產及安裝單位驗收日期（年月日）                              

11、;                                                  

12、;    編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日表2-5 職業病防護設施檢修、維護記錄表車間名稱 車間負責人 防護設備名稱 檢修時間 檢修、維護情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費用、檢修效果等）：驗收意見: 負責人（簽名）：   日期： 年 月 日表2-6 年度個人防護用品發放使用記錄車間名稱接觸職業病危害因素個人防護用品名稱型號數量領取人領取日期編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日附：個人防護用品的生產、供貨單位，使用說明和產品合格證明表2-7 工作場所警示標識

13、一覽表序號作業區告知項目配置地點警示內容標識數量責任人編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日表2-8 用人單位職業衛生檢查和處理記錄表車間名稱車間負責人檢查地點檢查時間 年 月 日 時 分 時 分檢查情況記錄：檢查人員（簽名）： 年 月 日整改意見負責人（簽名）： 年 月 日整改落實情況車間負責人（簽名）： 年 月 日備注：檢查內容包括車間總體衛生狀況、警示標識、防護設施運行情況、應急救援設施、通訊裝置運行情況、個人防護用品使用情況、操作規程執行情況等等。 表2-9職業衛生監管意見和落實情況記錄表上級檢查部門 檢查日期 發現主要存在的問題（主要內容摘錄，附原件）：&

14、#160;       要求整改的措施及建議：          年 月 日用人單位領導審批意見：     簽名： 年 月 日整改落實情況：          負責人（簽名）： 年 月 日 附件3 檔案編號： 職業衛生宣傳培訓檔案（ 年度） 用 人 單 位： 職業衛生管理負責人： 聯 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目

15、 錄 1用人單位職業衛生培訓計劃2用人單位負責人、職業衛生管理人員職業衛生培訓證明3勞動者職業衛生宣傳培訓年度職業衛生宣傳培訓一覽表（表3-1）（附：培訓通知、培訓教材、培訓記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質和攝錄像資料）4年度職業衛生培訓工作總結 表3-1 年度職業衛生宣傳培訓一覽表企業名稱： 培訓類型： 培訓學時： 參加部門： 培訓內容： 組織部門： 授 課 人： 實施日期： 人員簽到及成績表：序號部 門姓名（簽字）成 績備 注              

16、                                                  

17、 編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日說明：1培訓類型為勞動者上崗前培訓、在崗期間定期培訓，用人單位主要負責人、職業衛生管理人員培訓； 2 簽到名單可附后。 附件4 檔案編號： 職業病危害因素監測與檢測評價檔案（ 年度） 用 人 單 位： 職業衛生管理負責人： 聯 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄 1生產工藝流程2職業病危害因素檢測點分布示意圖3可能產生職業病危害設備、材料和化學品一覽表（表4-1）（附：化學品安全中文說明書、標簽、標識及產品檢驗報告等）4接觸職業病危害因素匯總表（表4-2）5職業病危害因素日常監測季報匯總表（表4-3）6職業衛生技術服務機構資質證書7職業病危害

18、因素檢測評價合同書8職業病危害檢測與評價報告書9職業病危害因素檢測與評價結果報告 表4-1可能產生職業病危害設備、材料（化學品）一覽表設備、材料、化學品名稱可能產生的職業病危害因素名稱使用車間和崗位生產、供貨單位設備材料化學品編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日說明：化學品毒性資料及預防策略另附表4-2 接觸職業病危害因素匯總表序號車間崗位職業病危害因素名稱危害來源接觸方式（定點/巡檢）接觸職業病危害工程防護設施個體防護用品總人數女工數            

19、60;                       編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日 表4-3 職業病危害因素日常監測季報匯總表車 間職業病危害因素名稱監測周期監測點數監測結果范圍合格率(%)職業接觸限值監測人員