1、腦出血患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理    【摘要】  目的探討腦出血患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)因素和護(hù)理。方法總結(jié)42例腦出血患者中并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、病原菌種類、轉(zhuǎn)歸及護(hù)理。結(jié)果42例患者中恢復(fù)良好29例，重殘5例，植物生存2例，死亡6例。結(jié)論腦出血患者以中老年患者多見，發(fā)病時(shí)昏迷深、病情重，常需呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎使腦出血患者病情加重，死亡率提高，除臨床治療外，良好的護(hù)理對(duì)病情的發(fā)展起著重要的作用。 【關(guān)鍵詞】  腦出血;呼吸機(jī);肺炎;護(hù)理腦出血是一種臨床重癥，以中老年患者多見，發(fā)病時(shí)昏迷深、病情

2、重，常需要機(jī)械通氣輔助治療，呼吸機(jī)的使用給呼吸衰竭病人提供了生命支持，爭得了治療時(shí)機(jī)，為重癥患者贏得了第二次生命。但由此引發(fā)的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎卻給原發(fā)病的治療帶來更大的困難，并提高了患者的死亡率。因此使用呼吸機(jī)后的護(hù)理就顯得非常重要。本文總結(jié)自2009年15月收治的42例腦出血并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、病原菌種類、轉(zhuǎn)歸及護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組病人42例，男29例，女13例，年齡3069歲，平均47.5歲。入院時(shí)GCS 38分，其中35分29例，68分13例，雙側(cè)瞳孔散大12例，一側(cè)瞳孔散大16例，瞳孔未散大14例。高血壓出血患者20例;動(dòng)脈瘤出血患者1

3、3例;其他原因出血者9例;合并糖尿病、心臟病、吸煙史共11例;其中行手術(shù)治療36例。1.2方法患者于入院后2天行氣管切開或氣管插管后氣管切開，每日給予生理鹽水250ml+沐舒坦30mg持續(xù)氣管內(nèi)滴入濕化，機(jī)械通氣時(shí)間123天，平均6.3天。患者出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道分泌物增多、咳嗽、咳膿痰、肺部聽診啰音等肺炎表現(xiàn)后予胸部X線檢查、血常規(guī)檢查，并連續(xù)35天從氣管深部吸痰做痰細(xì)菌培養(yǎng)，經(jīng)確診為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎后再根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇藥物敏感的抗生素使用。同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理及護(hù)理。2結(jié)果2.1病原學(xué)分布及X線檢查42例患者痰培養(yǎng)中32例為陽性，分別是金黃色葡萄球菌(MRSA)、肺炎克雷伯菌(ESBL陽性

4、)、鮑曼不動(dòng)桿菌(MDRO)，真菌以白色念珠菌為主,部分患者存在混合感染。化驗(yàn)檢查血白細(xì)胞水平升高，中性粒細(xì)胞比例升高;床旁X線光片示肺部斑片狀影。2.2轉(zhuǎn)歸 42例患者住院時(shí)間21154天，平均住院天數(shù)59.9天。患者機(jī)械通氣26天的12例，6例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，發(fā)生率為50%;患者機(jī)械通氣723天的30例，20例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，占67%。42例患者恢復(fù)良好29例，重殘5例，植物生存2例，死亡6例，病死率為14%，死亡原因：腦疝或原發(fā)性腦干出血至腦干功能衰竭2例，呼吸衰竭或多臟器功能衰竭4例。3原因使用呼吸機(jī)后發(fā)生呼吸道感染有多種原因：患者年齡大、病情重、意識(shí)障礙深，大量文獻(xiàn)報(bào)道長

5、期昏迷是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要因素;患者的防御功能發(fā)生障礙、抵抗力下降;氣管插管患者的聲門下與氣管導(dǎo)管氣囊之間的間隙嚴(yán)重污染的積液存在，文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)X線檢查約56%氣管插管、氣管切開患者的聲門下與氣囊之間的間隙有明顯積液存在，大多在315ml左右;患者留置胃管后處于平臥位導(dǎo)致胃食道反流;預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)常用的藥物導(dǎo)致胃腔內(nèi)定植菌大量生長;患者常嘔吐引起的再吸入下呼吸道造成感染;患者的基礎(chǔ)病、吸煙史、呼吸機(jī)管道的消毒和更換、呼吸機(jī)管道的冷凝水倒流進(jìn)氣道、氣管導(dǎo)管氣囊充氣情況、醫(yī)護(hù)人員治療過程中的無菌操作、院內(nèi)感染控制質(zhì)量、ICU的布局、通風(fēng)情況等等。4護(hù)理根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、發(fā)生呼吸道感

6、染的種種原因，我們?cè)谀X出血患者預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎過程中總結(jié)出以下護(hù)理。(1)配合醫(yī)生積極治療腦出血及其他原發(fā)病：如手術(shù)者及時(shí)完善術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理，并及時(shí)了解患者出血前有無吸煙、糖尿病、高血壓、心臟病、使用抗生素史;根據(jù)患者年齡特點(diǎn)、病情采取有效的治療和護(hù)理措施，盡早恢復(fù)患者意識(shí)狀態(tài)。(2)留置胃管者，盡量取半臥位，喂食前翻身、拍背，吸凈痰液，以防喂食嗆咳引起反流，同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，防止口腔感染唾液返流到氣道。嘔吐者應(yīng)頭偏一側(cè)，及時(shí)清除口、鼻分泌物，防止誤吸。若無禁忌證，無論患者是否機(jī)械通氣和腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)放置30°45°的半臥位。(3)充分濕化氣道

7、，每日均予生理鹽水250ml+沐舒坦30mg持續(xù)氣管內(nèi)滴入濕化痰液，聽診肺部呼吸音，評(píng)估呼吸情況，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，并根據(jù)痰液量、顏色、性質(zhì)、味道，采取相應(yīng)護(hù)理措施，根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)霧化;吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作、動(dòng)作規(guī)范，選擇合適的吸痰管。配合醫(yī)生及時(shí)清除氣管插管聲門下與氣管導(dǎo)管氣囊之間的間隙嚴(yán)重污染的積液。(4)監(jiān)測(cè)體溫情況，如有發(fā)熱，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)每日從氣管深部吸痰做痰細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用有效的抗生素。盡早發(fā)現(xiàn)腦出血后早期肺部感染的征象。(5)保持適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管氣囊壓力，定時(shí)放氣，放氣前吸凈痰液，避免污染的痰液誤吸進(jìn)入下呼吸道;又不會(huì)造成氣管黏膜長期受壓而致壞死

8、;同時(shí)要定期更換、消毒氣管導(dǎo)管。(6)護(hù)理病人時(shí)，注意呼吸機(jī)管道水平面保持一定傾斜度，使其低于病人呼吸道(特別是翻身時(shí))，并及時(shí)檢查傾倒管道內(nèi)、接水缸內(nèi)冷凝水，避免其返流入氣道。同時(shí)及時(shí)添加濕化罐里的蒸餾水，定期消毒、更換呼吸機(jī)管道。(7)加強(qiáng)手的消毒，避免交叉感染：醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行每項(xiàng)操作及護(hù)理病人前后應(yīng)進(jìn)行洗手或手的消毒;同時(shí)也應(yīng)對(duì)家屬宣教洗手的重要性，防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人。病室盡量保持通風(fēng)，每日臭氧消毒2次，每月進(jìn)行空氣、物表細(xì)菌培養(yǎng)一次，對(duì)不同類細(xì)菌感染患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)母綦x。(8)給患者予腸內(nèi)或腸外足夠的營養(yǎng)支持，提高患者的抵抗力。文獻(xiàn)報(bào)道營養(yǎng)對(duì)肌肉生理

9、、呼吸功能及膈肌功能都有直接影響，因此要熟練掌握輸液的使用方法，按計(jì)劃設(shè)置營養(yǎng)液輸入量、速度。加強(qiáng)巡視及時(shí)識(shí)別并排除輸液故障，保證腸內(nèi)營養(yǎng)計(jì)劃按時(shí)完成。正確記錄24h進(jìn)出量，觀察患者有無口干、皮膚黏膜彈性以及尿量的變化。每日輸注前后均以溫開水沖洗管道，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞管腔，保證營養(yǎng)液合適溫度，一般調(diào)至38。(9)家屬的心理護(hù)理：因患者病情重，又加上氣管切開或氣管插管，因此，有恐懼、害怕心理，常不敢對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘o患者的病情康復(fù)帶來一定的影響，應(yīng)及時(shí)給予康復(fù)知識(shí)的宣教和心理疏導(dǎo)，采用示范動(dòng)作要領(lǐng)、健康教育文字等方法，使之掌握正確功能鍛煉的方法，加強(qiáng)患者抵抗力，早日促進(jìn)康復(fù)。5討論呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣治療48h或48h后發(fā)生的肺部感染。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎為機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥，其死亡率達(dá)33%71%。一旦發(fā)生感染，往往病情迅速發(fā)展，將給患者帶來生理、心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);在神經(jīng)外科，各種原因引發(fā)的腦出血患者不斷增多，病情重，昏迷深，再加上氣管切開和呼吸機(jī)的使用護(hù)理是一項(xiàng)專業(yè)性較強(qiáng)，技術(shù)性較高的護(hù)理工作，因此，護(hù)士除積極配合醫(yī)生準(zhǔn)確、及時(shí)的治療和手術(shù)外，不但需具備專業(yè)知識(shí)和技術(shù)，更科學(xué)、更專業(yè)的為患者解除痛苦，而且要重視基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格做好呼吸道的護(hù)理，熟悉和掌握