1、心 電 圖 學 習 與 總 結寫在前面：心電圖反映心臟興奮的產生、傳導和恢復過程中的生物電變化，和心臟的機械舒縮活動無直接關系。本文共十節，基本上羅絡了臨床上常見正常的或不正常的心電圖內容，適合于臨床參考和入門者的學習。臨床分析心電圖的簡捷門徑：一個段：ST段，看有無上下移動。二個期：P-R間期和Q-T間期，看其時間。三個波：P波看方向、形態、時間、振幅；QRS波看方向、形態、時間、振幅、Q波；T波：看方向、形態、振幅。分析心電圖時看圖的方法：1 先看電阻，正常電阻是1 mv，方形。2 導聯是否正確：一般是、avR、avL、V1、V3、V5。3 電軸正常的、向上的波為主，肩并肩軸不偏；電軸右偏

2、則導聯波向下，導聯波向上，肩對尖軸右彎；電軸左偏則導聯波向上，導聯波向下，口對口向左走。4 心律：竇性則在、avF上是直立的，在avR上是倒立的。5 心率：0.61.0秒之間，如心動周期小于0.6秒稱心動過速；大于1秒則稱心動過緩。6 測量：一個段，ST段的上下；二個間期P-R間期、Q-T間期；三個波，測高時間。7 相互關系。心電圖的報告原則：1 如果都在正常范圍內則報告“大致正常心電圖”或“正常范圍心電圖”2 如果不正常，可確診心梗、心律失常者則直接診斷。3 如果不正常，又不能明確確診者就只報現象，請結合臨床考慮某病，或在懷疑診斷名詞后打問號。對心電圖診斷的評價：1 有確診意義的只有心肌梗塞

3、和心律失常2 有參考價值的心房、心室肥大冠狀動脈缺血各種心臟病，如肺心、風心、先心，只是間接地根據心臟的大小判斷心肌病、心肌炎心包炎洋地黃中毒電解質的影響。3 無價值的是心衰（收縮性）第一節 心電原理一 定義：心電圖是利用特殊導聯系統把心肌收縮前后微弱的電生理改變加以描記、放大所形成的圖。二 電生理知識1 電的概念：離子的存在與離子的流動。2 自動節律性：我們的心臟內有特殊細胞，他們具有自動除極作用，它的第四相是緩慢的鈣離子內流，這種細胞稱為P細胞，又叫起搏細胞，主要存在于竇房結，所以竇房結每分鐘可釋放60-100次的沖動。其次，P細胞還存在于房室結，有釋放50-70次/分沖動的能力。最少的在

4、希氏束，所以希氏束有每分鐘釋放25-40次沖動的能力。心肌則無起搏細胞。3 傳導性：心臟有特殊分化的組織，失去了收縮性具備傳導性，它的傳導速度比心肌快，但在房室結有一個生理性的傳導延遲作用，如心動周期為0.8秒，這個傳導就要延遲0.1秒，以便心室有足夠的時間充盈和休息。4 興奮性：心肌能夠接受沖動并發生電的改變及機械性收縮的能力，不同的心動周期興奮性不同，剛興奮之后不會被再次興奮稱完全不應期。三 心臟的靜息膜電位將一個微電極插入心肌內可測得一個90mv的電壓，稱為靜息膜電位。四 動作電位當細胞受到刺激時，其亞微結構就會發生改變，于是對鈉離子的通透性加大，從而造成鈉離子快速內流，此時可測得+30

5、mv的電壓，這就是動作電壓。這時細胞膜上的Na+K+ATP泵逆濃度差把鉀離子送回細胞內而排除鈉離子，恢復原有的極化狀態。五 除極和復極1 除極：指細胞由靜息膜電位轉變成動作電位的過程，不消耗能量，其速度較快。2 復極：指動作電位恢復到靜息膜電位的過程，消耗ATP，逆濃度差進行，速度較慢。3 除極時正電荷在前，負電荷在后（指在細胞外）；人為地使對著正電荷描記向上的波、對著負電荷描記向下的波。六 綜合向量1 向量是一種既能表示方向又能表示力量大小的物理學名稱，一般用“箭矢”表示。2 心臟是由無數個心肌構成的，綜合方向就是它的代數和。七 容積導電1 描記的電壓與距離有關，距離近的電壓高，距離遠的電壓

6、低。2 電磁場的大小有關：電磁場強則電壓高，電磁場弱則電壓低。故心臟肥厚電壓高，心肌梗死時電壓低；心室電壓高，心房電壓低。八 總結記憶心電原理要記清，除極較快復極松；面對正電波上行，面對負電是下峰。距離越近波越強，磁場越強波越長。第二節 心臟的導聯一 定義：導聯是含有正負電極的線（正極探查）。二 標準導聯：把探查電極（正極）放在左手，無關的負極放在右手上。探查電極置于下肢，無關電極放在右手上探查電極放在下肢，無關負極置于左手上。三 單肢加壓導聯把三個無關的負極用一個線取代，從而使電阻降低而使敏感性上升。把三個探查電極分別放在右手、左手、下肢（注：右手avR，左手avL，下肢avF）四 胸前導聯

7、（橫面觀察）V1放在胸骨右緣第4肋間；V2放在胸骨左緣第4肋間，V3放在V2V4之間，V4放在左鎖骨中線第5肋間，V5放在V4水平的腋前線，V6在V4水平的腋中線，V7在V4水平的腋后線，V8在V4水平的左肩胛線，V9在V4水平的正中線。五 總結記憶五彩電極手中拿，紅與黑來右側抓；左上是黃藍在下，白色導聯胸前掛。第三節 心向量環與導電軸一 心向量環向量，有方向和力大小的單位。每一瞬間心向量都不同，如依次連結它的頂點就形成一個環，把心房除極形成的環稱為P向量環，把心室除極形成的環稱為QRS向量環，把心室復極形成的環稱為T向量環，它們的大方向都是指向左下方。二 導聯軸：暫缺第四節 心電圖基本知識一

8、 心電圖紙橫代表時間，每小格是0.04秒；豎代表電壓，每小格是0.1mv二 心電圖波的命名1 心房除極P波2 心室除極QRS波群第一個向下的波Q波，向下波后第一個向上的波R波，R波之后第一個向下的波S波，如波形的電壓0.5mv用大寫字母，如電壓0.5mv用小寫字母。三 心率1 規整的心率測量時，則心率=60/心動周期，即心率相當于60/（P-P或R-R間期）2 不規整的心率的計算：數30個大格內有多少個R波，則R波的10倍就是心率。（或心率=60/5-6個（R-R）或（P-P）間隔的平均時間）第五節 正常的心電圖正常典型心電圖的波形及其意義如下：1 P波：意義：代表兩心房去極化（除極）過程的電

9、變化，包括竇房結，P波的前半部是右心房，后半部是左心房。方向：正常P波在、avF是直立向上的波，在avR導聯則是負向的波。時間小于0.11秒；振幅小于0.25mv變異：逆行P波是結性心律。左心房大則P波呈雙峰狀、有切跡，時間大于0.11秒，常見于二尖瓣病變，即“二尖瓣P波”。右心房肥大則P波高尖大于0.25mv，多見于肺心病，即“肺性P波”。2 QRS波群：意義：代表兩心室去極化（除極）過程的電變化方向：額面心電圖avR向下，其它大多向上橫面：V1導聯RS，V3導聯R=S，V5導聯RS時間：成人是0.060.1秒，兒童是0.040.08振幅：右室：V1導聯上R波1.05mv、avR導聯上R波0

10、.5mv左室：V5導聯上R波2.5mv，R1.5mv,R+R4.0mv，RavL1.2mv,RavF2.0mvQ波：V1、V2無q波，其它導聯均可有Q波。深度1/4R波，時間0.04秒。變異：（QRS波的變異）QRS寬大畸形者多見于室性心律失常。左心室肥厚看V5，V5電壓超過2.5 mv右心室肥大看V1，V1電壓超過1.05mv如Q波1/4R波，即大于0.04秒者稱為壞死性Q波，見于心肌梗死，心肌病。3 T波：意義：代表兩心室復極化過程時的電位變化方向：與QRS波群的主波方向一致。振幅：最高不超過1.5 mv，最低不低于1/10R波。變異：（1）T波高尖1.5 mv，見于高血鉀，血鉀6mmol

11、/L，有T波高尖急性心肌梗塞早期（大量鉀離子外流所致）（2）T波低平，T波1/10R波見于低血鉀，血鉀3.5 mmol/L，有T波低平見于慢性心肌缺血。4 P-R（P-Q）間期：從P波開始到QRS波群起點的時間。意義：代表從心房開始去極化至心室開始去極化所需時間，即表示興奮從心房傳到心室所需的時間。時間：0.120.20秒，心率快時P-R間期相對縮短。反之，則延長。變異：（1）延長0.20秒，見于房室 傳導阻滯。（2）縮短0.12秒，見于預激癥候群。預激的意義：心動過速不能用西地蘭治療5 Q-T間期：從QRS波群的起點到T波終點的時間。意義：代表心室開始去極至復極完畢所需的時間時間0.320.

12、44秒，于心率有關，心率快時Q-T間期相對縮短，反之則延長。變異：（1）縮短，見于低血鈣或洋地黃中毒。（2）延長，心肥厚時可延長，與心包積液相區別判斷心梗預后，Q-T間期越長，死亡率越高。監測藥物安全性，如治療房顫時用奎尼丁和乙胺碘膚酮，如Q-T0.44秒，就應停藥。6 ST段：自QRS波群的終點至T波起點的時間。意義：它代表心室已經全部去極。上下移動（看基線）正常心電圖上ST段抬高，不能超過0.1 mv（但V1V3上可抬高0.20.3mv）下移不能超過0.05mv。變異：（1）ST段抬高：急性心肌梗塞最常見，在相應導聯ST段抬高，其特點是弓背向上。急性心包炎，R波為主的導聯上ST段廣泛抬高，

13、其特點是弓背向下的。（2）ST段下移0.05mv。見于急性心肌缺血心絞痛，R波與ST段的夾角90時有意義ST段下移與R波夾角90無意義，偶見于心臟神經官能癥。7 U波：是在T波后出現的振幅很低小的波，方向大體與T波一致，發生機制不清，U波明顯增高者見于血鉀過低。意義：正常人多無此波低鉀或心肌缺血時可出現u波。位置：T波之后0.020.04秒。振幅：0.10.3mv第六節 異常心電圖一 左心房肥大1 病因：風心病二尖瓣病變，2 EKG：P波0.11秒，有切跡，呈雙峰P波，又因常見于二尖瓣病變，故也稱為二尖瓣P波。二 右心房肥大1 病因：肺心病，其次是先心病。2 EKG：P波高尖0.25mv，又稱

14、肺P波。三 左心室肥大1 電軸左偏：導聯向上波為主，導聯向下波為主。2 反映左室的電壓增高：（1）  RV5+SV14.0mv（男）則提示左室肥大。（2）  RV5+SV13.5 mv（女）則提示左室肥大。（3）  R1.5mv則提示左室肥大。（4）  R+R4.0mv則提示左室肥大。（5）  RavL1.2mv則提示左室肥大。（6）  RavF2.0mv則提示左室肥大。3 QRS波增寬0.10秒也提示左室肥大。四 右心室肥大1 電軸右偏：導聯向下波為主，導聯向上波為主。2 反映右心室的電壓增高：（1）  RV11.05mv

15、達1.1mv以上者提示右室肥大。（2）  RV1+S V51.1mv可診斷右室肥大。（3）  R avR0.5mv則提示右室肥大。3 QRS增高0.10秒，有時候可以正常，因為右室壁薄第七節 冠心病的心電圖一 心肌梗塞1 定義：指冠狀動脈四個分支之一發生急劇閉塞引起局部心肌壞死。2 其心電圖價值：壞死Q波，時間0.04秒，深度1/4R波損傷性ST段抬高，弓背向上缺血性T波3 其心電圖分期價值：（1）早期，當動脈閉塞約10分鐘時細胞膜因嚴重缺血，大量鉀離子外流首先出現T波高尖。（2）超急性損傷，當動脈閉塞約30分鐘時，缺血更加嚴重，大量離子外流，形成損傷電流與T波融合成弓背向

16、上的ST段的抬高。（3）急性期，冠狀動脈閉塞16小時，心肌開始壞死，形成壞死Q與ST段抬高同時存在。（4）亞急性期，冠狀動脈閉塞3周左右，由于側支循環代償，缺血性損傷好轉，ST段降至正常，但T波開始倒置而Q波仍存在。（5）慢性恢復期，36個月，T波變淺而Q波仍存在。4 心電圖定位價值（1）  下壁心梗在、avF上出現壞死Q波，損傷性ST段，缺血性T波。（2）  高側壁心梗在、avF上出現壞死Q，損傷性ST段，缺血性T波。（3）  前間壁心梗V1V3（4）  前壁心梗V3V5偶見于V6（5）  廣泛前壁心梗V1 V5（V6）（6）  后

17、壁心梗，很少見，可在V7V8出現壞死Q波，損傷性ST段。而其對面的V1導聯上的R波增高井中倒影。5 特殊心梗心內膜下心梗：心內膜下心梗可無壞死性Q波，但影響早期復極，廣泛ST段下移，常深達0.20.3mv第八節 心律失常一 定義：指竇房結以外的任何一個異位沖動和竇房結沖動節律紊亂以及傳導異常。二 心律失常的分類（一）心臟沖動的起源異常1 異位節律（節律點改變）（1）主動發生的：期前收縮：是單個提前發生的異位沖動，可分為室性早搏，房性早搏、結性早搏異位心動過速：多個快速而規整的異位沖動頻率是150250次/分撲動是多個快速而不太規整的異位沖動，頻率250350次/分，可分為室性撲動與房性撲動顫動

18、：多個快速而極不規整的異位沖動，頻率350600次/分。（2）被動發生的：可分為逸搏（單個）和逸搏心律（多個）。逸搏是拖后發生的下一級的節律興奮。2 起搏點的節律紊亂（節亂-竇性心律失常）（1）  竇性心動過速，竇房結沖動100次/分（2）  竇性心動過緩，竇房結沖動60次/分（3）  竇性心律不齊：竇房結沖動時快時慢，相差0.12秒以上。（4）  竇性靜止：短時間內無竇性沖動。（二）心臟沖動傳導異常1 生理性，干擾。2 病理性，傳導阻滯房內傳導阻滯房室傳導阻滯（AVB）室內傳導阻滯：包括左束支與右束支的傳導阻滯。3 異常的傳導途徑：預激癥候群，是提前被

19、激動，是異常的解剖現象。三 期前收縮（一）  定義：單個提前發生的異位沖動早搏（二）   房性、結性、室性。房性起搏點在心房，結性起搏點在房室結，室性起搏點在心室。（三）  EKG：1 房性早搏：提前發生的P波與竇性P波不同稱異性P波提前的QRS波形態正常提前的T波與QRS波的主波一致，因心室除極正常所以復極正常早搏前的R-R間期與早搏后的R-R間期相加應小于兩個正常的心動周期，稱不完全代償間歇。2 結性早搏（1）提前發生的QRS波的形態正常（2）P波有三種可能：如這個結性心率率先激動心房后激動心室則先有逆行P波（即倒置的P波），再有QRS波群，但注意此

20、P-R間期0.12秒先激動心室后激動心房則先有QRS波群然后有逆行P波，此R-P間期0.20秒如同時激動心房和心室則逆行P波被掩蓋在QRS波之中，所以只有QRS波群而無P波。（3）結性早搏的T波與QRS波群主波一致（四）鑒別診斷  房早  結早  室早P波  異性  逆行  沒有QRS波形態  正常  正常  寬大畸形P-R間期  0.12秒  0.12秒  無P波在此期T波方向  與主波一致  與主波一致  與主波方向相反代償間期 

21、不完全代償  多數完全，少數不完全  完全代償用藥      普魯卡因胺（五）室性早搏的Loun分級O級：無早搏：小于30次/小時a：小于30次/小時，且每小時小于5次，偶發。b：小于30次/小時，且每小時大于5次，多發。：大于30次/小時。：多發、多源性室早，同一導聯有兩種早搏。a：二聯律、三聯律：RonT現象，早搏R落在前一個T波上。  功能性早搏  器質性早搏心臟大小  正常  擴大發生時間  休息時  活動時影響因素  活動后減少  休息

22、時早搏來源  單源  多源室早時間  0.16秒  0.16秒室早振幅  1mv  1mv預后  良好  較差四 心動過緩（一）竇性心動過速1 定義：竇房結沖動每分鐘超過100次。2 EKG：竇性P波在、avF上直立，在avR上倒立心動周期0.6秒心率100160次/分（二）室上性心動過速1 定義：起源于心房或房室結的異位快速而規整的沖動，因心率快分不清P波是逆行（結性）還是異形（房性）的統稱室上速。2 EKG：QRS波的形態正常R-R波間期絕對規整，頻率160250次/分T波與QRS波主波方向一致P波一般分不清，

23、如能分清則結性是逆行P波而房性的是異形P波。（三）室性心動過速1 定義：起源于心室的快速而規整的異位沖動（四）鑒別診斷  竇性心動過速  室性心動過速  室上性心動過速起搏點  竇房結  心室  心房或房室結反復發作史  常有  少見  可有病因  全身因素  嚴重心臟病  50%正常人起病  緩慢  突然  突然心音  一致  分裂  一致心率  100-160次/分  140-200次/分&#

24、160; 160-250次/分P波  、avF上直立  無P波  看不清可逆行或異形QRS波  正常  寬大畸形  正常T波  與QRS方向一致  與主波方向相反  與主波方向一致尿量  不變    壓迫頸A竇  減慢10-20次/分  不變  減慢一半用藥    丙吡胺  五 撲動及顫動（一）心房撲動（A、F）1 定義：心房肌纖維快速而不太規整的異位撲動或異位沖動。2 病因：心房擴大：左房大，如風心病、冠

25、心病等右房大如肺心病、先心病等。3 EKG：心電圖上無P波可出現鋸齒狀的F波，其頻率是250350次/分QRS波群的形態正常，如心房到心室的傳導是固定的假設為4：1或5：1則心律比較規整，如傳導不規律則心律不整齊。（二）心房的顫動（A、f）心房纖顫1 定義：心房肌纖維快速而極不規整的異位沖動。2 病因：風心病，二尖瓣病變（狹窄多見）冠心病甲亢3 EKG：P波消失，代之以大小不等的f波。f波頻率350600次/分QRS波正常，R-R間期絕對不規整，心率80180次/分（三）心室的撲動（V、F）1 定義：心室肌纖維快速而不太規整的異位沖動。此時無心跳，只有肌肉纖維的撲動。2 病因：幾乎均有嚴重心房

26、病或電解質紊亂、低鉀、高鉀或中毒、電擊傷等。3 EKG：無QRS波及T波，亦無P波代之以大小相似的正弦狀波，頻率180300次/分（四）心室顫動1 定義：心室肌纖維快速而極不規整的異位沖動。此時無心跳，只有肌纖維的顫動3 EKG：無QRS波及T波，亦無P波代之以大小不等的室顫波，頻率250500次/分（五）房室撲動與顫動的鑒別  房撲  房顫  室撲  室顫神志  清醒  清醒  喪失  喪失心跳  存在  存在  消失  消失心律  不太規整  極不規整

27、  聽不到  聽不到P波  無  無  無  無F波  鋸齒狀  大小不一的f  正弦波  室顫波QRS波  正常  正常  沒有  沒有沖動頻率（次/分）  250350  350600  180300  250500六 逸搏（一）定義：上一級的節律點發生了病變，下一級的起搏細胞代償而拖后發生的沖動。（二）病因：1 病態竇房結綜合征（Sick sinus snydrome）2 竇房結抑制，迷走神經高度興奮1 一般發

28、生在竇性停搏后。2 多為結性逸搏，QRS波正常。3 如房室結與竇房結均有病變，則希氏束起搏的逸搏QRS波稍寬大畸形。4 如是單個發生的稱逸搏，如是多個連續的逸搏則稱逸搏心律，結性逸搏心律的頻率是4060次/分，室性的是2030次/分。（四）逸搏與早搏的鑒別  逸搏  早搏性質  代償性異位沖動  提前性異位沖動發生時間  拖后  提前代償間歇  無  完全性或不完全性代償七 竇性心律失常1 竇性心動過緩（1）定義：竇房結的沖動小于60次/分（2）病因：迷走神經興奮，生理性，見于老年人、運動員或睡眠中全身影響，黃疸、

29、顱內壓增高、傷寒各種心臟病藥物：洋地黃、利血平、異搏定、心得安等高鉀。（3）EKG：P波竇性，在、avF上直立，avR倒立心動周期大于1秒。2 竇性心律不齊（1）定義：竇房結的沖動快慢不均勻，相差0.12秒以上。（2）病因：植物神經不穩定，一般發生在青少年或糖尿病患者呼吸的影響。（3）EKG：竇性P波R-R間期不太規整，最長和最短之差超過0.12秒3 竇性停搏（竇性靜止）（1）定義：竇房結的沖動短暫停止（2）原因：三S綜合征或迷走神經興奮（3）EKG：無早搏條件下，短時間內無P波及QRS波群，常伴有結性逸搏。八 房室傳導阻滯（A、V、B）（一）定義：心臟的沖動在經過房室結進入心室的過程受到阻礙

30、。（二）房室傳導阻滯的分類1 0A、V、B：只有傳導的延長，無中斷2 0A、V、B：部分傳導中斷，P波數多于QRS波數3 0A、V、B：幾乎均不下傳，P波與QRS波無關。（三）病因1 迷走神經興奮，一般為0A、V、B2 各種心臟病：心梗或心肌炎3 藥物：地高辛、心得安、利血平等。（四）EKG：1 0A、V、B：P-R間期大于0.20秒P波與QRS波數目相等2 0型A、V、B文氏現象：P-R間期逐步延長，到一次脫落，脫落前的P-R間期最長而脫落后的P-R間期最短上述現象周而復始，心房傳入心室有一定比例，一般5個里面傳下4個（5：4）或4個傳導傳下3個（4：3），也可分別稱為5：1、4：1的傳導阻

31、滯。3 0型A、V、B：P-R間期是固定的正常或延長傳導是3：2或2：14 0A、V、B：P波與QRS波無關P波是竇性的，頻率為6080次/分QRS波的形態和頻率取決于節律（五）0AVB、0AVB、0AVB的區別  0AVB  0AVB  0AVB癥狀  少  頭暈、胸悶、乏力  暈厥、抽搐心律  規則  不規則  基本規則心率  60-70次/分  50-60次/分  40-50次/分心音  低鈍  時強時弱  S1、S4大炮音心電圖中PQRS

32、關系  P=QRS  PQRS  PQRS關系  -  文/莫氏現象  A-S綜合征傳導  無中斷  部分中斷  全部中斷九 束支傳導阻滯（一）左束支傳導阻滯（LBB）1 定義：心臟的沖動在左束支的傳導過程中受阻。2 病因：不完全性的左束支傳導阻滯可見于正常人或左室肥大者完全性左束支傳導阻滯見于冠心病、高血壓。3 EKG：對著左束支V5為主的導聯上表現為R波的頓挫、M型波背對它的V1、V2導聯上S波頓挫QRS波的時間仍在0.060.10秒稱不完全左束支傳導阻滯，如QRS波的時間超過0.10秒又有上述表現可

33、診斷為完全性左束支傳導阻滯。（二）右束支傳導阻滯（RBB）1 定義：心臟的沖動在右束支的傳導過程中受到阻礙2 分類：（1）完全性的，QRS波的時間大于0.10秒（2）不完全性的：QRS波的時間是0.060.10秒（3）病因：完全性見于肺心病、風心病或先天性心臟病，不完全性則可見于正常人或右心室肥大者。（4）EKG：對著右束支的V1為主導聯上R波頓挫或M型波背對它的V5、V6出現S波的頓挫QRS波時間仍在0.060.10秒之間，稱不完全右束支傳導阻滯，如QRS波大于0.10秒之間，又有上述表現者可診斷為完全性右束支傳導阻滯。十 預激癥候群（W、P、W綜合征）1 定義：心房與心室之間除房室結外還有異常通道使心室肌預先被激動。2 EKG：P-R間期縮短小于0.12秒R波的起始部分有一個頓挫稱波。3 意義：易發生心肌勞累易合并室上性心動過速W、P、W合并室上性心