1、鑒別診斷心絞痛鑒別診斷：1、急性心肌梗死：疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時間多超過30 分鐘，常伴有心律失常、心力衰竭或休克，含服硝酸甘油多不能緩解。心電圖有ST 段抬高、異常Q 波，心肌壞死標記物升高。2.其他疾病引起的心絞痛：包括嚴重的主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X 綜合征等，根據(jù)其他臨床癥狀、查體和超聲心動圖及實驗室檢查來鑒別。X 綜合征多見于女性，心電圖負荷試驗常陽性，但冠狀動脈造影則陰性且無冠狀動脈痙攣。必要時行相關(guān)檢查以明確。3.肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎：本病常累及1-2 個肋間，但并不一定局限在胸前，為刺痛

2、或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加劇，肋軟骨處或沿神經(jīng)走行處有壓痛，手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛，與心絞痛不同。4.心臟神經(jīng)癥：本病患者常訴胸痛，但為短暫的刺痛或持久的隱痛，常喜歡吸一大口氣或嘆息性呼吸。胸痛部位多為左胸心尖部附近，或經(jīng)常變動。癥狀多在疲勞后出現(xiàn)，而不在疲勞的當時，作輕度體力活動反覺舒適，有時可耐受較重的體力活動而不發(fā)生胸痛或胸悶。含硝酸甘油無效或在 10 多分鐘后才 " 見效 " ，常伴有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰弱的癥狀。5.消化道疾?。喝绶戳餍允彻芗膊?、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病。多伴有泛酸、噯氣等癥狀，與飲食有關(guān)，癥狀持續(xù)時

3、間較長，必要時查胃鏡等明確。心肌梗死鑒別診斷：1.心絞痛：患者胸痛癥狀程度重，無明顯誘因，心電圖示ST 段持續(xù)抬高，查心肌酶、肌鈣蛋白和肌紅蛋白以助診斷。2.急性心包炎：尤其是急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛。但心包炎的疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重， 早期即有心包摩擦音， 后者和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時均消失； 全身癥狀一般不如心肌梗死嚴重別合電圖除 aVR 外，其余導聯(lián)均有 ST 段弓背向下的抬高， T 波倒置，無異常 Q 波出現(xiàn)。3.急性肺動脈栓塞：可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)給、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。

4、心電圖示 I 導聯(lián) S 波加深， III 導聯(lián) Q 波顯著、 T 波倒置，胸導聯(lián)過渡區(qū)左移，右胸導聯(lián) T 波倒置等改變，可資鑒別。4.急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎膽石癥等，均有上腹部疼痛，可伴休克。仔細詢問病史、作體格檢查、心電圖檢查和血清心肌酶側(cè)定可協(xié)助鑒別5.主動脈夾層：胸痛一開始即達高峰常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有下肢暫時性癱瘓、偏癱和主動脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)等可資鑒別。二維超聲心動圖檢查、X 線或磁共振顯像有助于診斷。繼發(fā)性高血壓鑒別診斷：1.腎實質(zhì)病變：多見于青少年，有急性起病及鏈球菌感染史，解熱、血尿·浮腫史，鑒別并不

5、困難。慢性腎小球腎炎與原發(fā)性高血壓伴腎功能損害者不易區(qū)別，但反復浮腫史、明顯貧血、血漿蛋白低、蛋白尿出現(xiàn)早而血壓升高相對輕、眼底病變不明顯有對稱性腎小球腎炎的診斷。糖尿病腎病，無論是 1 型或 2 型，均可發(fā)生腎損害而有高血壓腎小球硬化、腎小球毛細血管基膜增厚為主要的病理改變，早期腎功能正常，僅有微量白蛋白尿，血壓也可能正常；病情發(fā)展，出現(xiàn)明顯蛋白尿及腎功能不全時血壓升高。2.腎動脈狹窄：可為單側(cè)或雙側(cè)性。病變性質(zhì)可為先天性、炎癥性或動脈粥樣硬化性，后者見于老年人，前兩者主要見于青少年。凡進展迅速的高血壓或高血壓突然加重，呈惡性高血壓表現(xiàn)，藥物治療無效，均應(yīng)懷疑本癥。本癥多有舒張壓中、重度升高

6、，體檢時可在上腹部或背部肋脊角處聞及血管雜音。大刑量斷層靜脈腎盂造影、放射性恢素腎圖有助于診斷，腎動脈造影可明確診斷。3.、嗜鉻細胞瘤：凡血壓波動明顯，陣發(fā)性血壓增高伴心動過速、頭痛、出汗、蒼白癥狀，對一般降壓藥物無效，或高血壓伴血糖升高、代謝亢進等表現(xiàn)者均應(yīng)疑及本病。在血壓增高期側(cè)定血或尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物香草基杏仁酸（ VMA ），如有顯著增高，提示嗜鉻細胞瘤。超聲、放射性核素及電子計算機X 線體層顯像（CT ）、磁共振顯像可顯示腫瘤的部位。14.原發(fā)性醛固酮增多癥：本癥系腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多醛固酮所致。臨床上以長期高血壓伴頑固的低血鉀為特征，可有肌無力、周期性麻痹、煩渴、多尿

7、等。血壓多為輕、中度增高。實驗室檢查有低血鉀、高血鈉、代謝性堿中毒、血漿腎素活性降低、尿醛固酮排泄增多等。螺內(nèi)酷（安體舒通）試驗陽性具有診斷價值。超聲放射性核素、 CT 可作定位診斷。5.庫欣綜合征：系腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生分泌糖皮質(zhì)激素過多所致。除高血壓外，有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等特征，診斷一般并不困難。24 小時尿中17 經(jīng)及 17 酮類固醇增多、地塞米松抑制試驗及腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗陽性有助于診斷。顱內(nèi)蝶鞍X 線檢查、腎上腺CT 掃描及放射性碘化膽固醇腎上腺掃描可用于病變定位6.主動脈縮窄：多數(shù)為先天性血管畸形，少數(shù)為多發(fā)性大動脈炎所引起。特點為上肢血

8、壓增高而下肢血壓不高或降低，呈上肢血壓高于下肢的反?，F(xiàn)象。在肩胛間區(qū)、胸骨旁、腋部可有側(cè)支循環(huán)動脈的搏動和雜音或腹部聽診有血管雜音。胸部 X 線攝影可顯示肋骨受側(cè)支動脈侵蝕引起的切跡。主動脈造影可確定診斷。心功能不全鑒別診斷：1 支氣管哮喘：左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難，常稱之為"心源性哮喘 " 應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。前者多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，后者多見于青少年有過敏史；前者發(fā)作時必須坐起，重癥者肺部有干濕性哆音，甚至咳粉紅色泡沫痰，后者并不一定強迫坐起，咳白色粘痰后呼吸困難常可緩解，肺部聽診以哮鳴音為主。2 心包積液、縮窄性心包炎：由于腔靜脈回流受阻同樣可以引

9、起肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進行鑒別，超聲心動圖檢查可得以確診。3 肝硬化腹水伴下肢浮腫應(yīng)與慢性右心衰竭鑒別， 除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外， 非心源性肝硬化不會出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。高血壓鑒別診斷：1 原發(fā)性高血壓：患者 歲發(fā)病，肥胖體型，高鹽飲食，大量吸煙飲酒史，常規(guī)降壓藥物可使血壓下降，有高血壓家族史，有睡眠呼吸暫停綜合癥病史，故原發(fā)性高血壓不除外。2 原發(fā)性醛固酮增多癥：患者有頭暈腿軟乏力，多尿，化驗檢查示低血鉀高血鈉，血漿腎素活性降低，血漿及尿醛固酮增多，腎上腺 B 超和 CT 示腎上腺增大，故考慮原發(fā)性醛固酮增多癥不除外。3 腎動脈狹窄：

10、高血壓進展迅速或突然加重，舒張壓重中度升高，查體上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音，腎動脈多普勒超聲提示腎動脈狹窄，故腎動脈狹窄可能性大，可完善腎動脈核磁檢查以進一步明確。4 嗜鉻細胞瘤：多見于 20-50 歲，特征性表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓，平時血壓不高，發(fā)作時驟升，可達200-300/130-180mmHg ，伴頭痛，心悸，大汗，也可為持續(xù)性高血壓，對常用降壓藥物效果不佳，但對 受體阻斷藥，鈣拮抗藥硝普鈉有效，化驗檢查血。尿兒茶酚安水平升高，腎上腺B 超， CT 可見腎上腺腫瘤5 腎實質(zhì)性高血壓：發(fā)現(xiàn)血壓升高前有發(fā)熱感冒咽痛的感染性疾病史，有血尿浮腫等臨床表現(xiàn)，化驗檢查有明顯蛋白尿，血尿和貧血，

11、血肌酐上升，以上均支持腎實質(zhì)性高血壓診斷，可行腎穿刺組織學檢查以進一步明確。6 皮質(zhì)醇增多癥：典型表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉，水牛背，皮膚紫紋，毛發(fā)增多，血糖升高，尿17-羥皮質(zhì)類固醇在55umol/24 小時以上，尿游離皮質(zhì)醇多在304nmol/24 小時，血皮質(zhì)醇不能被小劑量地塞米松抑制，腎上腺 CT，顱內(nèi)蝶鞍X 線檢查，放射性核素腎上腺掃描可以確定病變部位。7 主動脈縮窄：多見于嬰幼兒及青少年，有頭痛頭暈，鼻出血等癥狀，下肢無力，麻木，發(fā)涼及間歇性跛行，查體上肢血壓升高，下肢血壓下降，肱動脈血壓高于國動脈血壓20mmHg 以上，沿胸骨左緣至中上腹可聞及收縮中后期噴射性雜音，超聲心動圖及主動

12、脈核磁可明確診斷。8 甲狀腺功能亢進：患者出現(xiàn)乏力多汗，多食善饑，體重顯著下降，焦躁易怒，心動過速等高代謝癥狀，查體甲狀腺腫大，血清游離 T4 增高， TSH 減低，故甲狀腺功能亢進診斷不除外。10 甲狀腺功能低下：患者有表情淡漠，易疲勞，怕冷，肌肉乏力，顏面及眼瞼和手皮膚浮腫，血清TSH 增高，T4 減低，故甲狀腺功能低下診斷不除外。11 多發(fā)性大動脈炎：本病多見于年輕女性，多數(shù)于40 以下發(fā)病，近期發(fā)生高血壓或者頑固性高血壓，表現(xiàn)為全身不適，肢體間隙性跛行，一側(cè)或者雙側(cè)肱動脈搏動減弱，雙上肢收縮壓差大于10mmHg ，一側(cè)或者雙側(cè)鎖骨下動脈或者腹主動脈區(qū)聞及血管雜音，化驗檢查可見血沉快，C

13、 反應(yīng)蛋白增高，ASO 增高，血清抗主動脈抗體陽性，可行主動脈彩色多普勒超聲，動脈造影以明確診斷。12 妊娠高血壓綜合征:既往無高血壓病史，妊娠20 周后出現(xiàn)高血壓，水腫，蛋白尿，嚴重時出現(xiàn)抽搐和昏迷。2血壓升高大于140/90mmHg, 或血壓較基礎(chǔ)升高30/15mmHg.13 口服避孕藥致高血壓：長期口服含雌激素成分的避孕藥，多為1 級高血壓，停藥3-6 個月內(nèi)血壓多恢復到正常，上述情況者可考慮此因素。肥厚性梗阻性心肌病鑒別診斷：1冠心病 :本病多有典型心前區(qū)疼痛，并有高脂血癥、糖尿病、高血壓、吸煙、肥胖、高齡等危險因素。體征多不明顯，如乳頭肌功能失調(diào)，可出現(xiàn)心尖部收縮期雜音。心電圖呈缺血

14、改變。結(jié)合ECG、 UCG 、心導管檢查加以鑒別。2主動脈瓣狹窄：本病多見于風心病、先天性主動脈瓣狹窄等。查體可聞及主動脈瓣區(qū)收縮期噴射樣雜音，及左室增大體征。胸片、超聲心動以左室肥厚擴張為主?？山Y(jié)合病史體征、超聲心動結(jié)果鑒別。3先天性心臟?。菏议g隔缺損、動脈導管未閉等左向右分流先天性心臟病時多于幼兒時發(fā)現(xiàn)，多發(fā)生于遺傳缺陷的基礎(chǔ)上，常有發(fā)育差、心悸、易患呼吸道感染、易疲勞、哭鬧后發(fā)紺等癥狀。多有典型的心臟雜音及外周血管征?？山Y(jié)合病史體征、超聲心動結(jié)果鑒別。擴張性心肌病鑒別診斷：1病毒性心肌炎：本病發(fā)病前1-3 周有病毒性感染，然后出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難等癥狀，查體可聞及肺部濕啰音，心前區(qū)可

15、聞及心動過速、第三心音及雜音。 X 線檢查可見心影擴大。心電圖 :各種心律失常、 ST-T 改變、低電壓改變。 UCG ：心肌收縮力廣泛下降。心肌酶增高及病毒學檢查可加以鑒別2冠心病 :本病多有典型心前區(qū)疼痛，并有高脂血癥、糖尿病、高血壓、吸煙、肥胖、高齡等危險因素。體征多不明顯，如乳頭肌功能失調(diào)，可出現(xiàn)心尖部收縮期雜音。心電圖呈缺血改變。結(jié)合 ECG、 UCG 、心導管檢查加以鑒別。3先天性心臟?。菏议g隔缺損、動脈導管未閉等左向右分流先天性心臟病時多于幼兒時發(fā)現(xiàn)，多發(fā)生于遺傳缺陷的基礎(chǔ)上，常有發(fā)育差、心悸、易患呼吸道感染、易疲勞、哭鬧后發(fā)紺等癥狀。多有典型的心臟雜音及外周血管征?？山Y(jié)合病史體

16、征、超聲心動結(jié)果鑒別。風濕性心臟病鑒別診斷：1主動脈瓣關(guān)閉不全：本病多見于風心病、感染性心內(nèi)膜炎、先天性畸形、梅毒等。除心尖舒張期 Austin-Flint 雜音外，心前區(qū)還可聞及主動脈瓣舒張期雜音，可觸及外周血管征，且不伴有開瓣音及第一心音亢進。胸片、超聲心動以左室肥厚擴張為主?？山Y(jié)合病史體征、超聲心動結(jié)果鑒別。2左房粘液瘤：瘤體阻塞二尖瓣口，產(chǎn)生隨體位改變的雜音，其前有腫瘤撲落音。瘤體常致二尖瓣關(guān)閉不全。其他臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、貧血、血沉增快和體循環(huán)拴塞?？山Y(jié)合病史體征、超聲心動結(jié)果鑒別。3先天性心臟?。菏议g隔缺損、動脈導管未閉等左向右分流先天性心臟病時多于幼兒時發(fā)現(xiàn)，多發(fā)生于遺傳缺陷

17、的基礎(chǔ)上，常有發(fā)育差、心悸、易患呼吸道感染、易疲勞、哭鬧后發(fā)紺等癥狀。多有典型的心臟雜音及外周血管征?？山Y(jié)合病史體征、超聲心動結(jié)果鑒別。心絞痛：1心肌梗死：疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時間多超過30 分鐘，常伴有心律失常、心力衰竭或休克，含服硝酸甘油多不能緩解。心電圖有ST 段抬高、異常Q 波，心肌壞死標記物升高。2他疾病引起的心絞痛：包括嚴重的主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X 綜合征等，根據(jù)其他臨床癥狀、查體和超聲心動圖及實驗室檢查來鑒別。X 綜合征多見于女性，心電圖負荷試驗常陽性，但冠狀動脈造影則陰性且無冠狀動脈

18、痙攣。必要時行相關(guān)檢查以明確。3肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎：本病常累及1-2 個肋間，但并不一定局限在胸前，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加劇，肋軟骨處或沿神經(jīng)走行處有壓痛，手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛，與心絞痛不同。4心臟神經(jīng)癥：本病患者常訴胸痛，但為短暫的刺痛或持久的隱痛，常喜歡吸一大口氣或嘆息性呼吸。胸痛部位多為左胸心尖部附近，或經(jīng)常變動。癥狀多在疲勞后出現(xiàn)，而不在疲勞的當時，作輕度體力活動反覺舒適，有時可耐受較重的體力活動而不發(fā)生胸痛或胸悶。含硝酸甘油無效或在 10 多分鐘后才 " 見效 " ，常伴有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰弱的癥狀。5

19、消化道疾?。喝绶戳餍允彻芗膊?、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病。多伴有泛酸、噯氣等癥狀，與飲食有關(guān)，3癥狀持續(xù)時間較長，必要時查胃鏡等明確。甲亢鑒別診斷：1單純性甲狀腺腫：無甲亢癥狀。甲狀腺攝碘率可增高，但高峰不前移。T3 抑制試驗可被抑制。T4 正常或偏低， T3 正?；蚱?， TSH 正?；蚱?。 TRH 興奮試驗正常。血TSAb 、 TGAb 、 TPOAb 陰性。2嗜鉻細胞瘤：嗜鉻細胞瘤的高代謝征候群、心動過速、神經(jīng)精神癥狀、眼瞼攣縮和糖尿等酷似甲亢，但嗜鉻細胞瘤患者無甲狀腺腫、甲狀腺功能正常，而常有高血壓，血及兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物升高，腎上腺影像檢查異常等，均有助于鑒別。3神經(jīng)癥：可有相似

20、的神經(jīng)、精神征候群，但無高代謝征候群、甲狀腺腫及突眼。甲狀腺功能正常。肺炎鑒別診斷：1肺結(jié)核：常見于年輕人，有結(jié)核病史及接觸史，多有乏力、盜汗、納差、午后低熱等結(jié)核中毒癥狀，胸片示病變好發(fā)于雙肺上葉尖后段及下葉背段， 病變多樣性 ,增殖 ,滲出，干酪變性 ,硬結(jié) ,纖維化或鈣化可同時存在， 痰可找到結(jié)核菌，抗結(jié)核治療有效。2肺癌：年過 40 歲的男性，長期吸煙為肺癌的 " 高危因素 " ，肺癌的臨床表現(xiàn)在早期階段往往不多，在癥狀中以咳嗽 ,咯血 ,胸痛為多見，而消瘦、食欲不振等癥狀多為晚期表現(xiàn)?？人远嘁灶l繁不止的嗆咳為主，反復或持續(xù)的血痰，限局而與呼吸有關(guān)的胸痛，反復發(fā)生同

21、一部位的肺炎，最終應(yīng)以影像學、 CT 檢查、纖維支氣管鏡肺活檢明確診斷。3肺膿腫：根據(jù)急性起病，發(fā)冷發(fā)熱、咳嗽、咯痰、咯大量膿臭痰、血白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞增多，胸部 X 線見濃密片狀陰影，其內(nèi)形成膿腫，有液平面，診斷肺膿腫并不困難，應(yīng)做痰培養(yǎng)及厭氧培養(yǎng)，并做藥敏試驗，以便合理選用藥物。慢支鑒別診斷：1肺結(jié)核：多有結(jié)核中毒癥狀，如發(fā)熱、盜汗、乏力、體重減輕等，咳嗽、痰少或兼有咯血。胸部X 線可有浸潤性或伴有空洞性病灶。痰結(jié)核菌陽性。2支氣管擴張癥：臨床表現(xiàn)以咳嗽、咯大量膿性痰為主或以大咯血為主，肺部可聽到濕性羅音（多呈固定部位的濕羅音）。胸部 X 線檢查除肺紋理粗重外，在局部可見肺紋理并攏

22、、呈" 雙軌 " 影像或蜂窩樣改變。3支氣管哮喘：慢性支氣管哮喘有時與慢性喘息型支氣管炎不易鑒別，但前者多有過敏史或過敏誘因，及季節(jié)性發(fā)作特點，發(fā)病年齡較輕，兩肺有彌漫性哮鳴音，血嗜酸粒細胞，及IgE 增高， 2 受體激動劑及皮質(zhì)激素有良效。后者多于老年發(fā)病，以慢性咳嗽咳痰為主，若干年后伴有喘息發(fā)作，多以感染誘發(fā)，起病緩慢，病程遷延難愈。兩肺以干濕羅音為主，以抗感染為主要治療措施。4肺間質(zhì)纖維化：致肺間質(zhì)纖維化的病因甚多，慢性支氣管炎晚期也可引起肺間質(zhì)纖維化，所以鑒別上首先是尋找病因，如有否職業(yè)病史（塵肺、矽肺、石棉肺等）、藥物史、結(jié)締組織病史等，無病因可尋查的，多歸類于特

23、發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。體查可有爆烈性濕羅音及杵狀指，血免疫球蛋白增高，抗核抗體陽性。慢性肺源性心臟病：1先天性心臟?。悍涡牟?yīng)與房或室間隔缺損，病理性雜間不甚明顯者相鑒別，因后者自左向右的分流引起肺動脈高壓和右室增大，類似肺心病表現(xiàn)，但從病史和超聲心動圖檢查易于鑒別。2擴張型心肌?。禾貏e是肺心病伴冠心病時，與該病的鑒別有一定困難，但前者多無慢性肺胸疾患，X 線檢查心影呈球形，并以左室增大為主，而肺心病則以肺氣腫和右室增大為主，經(jīng)超聲心動圖檢查易于鑒別。3冠心?。悍涡牟『凸谛牟《际抢夏耆说某Ｒ姴“l(fā)、多發(fā)病，肺心病患者均有多年的慢性呼吸疾病和肺功能不全史，并以肺動脈高壓和右室增大或右室衰竭為主要表現(xiàn)，

24、而冠心病多有高血壓、心絞痛和心肌梗塞史，并以左室增大和左室衰竭為主要表現(xiàn)，根據(jù)體檢、X 線和超聲心動圖不難鑒別。消化道潰瘍：1胃癌：本患者為老年性，近來腹痛發(fā)作頻繁，無規(guī)律，納差、消瘦、黑便等胃潰瘍癌變癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)腹部包快，應(yīng)考慮胃癌的可能，且內(nèi)鏡或X 線檢查見到胃的潰瘍，必須進行良性潰瘍（胃潰瘍）與惡性潰瘍（胃癌）的鑒別。惡性潰瘍的內(nèi)鏡特點為：潰瘍形狀不規(guī)則，一般較大；底凹凸不平、苔污穢；邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起；周圍皺襞中斷；胃壁僵硬、蠕動減弱（X 線鋇餐檢查亦可見上述相應(yīng)得X 線征）?；罱M織檢查可以確診，必要時治療后復查胃鏡以進一步明確。2胃泌素瘤：亦稱Zollinger-Ellison綜合征

25、，是胰腺非 細胞瘤，分泌大量胃泌素所致。腫瘤往往很?。?lt;1cm ），4生長緩慢， 半數(shù)為惡性。 大量胃泌素可刺激壁細胞增生， 分泌大量胃酸， 使上消化道經(jīng)常處于高酸環(huán)境， 導致胃、十二指腸球部和不典型部位（十二指腸降段、橫段、甚或空腸近端）發(fā)生多發(fā)性潰瘍。胃泌素瘤與普通消化性潰瘍的鑒別要點是該病潰瘍發(fā)生于不典型部位，具難治性特點，有過高胃酸分泌及高空腹血清胃泌素。潰瘍性結(jié)腸炎：1慢性細菌痢疾：本患者既往有潰瘍性結(jié)腸炎病史，無急性痢疾病史，且SASP 治療有效，此次發(fā)作與前次發(fā)作相似，故目前不考慮此病。常有急性痢疾病史，糞便檢查可分離出痢疾桿菌，結(jié)腸鏡檢查時取粘液膿性分泌物培養(yǎng)的陽性率較高

26、，抗菌藥物治療有效。2 Crohn ?。?Crohn 病的腹瀉一般無肉眼血便，結(jié)腸鏡及X 線檢查病變主要在回腸末段和鄰近結(jié)腸且呈非連續(xù)性、非彌漫性分布并有其特征改變，與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別一般不難。克羅恩病有時可表現(xiàn)為病變單純累及結(jié)腸，可參考自身抗體的檢查。3大腸癌：潰瘍性結(jié)腸炎十年以上所引起癌變應(yīng)與大腸癌鑒別，后者多見于中年以后，結(jié)腸鏡與 X 線鋇劑灌腸檢查對鑒別診斷有價值。急性胰腺炎：1.消化性潰瘍急性穿孔：有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，X 線透視見膈下有游離氣體等可資鑒別。2.膽石癥和急性膽囊炎：常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常發(fā)射到右肩部，Murphy征陽性，血

27、及尿淀粉酶輕度升高。 B 超及 X 線膽道造影可明確診斷。3.急性腸梗阻：腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進，有氣過水聲，無排氣，可見腸型。腹部X 線可見液氣平面。4.心肌梗死：有冠心病史，突然發(fā)病，有時疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。胃惡性腫瘤：1.胃潰瘍：患者可出現(xiàn)消化道癥狀，如惡心嘔吐，若有穿孔出血可出現(xiàn)相應(yīng)劇烈腹痛和嘔血表現(xiàn)。胃鏡同胃癌表現(xiàn)相似，需要進一步病理除外。2.胰腺疾病：患者可出現(xiàn)消化道癥狀，如惡心嘔吐，結(jié)石梗阻可出現(xiàn)突發(fā)疼痛，黃疸發(fā)熱等表現(xiàn)，腹部超聲?？梢娤鄳?yīng)表現(xiàn)。故診斷可除外。直腸惡性腫瘤：1.內(nèi)痔：患者常有無痛性便后出鮮血，無排

28、便習慣改變，請注意鑒別診斷。2.直腸息肉：主要癥狀是便后出血，鮮血量不多，與大便不相混，指診常可觸及圓形柔軟的腫物，可活動，請注意區(qū)分。3.潰瘍性結(jié)腸炎：主要癥狀是腹瀉，帶有膿血及黏液，有時出現(xiàn)大量出血， X 線鋇灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查有助于診斷。腹股溝疝：1.脂肪瘤：慢性病程，腫物生長緩慢，多無疼痛，可單發(fā)，也可多發(fā)；查體：腫物質(zhì)地軟，無觸痛，表面光滑，與周圍組織無粘連，界限清楚，活動度好，按壓腫物體積無變化；2.精索鞘膜積液：腹股溝局部腫物，體積不隨體位變化而變化；如為交通性鞘膜積液，透光試驗陽性。3.股疝：腹股溝韌帶以下腫物，體積較小，多不能自行還納，易嵌頓；4.寒性膿腫：腹股溝韌帶以下腫

29、物，有波動感，腰椎X 線片可見結(jié)核性改變，抗癆治療有效。慢性膽囊言：1.胃、十二指腸潰瘍：也有反復發(fā)作的腹痛病史，但其腹痛位于中上腹或左上腹，可為鈍痛、灼痛或脹痛，且疼痛有周期性及節(jié)律性，多在秋冬和冬春之交發(fā)作，精神緊張也可誘發(fā)，可被制酸劑或進食緩解。查體時，僅在發(fā)作時于劍突下有一固定而局限的壓痛點， 緩解時無明顯體征。 活動期糞常規(guī)可檢出潛血陽性。 上消化道鋇餐及胃鏡可明確診斷。本患者的病史、體檢及輔助檢查與本病明顯不符，故可排除本病。2.慢性胰腺炎：又稱慢性復發(fā)性胰腺炎，是一種反復發(fā)作的漸進性的胰腺廣泛纖維化病變，多發(fā)生于30-50 歲之間。慢性胰腺炎是急性胰腺炎的后遺癥，因此，其主要發(fā)病

30、的原因是膽道疾病和慢性酒精中毒。由于病理上的變化不一致，臨床表現(xiàn)也有輕有重。腹痛是最常見的癥狀之一，但與慢性膽囊炎不同，它位于上腹部劍突下或稍偏5左，向背部放射，平時為隱痛，發(fā)作時疼痛劇烈，酷似急性胰腺炎，除了腹痛，還可出現(xiàn)糖尿、脂肪瀉、消瘦等癥狀。少數(shù)病人出現(xiàn)黃疸。腹部 B 超可有局部增大，胰腺輪廓常不清晰等表現(xiàn)，與患者臨床表現(xiàn)不符，該診斷可能性較小。3.慢性胃炎：慢性胃炎病程遷延，也可出現(xiàn)上腹痛，但為無規(guī)律性隱痛，多位于中上腹或左上腹，常伴有噯氣、返酸、嘔吐等。上消化道鋇餐及胃鏡可明確診斷。本患者的腹痛特征及輔助檢查與此病不符，可予排除。膽囊結(jié)石：1.上消化道穿孔：表現(xiàn)為突發(fā)上腹刀割樣疼痛

31、，可迅速蔓延至全腹，消化液沿右側(cè)結(jié)腸旁溝流至右下腹，表現(xiàn)為右下腹疼痛，但查體以上腹為重，腹肌緊張表現(xiàn)為板狀腹，腹部透視可見膈下游離氣體。此患者病史及查體與此不符，可除外。2.泌尿系結(jié)石：表現(xiàn)為突發(fā)右上腹絞痛，向會陰部放散，尿常規(guī)多提示肉眼或鏡下血尿。此患者現(xiàn)病史及查體與此不符，故可除外。3.肝內(nèi)膽管結(jié)石：有原發(fā)性和繼發(fā)行兩種，膽囊結(jié)石亦可繼發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石。主要癥狀為間歇性右上腹疼痛，多伴有膽道梗阻及感染表現(xiàn)：如黃疸、寒戰(zhàn)、高熱等。 B 超一般可以鑒別清楚，必要時行 PTC、ERCP 等檢查以排除肝內(nèi)膽管結(jié)石。4.急性胰腺炎：膽道梗阻及膽管炎為急性胰腺炎主要誘因，腹痛劇烈可向肩部及背部放射，腹痛

32、開始即有惡心、嘔吐嘔吐后腹痛不緩解為其特點，壓痛只局限上腹部，可有體溫增高但無寒戰(zhàn)，血尿淀粉酶增高可提示本病。患者現(xiàn)根據(jù) B 超提示肝外膽管結(jié)石，膽囊炎，膽囊結(jié)石診斷明確。可以排除急性胰腺炎。胰腺惡性腫瘤:1.急性肝炎：患者反復上腹痛月，鞏膜重度黃染。上腹部壓痛明顯，無肌緊張及反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性。B 超檢查提示胰腺體尾部實質(zhì)性低回聲包塊，CT 檢查發(fā)現(xiàn)胰體尾部實性占位性病變。急性肝炎較少引起劇烈腹痛，但不能排除，可查血中抗體以明確診斷。2.膽石癥：由于結(jié)石所在部位不同而分為膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石。由于結(jié)石的存在，常合并不同程度的膽囊炎、膽管炎。多表現(xiàn)為右上腹隱痛、腹

33、脹、噯氣和厭油等消化不良的癥狀，或右上腹、右季肋部持續(xù)隱痛，伴有胃腸道癥狀，右肩胛下區(qū)及右腰部牽扯痛。有時出現(xiàn)脂餐后上腹飽脹、壓迫感或隱痛?？砷g歇發(fā)作。該患者臨床表現(xiàn)及B 超結(jié)果不排除膽石癥的診斷。3.急性梗阻性化膿性膽總管炎：該病起病急驟，突發(fā)劍突下或右上腹部頂脹痛或疼痛，繼而寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐。病情發(fā)展迅猛，可在出現(xiàn)黃疸前發(fā)生神智淡漠、嗜睡、昏迷等癥狀。該病人患者反復上腹痛月，無發(fā)熱、無惡心、嘔吐等癥狀。臨床表現(xiàn)不支持該診斷，故可排除。膽管惡性腫瘤：1.膽石癥：由于結(jié)石所在部位不同而分為膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石。由于結(jié)石的存在，常合并不同程度的膽囊炎、膽管炎。多表現(xiàn)為右上腹隱痛、腹脹、噯氣和

34、厭油等消化不良的癥狀，或右上腹、右季肋部持續(xù)隱痛，伴有胃腸道癥狀，右肩胛下區(qū)及右腰部牽扯痛。有時出現(xiàn)脂餐后上腹飽脹、壓迫感或隱痛?？砷g歇發(fā)作。該患者臨床表現(xiàn)及 B 超結(jié)果不排除膽石癥的診斷。2.藥物性肝損害： 該患者長期存在頸椎病病史，口服解熱止痛抗炎藥較長時間，部分藥物對肝臟可能有損害作用。由于該患者所服藥物較多、較雜，具體藥物不清楚。需要停服所有藥物并予相應(yīng)治療后才能確診。3.急性肝炎：患者全身黃染、發(fā)癢，余無特殊癥狀。皮膚顏色較深為黃綠色，鞏膜重度黃染?；灨喂κ軗p，B超檢查提示慢性肝損害。支持肝炎診斷，但該患者乙肝五項陰性，不支持。需要進一步檢查其它各型肝炎以進一步排除。膽囊息肉：1.

35、慢性膽囊炎：多有反復的急性膽囊炎發(fā)作史，腹痛是其主要癥狀，常在進油膩食物之后，多位于右上腹，疼痛可放射至右肩或右腰背部，部分病人可有膽絞痛。隨著腹痛的持續(xù)加重，常有畏寒、發(fā)熱，若發(fā)展至急性化膿性膽囊炎或合并有膽道感染時，則可出現(xiàn)寒顫、高熱，甚至嚴重全身感染的癥狀，此情況在老年病人更為突出。查體上：大多數(shù)病人在右上腹有壓痛，急性期莫菲氏征為陽性，在反復發(fā)作頻繁、病史長的病人，右上腹部可觸及一邊界不清楚的炎性腫塊。部分病人可出現(xiàn)黃疸。腹部B 超可明確診斷。本患者的病史、體檢及B 超所見與此病相似，故可初步診斷此病。但膽囊內(nèi)占位性質(zhì)表現(xiàn)為中等回聲團塊,大小cm,因此首先考慮膽囊息肉可能。但是膽囊腫瘤

36、目前不能排除，因為膽囊內(nèi)的占位沒有明確的結(jié)石征象，較大的膽囊息肉不易與膽囊腫瘤鑒別，6靠病理結(jié)果。2.慢性胰腺炎：又稱慢性復發(fā)性胰腺炎，是一種反復發(fā)作的漸進性的胰腺廣泛纖維化病變，多發(fā)生于30-50 歲之間。慢性胰腺炎是急性胰腺炎的后遺癥，因此，其主要發(fā)病的原因是膽道疾病和慢性酒精中毒。由于病理上的變化不一致， 臨床表現(xiàn)也有輕有重。 腹痛是最常見的癥狀之一， 但與 1.膽囊占位： 膽囊息肉？ 2.慢性膽囊炎。 不同，它位于上腹部劍突下或稍偏左，向背部放射，平時為隱痛，發(fā)作時疼痛劇烈，酷似急性胰腺炎，除了腹痛，還可出現(xiàn)糖尿、脂肪瀉、消瘦等癥狀。少數(shù)病人出現(xiàn)黃疸。腹部 B 超可有局部增大，胰腺輪廓

37、常不清晰等表現(xiàn)，與患者臨床表現(xiàn)不符，該診斷可能性較小。3、慢性胃炎：慢性胃炎病程遷延，也可出現(xiàn)上腹痛，但為無規(guī)律性隱痛，多位于中上腹或左上腹，常伴有噯氣、返酸、嘔吐等。上消化道鋇餐及胃鏡可明確診斷。本患者的腹痛特征及輔助檢查與此病不符，可予排除。創(chuàng)傷心脾破裂：1 肝破裂：有外傷史，受傷部位在右上腹或右季肋部，肝外傷破裂后臨床以內(nèi)出血征象為主，因膽汁外溢，腹膜刺激征較脾破裂明顯， 血液由于通過膽道進入十二指腸而出現(xiàn)黑便及嘔血，查體腹部壓痛反跳痛， 以右上腹為著，診斷性腹腔穿刺抽出不疑固的血液，且可能含有膽汁，X 線提示右膈抬高，B 超提示腹腔游離液及肝臟實質(zhì)回聲異常。2 胰腺損傷：有腹部外傷史，

38、受傷部位多在上腹部，可早期出現(xiàn)腹膜刺激征腹腔穿刺液胰淀粉酶含量升高。B 超檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺回聲不均和胰腺周圍積血積液，CT 檢查亦可提示胰腺輪廓是否完整，胰周有無積血積液，可幫助明確診斷。3 十二指腸損傷：損傷如發(fā)生在腹膜內(nèi)部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎損傷如發(fā)生在腹膜后部分， 早期常無明顯體征， 以后可因向腹膜后溢出的空氣、 胰液和膽汁在腹膜后疏松結(jié)締組織內(nèi)擴散而引起嚴重的腹膜后感染；此進可逐漸出現(xiàn)持續(xù)而進行性加重的右上腹和背部疼痛（可向右肩和右睪丸放射），但并無腹膜刺激征。有時可有血笥嘔吐物出現(xiàn)。早期X 線平片見右腎和腰大肌輪廓模糊。有時可見腹膜后有氣泡；積氣我時，腎臟輪

39、廓可清晰顯示?？诜苄栽煊皠┛梢娖渫庖纭Ｖ蹦c內(nèi)指檢時有時可在骶前捫及捻發(fā)音，提示氣體已達盆腔腹膜后組織。4 小腸破裂：有腹部外傷史，小腸破裂后可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，少數(shù)病人可有氣腹。5 結(jié)腸破裂 結(jié)腸損傷發(fā)生率較小腸為低，但因結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴重。一部分結(jié)腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常常導致嚴重的腹膜后感染。6 直腸損傷 直腸上移在盆底腹膜反折之上，下端則在反折之下。它們損傷后的表現(xiàn)是不同的。如損傷在腹膜反折之上，其臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂是基本相同的。如發(fā)生在反折之下，則將引起嚴重的直腸周圍感染，但并不表現(xiàn)為腹膜炎。直腸損傷后，直腸指撿可發(fā)現(xiàn)直腸

40、內(nèi)出血，有時還可捫到直腸破裂口。7 腹膜后血腫突出的表現(xiàn)是內(nèi)出血征象、 腰背疼和腸麻痹， 伴尿道損傷者可有血尿， 部分傷者可有腰肋部瘀斑，血腫進入盆腔者可有里急后重感，并可借直腸指診骶前區(qū)有伴有波動感的隆起。B 超或 CT 檢查可幫助診斷。如后腹膜破損而使血液流至腹腔內(nèi)，經(jīng)腹腔穿刺或灌洗具有一定診斷價值。前列腺增生：1、前列腺癌：因前列腺體積增大可出現(xiàn)以增生相似的癥狀，但直腸指診前列腺可有質(zhì)地堅硬的結(jié)節(jié)，B 超檢查見內(nèi)部反射不均勻，晚期病人前列腺包膜反射不完整，腫瘤與周圍組織界線不清。血psa 增高，游離psa 百分比降低。前列腺穿刺活檢可發(fā)現(xiàn)癌細胞。2、神經(jīng)源性膀胱：可引起排尿困難、尿潴留或

41、尿路感染等癥狀。但病人常有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史與體征，如下肢感覺和運動障礙、便秘、大便失禁、會陰部感覺減退或消失。直腸指診前列腺不增大。3、膀胱頸攣縮：是膀胱頸肌肉纖維組織增生所致的尿路梗阻，有排尿困難、尿流變細等表現(xiàn)。但直腸指診前列腺不增大，膀胱鏡可見膀胱頸后唇硬化、抬高，尿道口變形，前列腺尿道長度無明顯增加。4、尿道狹窄：有排尿困難、尿線變細或尿潴留等癥狀。但多有尿道損傷、尿道感染的病史，直腸指檢前列腺不增大。尿道探子檢查，狹窄處探子受阻。膀胱尿道造影及尿道鏡能明確狹窄部位。5、膀胱癌：位于膀胱頸部、三角區(qū)附近的帶蒂腫瘤因阻塞尿道內(nèi)口可引起排尿困難、尿潴留等癥狀。但患者一般有無痛血尿，

42、尿脫落細胞檢查可發(fā)現(xiàn)癌細胞。 IVU 可見膀胱區(qū)充盈缺損，膀胱鏡檢查可直接明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目、并可同時取活組織檢查。慢性膀胱言：71.膀胱結(jié)核：也可表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。但患者常有結(jié)核病史，有低熱、乏力等慢性消耗性表現(xiàn)，有時可以出現(xiàn)米湯樣尿。尿中可以查到抗酸桿菌，培養(yǎng)有結(jié)核桿菌。2.尿道綜合征：也表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。但是尿道綜合癥患者常伴有下腹部不適，尿常無白細胞，尿培養(yǎng)陰性，膀胱鏡檢查可見膀胱黏膜光滑，三角區(qū)呈蒼白改變。3.腺性膀胱炎：表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，但B 超檢查可以發(fā)現(xiàn)膀胱壁增厚或者膀胱內(nèi)占位性病變，膀胱鏡可見乳頭狀物，活檢可

43、明確診斷。4.間質(zhì)性膀胱炎：表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。尿常規(guī)多數(shù)正常，有時有少量膿細胞，尿培養(yǎng)常無細菌生長。膀胱鏡中可見膀胱黏膜有淺表性潰瘍，膀胱組織活檢可以確診。5.慢性腎盂腎炎：表現(xiàn)為反復發(fā)作的尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。在靜止期難以和膀胱炎鑒別，但多有急性發(fā)作病史， IVU 可有表現(xiàn)，臨床還可采用 3 天抗菌治療法鑒別。腎囊腫：1.腎積水：嚴重腎積水可有腰部酸痛，并可在腰腹部觸及囊性腫塊。但IVU 及逆行腎盂造影顯示腎盂腎盞擴大，B 超、 CT 檢查示腎中心部液性暗區(qū)，腎實質(zhì)變薄，腎圖呈梗阻曲線。2.腎盞憩室： b 超檢查可發(fā)現(xiàn)腎臟囊性腫塊。排泄性尿路造影可見憩室內(nèi)有造影

44、劑，但如不能顯示憩室與腎盂或腎盞相同的通道，可行逆行造影使通道顯影。憩室內(nèi)偶可有結(jié)石陰影。3.多房性腎囊腫：主要表現(xiàn)有腹部不適、腹部腫塊，偶見血尿。b 超和 ct 見實質(zhì)內(nèi)囊性腫塊。但囊腫內(nèi)部被分隔成多個液性暗區(qū)。4.腎癌囊性變： B 超、 IVU 和 CT 檢查均可見類似腎囊腫的改變。但囊壁較厚，內(nèi)壁不規(guī)則，呈乳頭狀突入囊腔。腎動脈造影可見囊腫周圍腎實質(zhì)有密集的增生血管。術(shù)中冷凍切片可幫助診斷。5.腎膿腫：一般有急性感染的全身表現(xiàn)，如高熱、寒戰(zhàn)等，一側(cè)腎區(qū)劇痛，肌肉緊張，肋脊角有明顯叩擊痛。血白細胞增多，尿中有白細胞，細菌培養(yǎng)陽性。 IVU 示腎盂腎盞受壓或充盈缺損。 B 超示腎區(qū)液性暗區(qū)以

45、及可導致腎積濃的原發(fā)病變。穿刺可抽出膿液。血栓性外痣：1肛裂：便鮮血，肛門疼痛劇烈，呈周期性，多伴便秘。檢查可見肛管裂口。2肛周膿腫：肛周有紅、腫、熱、痛癥狀，查體可見局部皮膚紅腫，可觸及腫塊，質(zhì)韌，皮溫高，壓痛明顯，有波動感。3肛瘺：常有肛周膿腫自潰或切開病史，肛門流膿、疼痛，查體肛周可見外口或硬結(jié)，指診可觸及管道及內(nèi)口。4直腸癌：粘液血便，有特殊臭味，有便頻或便秘，肛門下墜、或有疼痛，低位可于指診時觸及菜花狀腫物，不活動，質(zhì)硬，表面脆，觸之易出血。病理檢查可確診。泌尿性結(jié)石：1 急性膽囊炎 右側(cè)輸尿管結(jié)石引起輸尿管絞痛發(fā)作時需與急性膽囊炎鑒別。 急性膽囊炎表現(xiàn)為急性右上腹疼痛，可有右上腹壓

46、痛，反跳痛及肌緊張，肝區(qū)叩擊痛，墨菲癥陽性，可有發(fā)熱和血白細胞計數(shù)升高而尿常規(guī)檢查無異常。 B 超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊增大積液。2急性闌尾炎急性闌尾炎以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為特點，可伴發(fā)熱，右下腹麥氏點固定壓痛、反跳痛及肌緊張，血常規(guī)白細胞升高而尿常規(guī)無異常或僅有少量白細胞。X 線和 B 超檢查有助于鑒別診斷。3盆腔靜脈石靜脈石在 X 線平片上一般呈圓形，邊緣光滑，密度高，靠近盆壁，位置固定。IVU 或輸尿管逆行造影片上可見結(jié)石在輸尿管外。逆行插管后仍不能鑒別時可行雙曝光攝片。4輸尿管腫瘤可引起輸尿管梗阻和腎積水，需與輸尿管結(jié)石（尤其陰性結(jié)石）相鑒別。輸尿管腫瘤一般無絞痛，以無痛性肉眼血尿為其特點，晚期腹

47、部可能觸及腫塊。尿脫落細胞檢查可找到腫瘤細胞。排泄性或逆行性輸尿管造影顯示輸尿管內(nèi)充盈缺損，CT 和輸尿管鏡檢查可明確腫瘤亦或結(jié)石。CT 三維重建圖像對確診有幫助。5 宮外孕 發(fā)生在育齡期婦女，可表現(xiàn)為突發(fā)下腹部疼痛。應(yīng)有閉經(jīng)史，腹膜刺激征明顯，常伴休克。婦科檢查陰道內(nèi)常有少量出血，子宮有飄浮感，后穹隆飽滿，穿刺可抽出血性液體，從而明確診斷。6 卵巢破裂多發(fā)生于生育期婦女，多在月經(jīng)前突然發(fā)生下腹部疼痛，可有休克癥狀。體檢時下腹部壓痛、反跳痛及肌緊張。婦科檢查穹隆部有觸痛，后穹隆飽滿。X 線和 B 超檢查可幫助鑒別診斷。腎結(jié)核：1、慢性腎盂腎炎：也表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，伴血尿和腰

48、痛。但癥狀多呈間歇性反復發(fā)作，8無持續(xù)性低熱。尿的普通細菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。血沉一般正常，OT 試驗陰性。尿中無抗酸桿菌。2、急性膀胱炎：也表現(xiàn)為明顯的尿頻、尿既、尿痛等膀胱刺激癥狀。但常伴有下腹部及會陰部墜脹不適感，且無發(fā)熱等全身癥狀。經(jīng)抗生素治療6 天通常癥狀可以消失。3、急性腎盂腎炎：也表現(xiàn)為明顯的尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，伴有發(fā)熱、腰痛。但無銷售、貧血等慢性消耗癥狀。尿的普通細菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。OT 試驗陰性。尿中無抗酸桿菌。4、腎結(jié)石伴積水：腎結(jié)石繼發(fā)感染時可表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛：伴有發(fā)熱、腰痛。但無持續(xù)性低熱，有時可發(fā)生劇烈的腎絞痛。KUB 平片可發(fā)現(xiàn)不透光影。血沉一般正

49、常，OT 試驗陰性。尿中無抗酸桿菌。5、腎腫瘤：也可表現(xiàn)為腰痛、血尿及腰腹部腫塊。但尿頻、尿既、尿痛等膀胱刺激癥狀不明顯。尿中無白細胞。B 超檢查、 X 線檢查及CT 檢查可發(fā)現(xiàn)腎臟有占位性病變。6、急性前列腺炎：也表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，伴有發(fā)熱。但常發(fā)病急促，有排尿困難或排尿淋漓，且直腸指檢時前列腺有明顯壓痛。尿和前列腺液中有大量白細胞，用抗生素治療后癥狀常迅速減輕。7、腎積膿：慢性病程型腎積膿也可表現(xiàn)為反復腰痛，常伴盜漢、貧血和消瘦。尿液中有大量膿細胞，且普通細菌培養(yǎng)呈陽性，尿中無抗酸桿菌。 CT 腎掃描則可顯示腎實質(zhì)中有邊緣模糊的混合密度腫塊。腎盂腎炎：1.急性膀胱炎 急性膀胱炎表現(xiàn)為

50、尿頻、尿急、尿痛等典型的膀胱刺激癥狀，有膿尿，可有血尿。但很少有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。疼痛以恥骨上墜痛及壓痛為主，且無腰痛和腎區(qū)叩擊痛。檢查多無蛋白尿和管型尿。2.急性前列腺炎和前列腺膿腫急性前列腺炎常會有尿路刺激癥狀，還可有排尿不暢、會陰不適等癥狀，大便時會加劇直腸、會陰疼痛。嚴重時會有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。前列腺膿腫時可有波動感，且有明顯壓痛。但無腰痛和腎區(qū)進叩痛。 B 超可發(fā)現(xiàn)前列腺充血或有液性暗區(qū)。3.腎積膿主要有膿尿，急性感染時有明顯腰痛和腎區(qū)叩擊痛，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。膿腎在腹部檢查時多可捫及重大的腎臟，而且腎區(qū)叩擊痛特別明顯。腎B 超可發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)有積液，IVU 患側(cè)腎不顯影。4

51、.腎周圍炎和腎周圍膿腫 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，伴明顯腰痛和腎區(qū)叩擊痛。但通常無尿頻、尿急、尿痛，尿中無膿細胞。 KUB 可發(fā)現(xiàn)腰大肌陰影消失， B 超可發(fā)現(xiàn)腎周液性暗區(qū)。5.急性膽囊炎和急性闌尾炎主要表現(xiàn)為腹痛、付賬，可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱。急性膽囊炎病人體檢時墨菲癥陽性，急性闌尾炎病人體檢時麥氏點有固定壓痛或反跳痛。而且它均無尿路刺激癥狀，尿液檢查常無膿細胞，b 超可發(fā)現(xiàn)膽囊增大或有結(jié)石。6.急性盆腔炎主要表現(xiàn)為下腹疼痛，可伴有發(fā)熱。但同時急性盆腔炎常伴有白帶增多，下腹兩側(cè)有肌緊張。陰道檢查有明顯灼熱感，子宮有舉痛，b 超檢查也有助于與急性腎盂腎炎鑒別。支氣管哮喘：1.心源性哮喘：常見于左

52、心衰竭，多有高血壓,冠心病，風心病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰， 兩肺可聞及廣泛的濕羅音和嘯鳴音， 左心界擴大， 心率增快。 X 線檢查可見心臟增大， 肺淤血征，可鑒別。2.喘息型慢性支氣管炎：多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺可聞及濕羅音。氣胸：1.支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫：兩者均有不同程度的氣促及呼吸困難，但支氣管哮喘常有反復哮喘發(fā)作史，阻塞性肺氣腫的呼吸困難多呈長期緩慢進行性加重。X 線檢查有助于鑒別。2.急性心肌梗阻患者也有突然胸痛、胸悶、甚至呼吸困難等臨床表現(xiàn)，但常有高血壓、冠心病史。體征、心電 X 線檢查、血清酶檢查

53、有助于診斷。3.肺大皰：位于肺周邊的肺大皰，尤其是巨型肺大皰，易被誤認為氣胸。肺大庖通常起病緩慢，呼吸困難并不嚴重，而氣胸癥狀多突然發(fā)生。 氣胸呈胸外側(cè)透光帶， 其中無肺紋理可見。 肺大皰圓形透光區(qū)， 邊緣看不到氣胸線，抽氣后大皰容積無明顯改變。膀胱惡性腫瘤：1.膀胱結(jié)石 通過膀胱區(qū) X 線平片， 有無不透光陰影， 可以做出初步鑒定。 陰性結(jié)石造影時亦可以表現(xiàn)為充盈缺損，而膀胱癌合并結(jié)石并不少見。膀胱鏡檢查是主要手段。在膀胱鏡下除看到結(jié)石外，還可以看到乳頭狀或絨毛狀新生物。92.輸尿管囊腫血尿較少見，合并感染時亦可以有血尿，但不如膀胱癌時那么嚴重。膀胱造影在膀胱三角區(qū)有負影，負影呈蛇頭樣，位于

54、三角區(qū)，表面光滑。B 超檢查為囊性腫物，隨尿液的排出，具有舒縮的變化。膀胱鏡檢查，見輸尿管口水泡狀隆起，由膀胱粘膜覆蓋，血管清晰，有和排尿相一致的蠕動。3.膀胱結(jié)核膀胱結(jié)核一般有腎或肺結(jié)核病史，有低熱、 盜汗、食欲減退等全身癥狀。有米湯樣膿尿。 尿液檢查，有大量膿細胞，尿結(jié)核培養(yǎng)60%陽性。尿液脫落檢查無腫瘤細胞。膀胱造影和B 超檢查時，膀胱無占位性病變。膀胱鏡檢查，膀胱內(nèi)有炎癥改變和結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍，無新生物。4.前列腺增生癥可以有肉眼血尿，突入膀胱的中葉增生與膀胱腫瘤需鑒別。前列腺增生以排尿困難為特點，病史比較長，幾年甚至幾十年，排尿困難有逐漸加重的發(fā)展過程。直腸指診觸及前列腺增大，中間溝消失。膀胱造影在膀胱頸部顯示壓跡，有向膀胱內(nèi)突入的負影，表面光滑，呈弧形。膀胱鏡檢查，除見前列腺增生外，膀胱內(nèi)無新生物，對可疑病例行組織活檢，有助于診斷。5.腎輸尿管腫瘤其血尿特點為間歇性無痛全程肉眼血尿，與膀胱癌類似，可以單獨發(fā)作或與膀胱癌同時存在，必須予以區(qū)別。膀胱癌的血尿可以伴有膀胱刺激癥狀或在開始或者終末時加重，血尿顏色多為鮮紅色，血塊多為團塊狀。腎輸尿管腫瘤無膀胱刺激癥狀，血尿