1、LOGO 高原肺水腫的監測與治療.目錄目錄高原肺水腫的定義及發病機制1模擬實驗2監測技術3診斷標準4治療方法5.一、高原肺水腫的定義及發病機制一、高原肺水腫的定義及發病機制v定義 高原肺水腫（高原肺水腫（high altitude pulmonary edema，HAPE）是急進高原（海拔）是急進高原（海拔3000m）最常見和最嚴重）最常見和最嚴重的一型急性重癥高原病（的一型急性重癥高原病（acute severe high altitude disease ，ASHAD）v臨床表現 臨床主要表現為呼吸困難，發紺，咳白色或粉紅色泡沫痰，肺部出現濕羅音等，嚴重時并發急性呼吸窘迫綜合征（acute

2、 respiratory distress syndrome ,ARDS），治療不當或不及時，時有死亡病例發生。.高原肺水腫簡史高原肺水腫簡史首例HAPE的發現：1898年法國醫師Jacottet攀登4,800m的Blanc峰時，因患高原性肺水腫死于海拔4,300m的高山站。1937年在秘魯首次報道一例居住高原29年的男性，去平原短期停留幾天后重返高原時發生肺水腫。1960年Houston首次詳細地描述了急性高原肺水腫的發病情況。當年提出高原肺水腫是一種非心源性肺水腫。.流行病學及易患因素流行病學及易患因素最低發病高度為2600m，但多數發生在首次進入海拔4000m以上者。年輕而未適應高原環境

3、者，或已適應的居民從低地旅居數周后重返高原者均較易發病，高原適應者迅速上升到更高地區時也會發病。上升速度、到達高度、重度體力勞動、寒冷以及某些基礎疾病是發病誘因。.病理改變病理改變兩肺呈高度充血水腫，重量增加，肺血管顯著擴張充血，肺毛細血管內被廣泛淤積的紅細胞所栓塞，有時紅細胞栓塞亦可見于薄壁的靜脈內。肺泡內有纖維素滲出，并常形成透明膜。肺泡毛細血管及動脈分支內有纖維蛋白血栓。心臟右心室擴張，而左心室一般正常，肺小動脈肌層增厚及右心室肥厚見于久居高原者。肝小葉中央充血，可有局灶性壞死。腎上腺顯示應激反應的告別，腎上腺皮質束狀帶幾乎被網狀帶致密的細胞所替代。重癥者可有腦水腫。.一、高原肺水腫發病

4、機制一、高原肺水腫發病機制1缺氧導致肺內各部位小動脈不均勻收縮，導致肺動脈高壓，血液轉移至收縮弱的部位，發生間質性或肺泡性肺水腫。4肺水清除障礙。3缺氧導致交感-腎上腺髓質系統興奮性增強，外周血管收縮，肺血流量增多，液體容易外滲。2缺氧直接或間接引起肺血管內皮細胞通透性增強，液體滲出。返回. 肺動脈高壓肺動脈高壓肺血流動力學的研究證實肺動脈高壓是關鍵因素，Fred等(1962)及Hultgren等(1964)首先應用心導管術直接測量HAPE患者的肺動脈壓力，發現有不同程度的肺動脈高壓，顯著者可高達144/104mmHg。同時左心房壓及肺楔壓正常，排除了左心衰竭，是非心源性肺水腫。對曾患HAPE

5、的恢復期患者吸入低氧氣體，出現明顯的HPVR，提示肺血管對低氧存在易感性。.肺動脈高壓肺動脈高壓由于肺小動脈解剖學的特征，即高原缺氧導致了肌性小動脈明顯收縮，而非肌性小動脈的通路則變大，從而引起不均勻的局部灌注，即血管痙攣處血流減少，而大量血流則涌入這些大口徑的通道流動，造成它們供血的那些毛細血管的流體靜力壓增高，使液體滲入肺泡。.肺微血管裂隙肺微血管裂隙電子顯微鏡技術證實了肺微血管裂隙的存在。HAPE時，發現肺泡上皮和肺血管內皮細胞變性，胞漿突起皺縮，細胞因縮回突起而使這種突起的聯接點處間隙變大，形成內皮細胞分離，基底膜暴露，血管裂隙形成。這一裂隙說提供了HAPE時肺毛細血管通透性增高的生物

6、物理學原理。.肺毛細血管應激衰竭肺毛細血管應激衰竭近年來，West等通過一系列動物實驗觀察到低氧應激下肺毛細血管壁的完整性受損，認為這是低氧下肺毛細血管應激衰竭的結果。超微結構檢查觀察到一系列肺毛細血管受損現象，包括毛細血管內皮層或整個壁層崩裂、肺泡上皮層腫脹、紅細胞及水腫液進入肺泡壁間質中，肺泡腔內充滿蛋白液體及紅細胞，內皮細胞飲液突起伸入毛細血管腔內。.細胞因子和炎性介質的作用細胞因子和炎性介質的作用日本信州大學的研究小組對入院14天內的HAPE患者抽取了BALF。發現細胞總數、肺泡巨噬細胞、中性粒細胞及淋巴細胞數均增多，同時總蛋白、白蛋白、乳酸脫氫酶( LDH)、IL-1、IL-6、IL

7、-8、TNF及IL-lra也均增高，但IL-l及IL-10不增高。還注意到IL-6及TNF-與PAWP及PaO2值呈相關，即低氧血癥愈重，PAP愈高，IL-6及TNF-的含量愈高。因此，他們認為炎性介質在HAPE發病早期起著一定作用。.二、模擬實驗二、模擬實驗v實驗背景實驗背景 本研究模擬高原環境，取豬為實驗動物模型，因豬頸內靜脈與股動脈較粗，易放置血流動力學監測導管，便于監測肺動脈壓力，肺血管通透性、血管外肺水等指標，有文獻報道，豬易復制出高原肺水腫模型。 目前通過Swan- Ganz導管應用在人體或動物身上，測定血流動力學有文獻報道。但未有將PICCO 導管置入人體或動物體內測定血流動力學

8、的報道，也未見有探討肺動脈壓變化與血管通透性之間的關系。.二、模擬實驗二、模擬實驗 實驗內容實驗內容研究內容研究內容 創建豬的高原肺水腫模型； 探明不同海拔梯度（2300m，4000m，5000m） 時PAP、PVPI、EVLW、心輸出量（CO）、體循環 阻力（SVRI）、肺循環阻力（PVRI）、氧輸送（DO2）、氧耗量（VO2）、氧攝取（O2ext）等血流動力學和氧動力學指標； 探明HAPE時血液和肺組織VASP、SP-A、SP-B的變化； 探明HAPE時血液和肺組織VASP、SP-A、SP-B的變化；1234.二、模擬實驗二、模擬實驗實驗目標實驗目標研究目標研究目標 成功創建出豬的高原肺水

9、腫模型； 通過不同海拔的梯度變化來觀測VASP、SP-A、SP-B及其細胞骨架，細胞連接等指標與PAP、PVP、EVLW血管通透性等血流動力學指標； 監測 HAPE 下VASP、SP-A、SP-B及其細胞骨架，細胞連接的mRNA及蛋白的表達水平。123.二、模擬實驗二、模擬實驗技術路線技術路線18只雄性豬A組2300m(6只）B組4000m（6只）C組5000m（6只）運用速眠新II鎮靜后行口腔管插管，放置 PICCO、Swan- Ganz導管操作，待豬清醒時檢測各生化指標。.二、模擬實驗二、模擬實驗測完相關壓力指標及心輸出量后處死，取肺組織，液氮保存，備用。在低壓氧艙內模擬海拔4000m，持

10、續放置48h，后測完相關壓力指標及心輸出量，2只持續監測，4只處死，取肺組織，液氮保存，備用。在低壓氧艙內模擬海拔5000m，持續放置48h，后測完相關壓力指標及心輸出量，2只持續監測，4只處死，取肺組織，液氮保存，備用。Swan-Ganz導管監測PICCO導管監測肺組織形態學免疫組化法免疫熒光法ELISA法Western-blot實時定量熒光PCR.二、模擬實驗二、模擬實驗RAPPAPPAWPCOPVRIDO2VO2ITBVIGEDVIGEFPVPIEVLWIPCCIHE染色；特殊染色（彈力纖維Masson三色染色）；電鏡，等等測定VEGF，緊密連接，VASP, 肺泡表面活性蛋白（SP-A、

11、SP-B）等VASP、SP-A、SP-B水平 VASP、肺泡表面活性蛋白（SP-A、SP-B）表達水平檢測VEGF，VASP的mRNA水平.二、模擬實驗二、模擬實驗v實驗特色實驗特色本實驗成功建立海拔4000m和5000m下的豬肺水腫模型。成功放置Swan-Ganz、PICCO導管，明確肺水腫時相關的血流動力學指標、氧動力學指標、肺血管的通透性、血管外肺水的變化特點及VASP之間表達的關系。從分子生物學角度探明HAPE的發病機制，尋找出藥物預防和治療的靶點。返回.三、監測技術三、監測技術ECMO血流動力血流動力學監測學監測Swan-Ganz漂漂浮導管技術浮導管技術PICCO無創血流動無創血流動

12、力學監測技術力學監測技術.三、監測技術三、監測技術血流動力學監測血流動力學監測v監測意義：血流動力學監測是反映心臟、血管、監測意義：血流動力學監測是反映心臟、血管、容量、組織的氧代謝等方面功能的指標。容量、組織的氧代謝等方面功能的指標。 v監測手段：脈搏指示持續心輸出量（監測手段：脈搏指示持續心輸出量（PICOO）是）是一種簡便，微創，易于操作，實用一種簡便，微創，易于操作，實用 高效比的，目高效比的，目前認為是一種無創方法對重癥病人主要血流動力前認為是一種無創方法對重癥病人主要血流動力學多參數進行檢測的工具。學多參數進行檢測的工具。v監測原理：利用經肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓監測原理：利用經

13、肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術來進行持續的血流動力學監測分析技術來進行持續的血流動力學監測.中心靜脈導管中心靜脈導管動脈熱稀釋導管動脈熱稀釋導管 注射液溫度電纜注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PCCIAP AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCHR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 溫度測量電纜溫度測量電纜 壓力電纜壓力電纜.三、檢測技術三、檢測技術PICCOvPICCO監測臨床效益監測臨床效益通過通過PICCO監測，對監測，對30例例ARDS患者進行肺開患者進行肺開放前后對心肺功能進行比研究減少液體

14、輸注明顯放前后對心肺功能進行比研究減少液體輸注明顯減輕肺水腫減少呼吸機相關性肺炎縮短脫機時間減輕肺水腫減少呼吸機相關性肺炎縮短脫機時間天天,減少住減少住ICU天數天數1天。天。.三、監測技術三、監測技術Swan-Ganz漂浮導管技術漂浮導管技術Swan-Ganz漂浮導管技術，主要是在90年代完成（完成100例左右） .三、監測技術三、監測技術無創血流動力學監測技術無創血流動力學監測技術經過胸部的外側電極，施加已知頻率的電流內側電極記錄信號記錄頻率相位角的改變，將信號轉換為血流情況（類似于多普勒理論）無創血流動力學監測技術無創血流動力學監測技術 經胸生物電阻抗法經胸生物電阻抗法-NICOM-NI

15、COM（8080例）例）例）例）.三、監測技術三、監測技術ECMOvECMO的本質是一種改良的人工心肺機，最核心的本質是一種改良的人工心肺機，最核心的部分是膜肺和血泵，分別起人工肺和人工心的的部分是膜肺和血泵，分別起人工肺和人工心的作用作用vECMO運轉時，血液從靜脈引出，通過膜肺吸收運轉時，血液從靜脈引出，通過膜肺吸收氧，排出二氧化碳。經過氣體交換的血，在泵的氧，排出二氧化碳。經過氣體交換的血，在泵的推動下可回到靜脈推動下可回到靜脈(VV通路通路)，也可回到動脈，也可回到動脈(VA通路通路).三、監測技術三、監測技術ECMOECMO原理圖原理圖返回.四、診斷標準四、診斷標準HAPE近期抵達高

16、原近期抵達高原并停留該處，并停留該處，具有以下或至具有以下或至少兩項癥狀。少兩項癥狀。靜息時的呼吸靜息時的呼吸困難、咳嗽、困難、咳嗽、虛弱或活動能虛弱或活動能力減退、胸悶力減退、胸悶或氣憋。或氣憋。再加上至少兩再加上至少兩項以下的體征項以下的體征：至少在一側：至少在一側肺野聞及濕性肺野聞及濕性啰音或喘鳴音啰音或喘鳴音，中樞性發紺，中樞性發紺、呼吸急促及、呼吸急促及心動過速。心動過速。.四、診斷標準四、診斷標準HAPE并發并發ARDSARDS通常發生在通常發生在HAPE急性發病后急性發病后2448h動脈氧分壓與動脈氧分壓與吸氧分數為吸氧分數為100150mmHgPaO260mmHg, PaCO2

17、50mmHg，提示低氧性呼吸衰竭提示低氧性呼吸衰竭已發生已發生胸部胸部X線出現兩肺雙線出現兩肺雙側浸潤性陰影側浸潤性陰影無左房壓增高的征象，無左房壓增高的征象，肺楔壓肺楔壓18mmHg5返回.五、治療手段五、治療手段降低毛細血降低毛細血管靜水壓管靜水壓提高血漿交提高血漿交替滲透壓替滲透壓降低肺毛細降低肺毛細血管通透性血管通透性充分供氧和充分供氧和呼吸支持呼吸支持1、增強心、增強心肌收縮力肌收縮力2、減低心臟、減低心臟后負荷后負荷3、減少循環、減少循環血漿容量和減血漿容量和減輕心臟前負荷輕心臟前負荷4、降低左心房、降低左心房壓壓肺水腫液蛋白肺水腫液蛋白質含量與滲透質含量與滲透壓的監測可能壓的監測可能有助于輸液種有助于輸液種類的選擇類的選擇抑制或消除抑制或消除引起毛細血管引起毛細血管損傷的因素是損傷的因素是降低肺毛細血降低肺毛細血管通透性的首管通透性的首要措施要措施1、氧療、氧療2、消除呼吸、消除呼吸道的泡沫痰道的泡沫痰3、鎮壓通氣、鎮壓通