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文檔簡介

1、護理不良事件持續改進表 PDCAWTD standardization office WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C護理不良事件持續改進P D C A2015年4月存在問題 錯將29床口服藥發給26床病人。1.查對制度落實不到位，未執行二查七對制度;2.核對程序過于簡單，小于3種識別方法；問3.護理人員發藥時未執行服藥到口制度；原4.理人員缺乏用藥相關知識；因5.藥袋字跡難辨認；計劃6.護理人員配備不足、工作繁忙，護士疲勞；Plan)7.對護理人員給藥風險管理培訓不足。確定嚴格執行患者身份識別制度，規范操作，雙人核對，正確發 目標藥，保證用藥安全。改進措施1 .進一步規范細節

2、管理工作。2 .加強對護士的培訓，使其熟練掌握各項操作流程。3 .合理安排上班時間和內容。4 .護士長或組長加強督查，確保用藥安全。1 .組織學習查對制度，并人人掌握，嚴格執行三查七對制度。2 .雙人核對，送藥到口。(DO)3 .學習相關用藥知識。4 .對于字跡難辨認的藥，必須核查清楚才能發藥，必要時請求藥房 重新配藥。5 .合理安排護理人員上班時間，適當休息。6 .護士長或組長定期檢查，確保用藥安全。慧k護士掌握查對制度，并嚴格執行三查七對制度，增強了安全意識。 )總結 持續改進(Action )1 .經采取以上措施，護士掌握查對制度，并能嚴格執行三查七對制 度，增強了安全意。2 .護理工作持續改進。記

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