1、血管性癡呆的中醫臨床研究新進展     【摘要】  血管性癡呆Vascular Dementia VD是在腦血管病變的基礎上出現腦功能障礙的一種獲得性智力損害綜合癥，臨床上以影響生活和社交能力為主要表現。是我國中老年人群中的常見病、多發病，嚴重威脅著中老年人的身心健康。文章回顧了近年來中醫對VD病因病機、癥候類型及治療的研究進展，以期對臨床VD的治療提供參考。 【關鍵詞】  血管性癡呆; 病因病機; 證候; 治療血管性癡呆(Vascular Dementia，簡稱VD)是在腦血管病變的基礎上出現腦功能障礙的一種獲得性智力損害綜合癥1。

2、臨床上以認知、記憶、語言運用和視空間技能損害為主。該病在中老年人群中有較高的發病率，隨著我國人口的老齡化，血管性癡呆對人民健康的威脅越發嚴重。因此，如何提高其治療水平仍然是當前研究的焦點之一。近年來中醫藥治療本病取得了一定進展，為本病的治療提供了新的思路與方法，本文就近年來對其病因病機、癥候類型及治療研究綜述如下。1 VD病因病機血管性癡呆在中醫學中屬于“呆病”“善忘”“文癡”“顛疾”等范疇，歷代醫家對該病都有描述。景岳全書·雜證謨“平素無痰，而或以郁結，或以不遂，或以思慮，或以疑惑，或以驚恐，而漸致癡呆。”“此其逆氣在心或肝膽二經，氣有不清而然。”陳士鐸辨證錄·呆病門“呆

3、病之成，必有其因，大約其始也，起于肝氣之郁;其終也，由于胃氣之衰。肝郁則木克土，而痰不能化，胃衰則土不制水，而痰不能消，于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”血證論·健忘“健忘者病主心脾二經，蓋心之官主思，脾之官亦主思。此由思慮過多，心脾耗散而神不守舍。脾氣衰憊而意不強。”“凡失血家猝得健忘者，每有瘀血。”等等。古人多從腎精不足，腦減髓消，肝郁，痰濁，淤血及情志內傷等方面探討了VD的病因病機，這些認識對當今臨床具有指導意義。現代學者在古人研究的基礎上進一步深入研究，對VD的發病機理有了更深刻的理解。1.1 五臟與癡呆的關系 VD是以認知障礙和行為能力下降為主要表現的疾

4、病，中醫學認為心藏神、肝藏魂、脾藏意、肺藏魄、腎藏志。均與人的神志活動有關。因此VD的發生必然與五臟關系密切。 1.2 病絡、濁毒與VD所謂病絡，王氏8認為病絡是絡脈的病理過程，病機環節，病證產生的根源。絡脈有常有變，常則通變則病。病則必有病絡產生。常氏9認為病絡機制在VD的發生中占有重要地位。由于絡脈的主要生理功能是流通和滲灌氣血，以此來運轉神機。當絡脈發生病變時，氣絡的病變影響氣機的運行，血絡的病變影響血液的滲灌，氣絡血絡皆病時則勢必影響氣血的流通和神機的運轉。而高氏10認為VD是濁毒所致的腦絡病變。由于中風后淤血痰濁互結，日久不去，化生濁毒，結滯腦絡，敗壞腦髓形體，致神機失用，漸成VD。

5、鄧氏11認為VD患者腎精虧虛可致腦絡失養，神機失用，久病正氣漸損，絡氣空虛，病邪乘襲，盤踞不去，終致絡脈淤阻。七情內傷，氣機逆亂，氣血運行不暢可致淤血阻絡，飲食不節，脾胃乃傷，痰濁內聚，阻滯絡道。任氏等12認為中風后由于經絡淤阻直接損傷腦髓，又腦絡淤阻，氣血精氣難以上輸，導致腦乏清陽之助，津血之濡，痰淤濁氣雜于腦髓，使清竅不清，元神失養，出現神思遲鈍，遇事善忘等呆傻之癥狀。1.3 玄府與VD狹義的玄府指的是汗孔，而廣義的玄府是指玄微之府。玄府一詞，最早見于素問，并云“所謂玄府者汗孔也”。尤氏等13認為玄府是精神、榮衛、氣血、津液出入流行的紋理，氣血津液等物質在體內的輸布及代謝有賴于玄府的暢通。

6、玄府的主要生理作用是流通氣液，滲灌血氣和運轉神機。VD以神志活動和行為障礙為主要表現，而神志的物質基礎是氣血津液，玄府作為氣液運行的道路其功能的異常必然與VD有關。VD常常繼發于中風，孟氏14認為，人體肝腎陰虛，肝陽上亢，氣血逆亂，陰陽失調，氣不行津，水濁充斥于玄府，玄府郁閉，發為水腫，是為形成急性中風之腦水腫，而玄府又是神機出入之所，火熱之邪拂郁閉結玄府，以致神機不用，形成癡呆。楊氏等15指出VD的病位在腦，病變在玄府。腦內玄府郁閉，神機失用是其基本病機。同時還指出，VD多繼發于中風，中風后產生的瘀毒、熱毒、痰毒等，毒邪產生后破壞形體，損傷腦絡是VD發生的重要因素，而腦內玄府郁閉，又是VD發

7、生發展的重要病理基礎。總之，近年來對血管性癡呆的病機認識趨于一致，其病位在腦，病變在玄府，與五臟功能失調關系密切。基本病機為腦減髓消，痰淤痹阻，火擾神明，神機失用。其病性不外乎虛、痰、淤、毒、火。2 VD的證候類型所謂證候是疾病發展到一定階段病理變化的反映，包括病因、病位、病性和病勢。2000年，中國中醫藥學會內科分會延緩衰老委員會對VD的證候進行了規范，將VD分為腎精虧虛證、痰濁阻滯證、瘀血阻絡證、肝陽上亢證、火熱內擾證、腑滯濁留和氣血虧虛7型。但是在臨床上以上類型常常相互交錯為病。因此許多學者都根據自己的臨床經驗對VD的證候進行分型。如趙氏16介紹鄭紹周治療血管性癡呆分為氣虛血瘀、腎精虧虛

8、、肝腎陰虛、痰濁阻竅等4型。張氏等17將VD分為風、火、痰、瘀、肝腎陰虛、脾腎陽虛、心肺氣虛7型。并將VD分為平臺期、波動期、下滑期。平臺期的基本證候為痰證、瘀證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證，部分兼風證;波動期基本證類為火證、風證、痰證、瘀證。下滑期的基本證類是在肝腎陰虛、脾腎陽虛證的基礎上又有火證、風證、痰證夾雜。謝氏等18認為平臺期以本虛標實兼夾，虛實力量相對平衡為主要特點，腎虛，痰淤內阻這一基礎證候特征在此期體現最突出。波動期痰濁淤阻，蒙竅，痰熱內擾或風痰淤阻為主，以濁實之邪壅盛為主要特點。下滑期則以濁毒壅盛為特點。以上學者的觀點一方面說明了VD證候的多樣性、復雜性。同時也說明了對VD的癥候

9、分型目前尚無統一的標準，臨床醫生應該在工作中認識VD證候的多樣性，抓住VD的本質，辨證施治。     3 VD的辨證論治近年來VD的治療有了新的進展，使VD患者的愈后得到了明顯的改善。各家的治療方法雖然不盡相同，但多以從肝腎、痰淤、氣血、病絡及玄府入手進行論治。3.1 從肝腎論治 占氏等19認為腎精不足，腦減髓消是VD的基本病機，其病位在腦，自擬益腎醒腦湯(淫羊藿、何首烏、龜甲膠、巴戟天、黃芪、地龍、丹參、當歸、水蛭、赤芍、桃仁、石菖蒲、遠志、陳皮)治療VD患者25例，采用簡單精神狀態檢查表(MMSE),長谷川癡呆量表(HDS)及日常生活能力量表(ADL

10、)和中醫癥狀分級評分的方法進行療效評估，總有效率為86.1%，明顯高于對照腦復康組64.3%，兩組間比較有顯著性差異(P<0.05)。厲氏等20從肝論治VD，采用疏肝化濁法，自擬復聰飲(基本組成 佛手、香附、柴胡、石菖蒲、郁金、半夏、茯苓、蒼術、川芎、礞石、冰片)治療患者150例，總有效率86.67%。朱氏等21亦從肝論治，采用平肝熄風復方顆粒(天麻、鉤藤、石決明、杜仲、益母草、首烏藤、槐花、梔子。生藥有效成分含量約為1.65 g·kg-1)治療VD，對照組用西藥都可喜治療，應用MMES和Blessed行為量表(BBS)對行為和認知功能進行療效評估。中藥組對認知功能的改善方面與

11、都可喜對比有明確臨床療效，而在行為改善方面明顯優于都可喜。吳氏等22用采用補腎活血，開竅益智的方法治療VD，應用補腎活血湯(熟地、牛膝、山藥、菖蒲、首烏、水蛭、炙甘草、雞血藤、遠志)。總有效率93.5%，優于對照石杉堿甲片組(53.5%)，兩組間有顯著差異(P<0.05)。3.2 從氣血論治王氏23認為氣虛是VD的病理基礎，其病因為濕瘀痰郁，故益氣化淤開竅是治療本病的主要方法。在西藥腦復康、尼莫地平治療的基礎上加用補陽還五湯治療VD。采用 HDS-R進行評價，結果實驗組與對照組(單純應用腦復康、尼莫地平的西藥組)有顯著差異。李氏等24采用補陽還五湯制成膠囊，建立學習記憶障礙的大鼠模型，通

12、過跳臺實驗發現，益氣活血方可明顯改善東莨菪堿致大鼠記憶獲得性障礙和乙醇致大鼠記憶再現障礙，也可明顯改善大鼠持久性前腦灌注不足所致的學習記憶障礙。同時測定腦組織中去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺的含量，與模型組相比明顯增多，說明益氣活血復方還可通過促進大腦皮質遞質分泌，加強皮層活動來改善VD。3.3 從絡病論治常氏等25認為髓海不足、腦絡空虛，脾腎兩虛、水淫腦絡，痰濁壅盛、滯于絡道，久病入絡、淤血內阻所致的神機運轉障礙是VD的絡病發生基礎。韓氏等26從絡病入手，在服用西藥阿司匹林、腦復康、維腦路通的基礎上加服中藥免煎顆粒(水蛭、地龍、僵蠶、地鱉蟲)。結果與單純西藥組對照相比可明顯提高MMES積分，降低BBS、ADL積分，對VD病人的血脂亦有一定改善作用。3.4 從玄府論治 近年來，VD的玄府發病機理越來越受到人們的重視，許多學者也都從這一角度治療VD。楊氏27認為腦內玄府郁閉，神機失用是VD的主要病機，采用開通玄府，暢達腦部氣血的方法治療VD，以王永炎院士經驗方研制而成的增智膠囊(人參、何首烏、石菖蒲、僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、麝香)為治療組，以西藥喜得鎮為對照組，通過簡易智能量表MMSE,日常生活自理能力量表BBS，中醫證候，癡呆程度對療效進行評價，結果治療組對輕中度VD療效肯定，明顯改善VD病人