1、常見出疹性疾病的診斷與鑒別診斷概述 ; 特異性皮疹常常是某種感染病的特征之一，近年來由 于疫苗預防接種的普及， 傳統發疹性感染病明顯減少， 很少引起 流行，臨床上見到的發疹性感染病多是散發病例， 且皮疹常常不 典型，對論斷帶來一定的難度。臨床引起皮疹的疾病頗多。常見于傳染性疾病，如麻疹、猩 紅熱、水痘、傷寒及流行性腦脊髓膜炎等。亦可見于風疹、幼兒 急疹、藥疹等。各種疾病的皮疹都具有一定的特點，這些特點對 正確診斷和治療均有重要意義。 但是， 皮疹在每個患者身上因個 體差異而表現又不盡相同， 所以臨床醫師應該掌握發疹性疾病的 時間、季節、規律和特點，才能作出正確的診治。現就圍繞常見 的各種感染病

2、皮疹的形態特點、 演變規律、 形成機制、診斷思路、 鑒別診斷、確診方法進行進一步的學習。一、皮疹的定義及感染病常見皮疹的種類、形態特點皮疹（rash是由病原體或其毒素直接或間接造成皮膚、粘膜的 損害，使得毛細血管擴張，通透性增加，導致滲出或出血所致。 見于體表的叫外疹 （exanthem）見于體內如口腔粘膜的叫內疹 （enanthem。常見皮疹包括斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、淤點、 淤斑、蕁麻疹皰疹、紅斑疹等。些感染性疾病在發病過程中常 出現不同形態的皮疹，并具有一定的規律性。因此，對皮疹的形 態、大小、數目、分布及出疹順序、演變、持續時間及退疹情況 等全面的認識和了解，有助于疾病的診斷和鑒別

3、診斷。1斑疹 ; 表現為局限性的皮膚發紅， 壓之退色， 不隆起也不 凹陷，可視見而不可觸之， 直徑多在 lcm 以內。常可演變為丘疹。 病理改變在表皮或皮乳頭層，見于斑疹傷寒等。2五疹 ; 為局限性高出皮面的堅實隆起， 大多有皮膚炎癥引 起，也可由于代謝異常或皮膚變性所致， 可見于水痘與天花早期。 病理改變在表皮或真皮上層，粟粒大小，形狀多呈圓錐形，也有 扁平或多角形。 頂端有小水皰者稱皰丘疹， 頂端有小膿皰者稱膿 丘疹。3斑丘疹 ; 為斑疹向丘疹發展的移行狀態， 為小片狀紅色充 血疹，中間稍隆起，壓之可退色，常相互融合，可見于麻疹等。 有些疾病可既有斑疹，也有丘疹。4皰疹 ; 是含有清澈液體

4、的小水皰， 隆起于皮膚， 可不規則 地散布在皮膚上，如水痘：或呈簇狀群集分布，如帶狀皰疹或單 純皰疹。皰疹大于豌豆者稱大皰疹 （bulla）或大皰（bleb）,多呈圓形 或不規則形， 見于表皮壞死松解癥。 皰疹如有感染， 則液體混濁， 其中混有 WBC，周圍有紅暈稱膿皰疹（PUStUIe）,見于水痘。膿皰 也可由局部性敗血癥直接形成。5. 玫瑰疹；是一種鮮紅色的圓形斑疹，直徑2-3mm,由病灶 周圍的血管擴張形成，拉緊附近皮膚或以手指按壓可使皮疹消 退，松開時又復現，見于傷寒、副傷寒。6. 紅斑疹 ; 為皮膚彌漫性或局限性潮紅， 壓之退色， 見于猩 紅熱等。紅斑的特點可根據病種不同而異，如環狀

5、、點滴狀、紅斑狀等。7淤點、淤斑; 皮膚粘膜下出血，直徑小者稱為淤點（petechia,直徑大于 5mm者稱為淤斑（ecchymosis）均為出血性 皮疹，初呈鮮紅色，壓之不退色，后呈暗紫色，常見于流行性腦 脊髓膜炎、腎綜合征出血熱等。8蕁麻疹 ; 由皮內局限性液體滲出所形成的皮膚隆起， 呈斑 塊或片狀，白色或粉紅色，周圍可有紅暈。其大小不一，決不破 裂，有癢感。為過敏性皮疹的特征性表現，尤多見于血清病。9結痂 ; 局部損害的分泌物在皮膚或損害的表面凝結成痂。 結痂是膿皰病的突出表現，也為皰疹演變的最后階段。二、感染病皮疹的發展、演變規律1皮疹出現的日期 ; 某些出疹性疾病具特有的出疹規律，

6、尤 其在不同病程期間出現皮疹。 如水痘常見于病程初期即第一天就 出現皮疹， 猩紅熱一般在病程第二天出疹， 天花在病程第三天出 疹，麻疹出疹常見于病程第四天， 斑疹傷寒出疹常在病程第五天， 而傷寒則在病程第六天左右才出現玫瑰疹。 上述六種疾患按其出 疹于病程的第 16 天，其記憶口訣為“水 （水痘）、紅（猩紅熱 ）、 花（天花）、麻（麻疹）、斑（斑疹傷寒 ）、傷（傷寒）”。循此規律可作鑒 別診斷。2皮疹形態 ; 皮疹常表現為斑疹、丘疹或斑丘疹、皰疹、 瘀點、瘀斑、蕁麻疹等不同形態。 如斑疹傷寒多表現為紅色斑疹， 傷寒表現為充血的玫瑰色的斑丘疹， 水痘、 單純皰疹等表現為皰 疹，流行性腦脊髓膜炎表

7、現為瘀點、瘀斑，急性血吸蟲病常出現 斑點狀或片狀隆起的瘙癢性蕁麻疹等。3皮疹的演變 ; 不同疾患的皮疹分布情況及出疹順序常常不 同，如水痘出疹時往往呈斑疹、水皰、結痂的順序進行，由于同 一部位可在不同時間發生皮疹， 因此在同一部位皮膚上可同時存 在不同形態的皮疹。 而麻疹出疹雖在病程第四天， 但出疹順序是： 先耳后和發際皮膚，繼而面、頸、胸、腹、四肢，三天才出齊。 風疹可在病程第天出疹， 先見于面頸部， 次日蔓延至軀干和四 肢，但手掌、足底大都無疹；初出皮疹為稀疏散在的斑疹，加壓 退色，猶如麻疹；第二天轉為彌漫性紅斑，類似猩紅熱；第三日 皮疹完全消退，往往是下出上消。4出疹后的皮膚情況及臨床表

8、現 ; 猩紅熱的皮疹是在皮膚充 血的基礎上密布細小的充血性斑丘疹， 疹間難見正常皮膚； 而麻 疹則可見到皮疹之間的正常皮膚。 猩紅熱皮疹持續 2-4 天，疹退 后皮膚出現膜狀脫皮；麻疹皮疹持續 5 7 天，皮疹消退后有碎 屑狀的“糠皮狀脫屑” 。麻疹和幼兒急疹都在病程第四天出疹， 前者出疹后體溫更高、癥狀更重，后者疹出體溫下降至正常、癥 狀消失。均可資鑒別。5退疹情況 ; 如麻疹皮疹消退后可出現細糠狀脫屑和色素沉 著斑，猩紅熱皮疹消退后可出現脫皮， 部分可呈膜狀或片狀脫皮。 我們常對一些常見的出疹性疾病總結出能夠記憶的簡單規律， 如：猩紅熱病程規律為“ 2、4、 6”，即病程第二天出疹，第四天

9、疹子出齊，第六天疹退熱降。麻疹出疹規律為“l、 4、7、 10"，即病程第一天發熱，第四天出疹，第七天疹子出透，第十天疹子 消退。風疹疹子表現為“一麻、二猩、三退疹” ，即第一天疹子 如同麻疹，第二天疹子如同猩紅熱，第三天疹子消退。在麻疹和 幼兒急疹均在病程的第四天出疹， 但兩者之間一個重要的鑒別點 是兩句話，即“麻疹出疹熱更高，幼兒急疹疹出熱就消” 。三、常見的出疹性疾病1麻疹 ; 麻疹是一種急性病毒性傳染病。 多見于兒童， 四季 都可發病，但以冬末春初為多。臨床以發熱、呼吸道炎、口腔粘 膜斑及全身斑丘疹等表現為主。 皮疹和黏膜斑的形成認為是由于 血管內皮細胞腫脹， 增生與單核細胞

10、浸潤并滲出所致。 發疹特點 有：先有上呼吸道卡他癥狀，3天一5天出疹，持續4天達高峰，以后逐漸消退，留有脫屑和色素沉著；皮疹為淺紅色斑丘 疹，疹間有正常皮膚，此點有鑒別意義：病后2天一3天可在口腔粘膜見到特異性小白點，周圍紅暈，為科普利氏斑，有確診 意義。出疹前后可在眼、鼻、咽部粘膜涂片中找到特殊形態的巨 細胞，對早期診斷有幫助。本病與風疹、猩紅熱、幼兒急疹和藥 疹鑒別。2猩紅熱猩紅熱是由乙型溶血性鏈球菌所致急性傳染病。多 見于兒童，冬春季發病率高。臨床以發熱、咽峽炎，全身彌漫性 鮮紅色皮疹等癥。鏈球菌產生的紅疹毒素 （致熱性外毒素 ）可引起 皮膚充血，水腫，上皮細胞增殖及白細胞浸潤，以毛囊周

11、圍最為 明顯，形成典型的猩紅熱樣皮疹。黏膜可出現充血及點狀出血， 稱為“內疹”。皮疹特點有：皮疹為猩紅色細如針尖大小斑點， 融合成片，皮疹之間界線不清；在頸、肘彎、腋窩、腹股溝部 的皮膚皺褶縫處，皮疹呈線條狀分布：可見草莓樣舌：口周蒼 白圈；有咽峽炎，并常有惡心嘔吐；疹退后按出疹順序大片 皮膚脫屑。本病與麻疹、藥疹和葡萄球菌感染鑒別。3。水痘 ; 水痘是病毒所致急性傳染病。 多見于兒童， 全年可 發病，以冬春季較多。 臨床以輕度全身癥狀和皮膚粘膜上分批出 現斑疹、丘疹、水皰及痂疹等表現為主。水皰的形成是由于皮膚 棘細胞腫脹變性所致， 同時還有核內嗜酸性包涵體的多核巨細胞 形成，腫脹細胞或多核巨

12、細胞裂解及組織液滲入后形成皰疹。 水 皰液中含有大量的感染性病毒顆粒。皮疹特點有：病后I天出疹，先見于軀干，并以軀干最多，呈向心性分布：皮疹演變順 序為斑疹 丘疹皰疹，感染后形成膿皰結痂。同一時期可有 各種皮疹混合；疹后不留痕跡。并發癥少。本病應與天花、膿 皰瘡、丘疹樣蕁麻疹、帶狀皰疹相鑒別。4帶狀皰疹 ; 帶狀皰疹是由病毒引起急性炎癥性皮膚病。多見于中老年人，常年散發。臨床以成簇的水皰，沿身體一側的皮 膚周圍神經行帶狀分布， 且有神經痛等表現。 活化的病毒經感覺 神經纖維軸索下行至皮膚， 在其支配皮膚區域繁殖而引起帶狀皰 疹。皮疹特點有： 皮疹前先有局部淋巴結腫痛及皮膚刺痛或有 灼熱感，約2

13、3天皮膚成簇的小米到綠豆大樣丘皰疹，迅速發 展咸水皰，皰壁緊張發亮，皰液澄清，外周紅暈：成簇的小皰 群之間隔有正常皮膚， 并沿周圍神經排列成帶狀， 可發生任何部 位：以軀干中線為界，皮疹分布通常在身體一側，偶有對稱或 一側數條神經受累： 病損皮膚伴有灼熱及刺痛； 個別嚴重者 可遍及全身， 廣泛性水痘樣皮疹。 本病應與單純皰疹、 水痘鑒別。5風疹 ; 風疹是由病毒引起的急性傳染病。多見 l 歲5歲 兒童，以城市為主，冬春季發病率高。臨床以枕后淋巴結腫大和 全身紅色斑丘疹為主要表現。 病毒可經血流到達皮膚引起真皮上 層的毛細血管充血及輕度炎性滲出， 真皮內單核細胞浸潤。 皮疹 特點有：先有輕微卡他

14、癥狀，數小時至 I天迅速出現皮疹，先 見于面頸部， 24 小時遍及全身。為斑疹或斑丘疹，大小不一， 可融合成片：耳后淋巴結腫大并有壓痛；血白細胞，中性及淋 巴細胞均少。本病應與麻疹、猩紅熱和幼兒急疹鑒別。6幼兒急疹 ; 幼兒急疹為一種病毒引起的小兒急性傳染病。 亦稱嬰兒玫瑰疹，僅見于乳兒期。對于皮疹的形成有兩種觀點： 一種認為病毒血癥引起機體出現免疫應答所造成的皮膚損傷： 另 一種認為病毒血癥本身造成的局部表現。 皮疹特點有： 一般熱 退后出疹，僅見于軀干，面部少，皮疹為玫瑰色斑疹，多在1天內出齊，疹退后無色素沉著及脫屑：起病急驟，高熱、亦有嘔 吐驚厥等。但精神良好：血細胞減少，淋巴細胞增多。

15、本病應 與麻疹、風疹鑒別。7傷寒 ; 傷寒是以持續性發熱，相對緩脈、脾大， 、血白細胞降低和皮疹等表現為特征。其出疹特點有：發病后6天一12天出現充血性玫瑰疹，數目約 10 個左右，多在軀于，以胸部和 背部為著； 因高熱汗多可見汗疹或稱白痱； 持續高熱及相對 緩脈；脾大：特殊中毒顏貌：血白細胞減少，血、骨髓、 膽汁培養陽性，肥達氏反應陽性。本病應與斑疹傷寒（第 5-6 病日出疹，數量多且可有出血性皮疹，皮疹消退后有色素沉著），副傷寒的皮疹 （玫瑰疹，出現較傷寒早，且數量多，可達十余枚 或數十枚，直徑大，分布廣泛，可遍及全身）及腦膜炎皮疹相鑒別。8藥疹 ; 藥疹可發生于任何年齡及季節，但以青壯年

16、居多。引起藥疹的藥物可歸納四大類：磺胺類：抗生素類：解熱 鎮痛劑：鎮靜、催眠劑等。此四類占所有藥疹56. 3%。藥疹的特點有：有近期用藥史；根據用藥品種不同，皮疹亦多樣 化，如猩紅熱樣、麻疹樣、蕁麻疹樣、多形紅斑樣等皮疹；藥 疹出現無定期， 一般 5 天20天內發生； 血中以嗜酸性細胞增 多為主。藥疹應與猩紅熱、麻疹、蕁麻疹鑒別。9.蕁麻疹 ; 蕁麻疹多與各種過敏物質有關。 臨床以急起急退， 皮膚痛癢或灼熱感。部分患者可有嘔吐、腹痛等表現。皮疹特點 有：急性發作，皮疹隆起表皮，大小不等或白或紅風團塊，好 發某一部位或遍及全身；常有進某種蛋白質類食物或某些藥 物；也可能有腸道寄生蟲或受涼后急起；

17、 血嗜酸性粒細胞增高。 本病應與多形紅斑及丘疹性蕁麻疹鑒別。10某些腦膜炎引起的皮疹(1) 流行性腦脊髓膜炎 ; 本病約 70可出現皮疹。其特點有： 多為出血疹， 亦有斑丘疹， 重者形成淤斑， 甚或大片皮膚壞死； 皮疹大小不一， 數目不等， 分布不均； 周身粘膜可見出血點； 淤斑穿刺涂片可見腦膜炎雙球菌。 如結合腦膜刺激征及腦脊液 細胞學檢查可確診，易與其它出血、出疹性疾病鑒別。(2) 金黃色葡萄球菌性腦膜炎 ; 本病皮疹為各種各樣，有的為 蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹， 有的為小膿皰樣皮疹等。 其中尤以全身 性小膿泡疹最有特征性。 發病年齡多在 2 歲以下。 須與流行性腦 膜炎鑒別。(3) 無菌性腦

18、膜炎 ; 本病多為散在性的斑丘疹，形似風疹，也 可為淤點、淤斑。全身均可見，也見于掌足部。一般1 日3日后消退，不留痕跡。 必須通過腦脊液和病原學檢查才能與其它腦 膜炎引起的皮疹作最后鑒別診斷。11其他(1) 萊姆病一慢性移行性紅斑：好發于大腿、腋窩、腹股溝等 硬蜱叮咬部位。初為一紅色斑丘疹，逐漸擴大為大的圓形皮損， 外緣為鮮紅色邊界，偶可隆起，中央呈退行性變，似一紅環或皮 損內又形成幾圈新的紅圈而呈靶形，平均直徑16cm(4 68em)b一般經 23 周自行消退，偶留疤痕或色素沉著。(2) 恙蟲病一焦痂潰瘍：多見于腹股溝、會陰、腋窩等潮濕、 有異味、較隱蔽的部位，亦可見于體表各處；恙螨叮咬處

19、先出現 紅色丘疹，繼成為水泡，12天后中央部分壞死，形成黑褐色 或黃褐色焦痂，呈圓形或橢圓形，直徑 210 mm，常為1個， 個別有 23 個或更多，繞以紅暈，焦痂脫落后形成潰瘍；整個 過程不痛不癢。(3) 結節性脂膜炎一皮下結節：皮損以四肢多見，主要分布于 腹、臀、股等處，為堅硬的皮下結節或斑塊，大多有輕度壓痛； 直徑自綠豆至手掌大小不一，邊界清楚， ; 一般 34 個，也可 達數十個；表面正常或與皮膚皮膚粘連呈淡紅或紫紅色， 少數結： 節可壞死破潰，流出脂狀物質，但不化膿；數日或數周后自行消 退，可不留痕跡或有色素沉著。 ; ;(4) 風濕熱一皮下小結常位于肘、膝、腕、踝、指 (趾)關節伸側 以及枕部、前額、棘突等質骨質隆起或肌腱附著處；如豌豆大小，數目不等，較硬， 觸之不痛，與皮膚無粘連：常數個以上聚集成群，對稱性分布： 通常 24 周自然消失，亦可持續數月或隱而復現。(5) 類風濕性關節炎一皮下小結： 10 30的類風濕關節炎 病人在關節的隆突部位， 如上肢的鷹突、 腕部及下肢的踝部等出 現皮下小