1、醫療風險差錯事故防范及應急預案1、目的（1）為維護患者和醫務人員的合法權益，保障醫療安全，最大限度地減少醫療差錯事故，根據國務院頒布的醫 療事故處理條例、醫療機構管理條例等政策法規，特制 定醫療風險差錯、事故防范及應急預案。（2）本預案適用于醫院各醫療、醫技及相關科室。2、防范預案（1）各臨床、醫技及相關科室必須圍繞“患者第一、 質量第一、安全第一”的宗旨，完善醫療質量保障工作，落 實各項規章制度。（2 ）各種搶救設備要處于良好狀態，保證隨時投入使 用。根據資源共享、特殊急救設備共用的原則，醫務科有權 根據臨床急救需要在全院進行進行調配。（3 ）從維護全局出發，科室之間、醫護之間、臨床醫 技之

2、間、門診與急診之間、門急診與病房之間應相互配合； 嚴禁在患者面前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫療道 德的行為。（4）任何情況下，進修及實習醫師均不得獨自參加各 種會診。（5）加強對下列重點患者的關注與溝通：1）低收入階層的患者；2）孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；3）在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者；4）預計手術等治療效果不佳者；5）本人對治療期望值過高者；6）對交代病情中表示難以理解者；7）有感染征兆或已發生院內感染者；8）病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者；9）住院預交金不足者；10）已經產生醫療欠費者；11）需使用貴重自費藥品或材料者；12）由于交通事故有可能推諉責任者； 13）

3、患者選醫師診療者;14）特殊身份的患者（6 ）對于已經出現的醫患糾紛苗頭，科室主任必須親 自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及家屬， 其他人員不得隨意解釋病情。（7）各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項 檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉歸及預后有重要指導 意義的各項檢查及化驗，其結果要認真分析，妥善保管。（8）合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反 應，特別關注老年人和兒童的用藥安全，禁止將喹諾酮類藥 物使用于18歲以下人群。嚴格掌握藥物的適應證，嚴禁濫 用抗生素，第三代頭孢類抗生素一般不得預防性使用。（9）重視院內感染的預防和控制工作，充分發揮院、 科感染監控人員的作用

4、，對于已經發生的院內感染及時登記 報告，不得隱瞞，服從專業人員的技術指導。（10）輸血時必須進行 HIV，HCV HBsAg及梅毒血清抗 體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統一保管， 7d后方可銷 毀。（11）各醫技科室在做有創檢查時， 必須配備搶救設備，并保證隨時可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標本后30min內出具結果（個別檢查項目除外）。急診X線、CT檢查必須及時完成。藥劑科保證藥品 的正常進貨渠道及質量，保證搶救藥品及時到位。（12）病歷書寫。嚴格按照醫療事故處理條例、中華人民共和國執業醫師法的要求進行書寫，嚴禁涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病歷。住院病歷：

5、1）首頁的填寫必須按照國家規定及病歷書寫基本規范（試行）要求進行填寫。各病區主治醫師必須及時檢查進 修醫師、住院醫師病歷質量。2）科主任對病歷終末書寫質量負責，上級醫師對運行各環節病歷書寫和管理質量負責。3）各科室必須認真對待質控科簽發的不合格病歷通知書，3d內對病歷進行完善，填寫整改意見答復表，以書面形 式上交質控科4）住院病歷必須在24h之內完成。5）主治醫師必須在24h內對新人院患者進行查房，并在 病歷中體現查房意見。6）急診患者入院2d之內、門診患者入院 3d之內必須有 科主任或副主任醫師以上醫師查房，并在病歷中體現。7）住院病歷的其他內容參照病歷書寫基本規范（試行）執行。8）主治醫師

6、對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。9）科主任的終末病歷簽字必須在患者出院2周之內完成。10）死亡病歷討論必須在 2周之內完成。11）手術記錄必須在手術后24h之內完成，第一術者必須親自書寫或審閱手術記錄并簽字。12）搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結束后6h內據實補記，并加以注明。13）各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資 料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。14）杜絕患者及親屬未經許可隨意接觸病歷現象。15）禁止病房醫師私自借出和復印病歷。16）保管好住院病歷，防止丟失。門診病歷：1）必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內容。2）處方必須符合相關規

7、定。3）門診病歷交由患者保管。4）門診醫護人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。（13）收治病人1）收治患者落實急診優先、專病專治的原則。禁止科室 之間盲目搶收患者，造成延誤診斷治療和醫療糾紛。2）對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益 為出發點，不得以種種借口拒收患者。3）凡具備空床的專業或病區不得以任何借口拒絕接受 他科借床患者。4）患者在辦理住院手續時，簽署住院知情同意書,或書面授權委托親屬，負責代理患者履行在院期間的知情權 及選擇權。（14）三級查房及會診1）三級查房制度是保證醫療安全，防范醫療風險的重要 措施，各級醫師必須嚴格執行。2）對于普通患者，住院醫師每日查房2次，主治醫

8、師每日查房1次，主任（副主任）醫師每周查房12次。3）對于重點（危重）患者，必須及時查房和巡視。4）對于危重患者和病情復雜的病例，以及具有潛在醫療 糾紛的患者，必須及時報告醫務科，組織院內會診，必要時 請院外專家會診。5）收治14歲以下患者術前必須請兒科會診。6）各科急診值班醫師必須是咼年資住院醫師以上的人 員。7）急會診必須在10分鐘內到位。（15）術前討論1）住院期間的大、中手術病例必須經過術前討論（急診、搶救手術病例除外），病歷中要有詳細記錄，術者必須參加。2）禁止以術前討論代替三級查房。（16）患者的知情同意內容如下1）疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預后、難以 避免的治療矛盾，門

9、診治療中藥物的毒副作用；住院患者的主管醫師、主治醫師及相應的科主任（主任或副主任醫師）2）檢查、治療措施有可能產生的不良后果以及為矯正不 良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副 作用。3）手術中需留置體內材料。4）醫療費用中自付費用情況。5）手術、麻醉及其他侵襲性操作的實施情況。6）手術過程中發現與術前診斷不一致的病灶。7）術中需切除術前未曾向患者交代的器官組織時。8）危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。9）輸血、造影、介入、射頻、氣管切開、化療等特殊檢 查治療。10）其他需患者或家屬了解的內容。上述第310條均應有文字記載以及患者或受托人簽 字。3、應急預案（1 ）一

10、旦發生醫療差錯事故，需立即通知上級醫師和 科室主任，同時報告院醫政管理人員，白天為醫務科，夜間 為院總值班人員，不得隱瞞。積極采取補救措施，避免或減 輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由 護理因素導致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照 護理體系逐級上報。（2）由醫務科組織科室負責人查找原因。（3 ）由醫務科組織多科會診，參加會診人員為當班最 高級別醫師。（4）科室主任與醫務科共同決定接待病人家屬的人員， 指定專人進行病情解釋。確定經治醫師和科室負責人為差 錯、事故或糾紛第一責任人，其他任何醫務人員不得擅自參 與處理（5）醫務科結合情況，是否封存醫療事故處理條例 中所規定的病歷內容。（6 ）疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果， 在職能科室人員、患者或家屬共同在場的情況下，立即對實 物進行封存，實物由醫院保管。（7）如患者死亡，應動員家屬進行尸解