1、第四章第四章 衛(wèi)生管理體制與機制衛(wèi)生管理體制與機制衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會國家衛(wèi)生和計劃生育委員會“十二五十二五”規(guī)劃教材規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十二五十二五”規(guī)劃教材規(guī)劃教材全國高等學(xué)校教材全國高等學(xué)校教材學(xué)習(xí)目標(biāo)n掌握掌握 體制與機制相關(guān)概念及其關(guān)系，衛(wèi)生管理體制與機制的含義與內(nèi)涵，以及衛(wèi)生管理體制構(gòu)建的基本原則與目標(biāo)。n熟悉熟悉 衛(wèi)生管理體制的內(nèi)容與發(fā)展趨勢，衛(wèi)生行政、衛(wèi)生服務(wù)市場以及公立醫(yī)院管理機制的主要內(nèi)容。n了解了解 社會體制與衛(wèi)生管理體制的關(guān)系，幾個典型發(fā)達(dá)國家的衛(wèi)生管理體制。主要內(nèi)容第一節(jié) 衛(wèi)生管理體制與機制概述

2、第二節(jié) 衛(wèi)生管理體制第三節(jié) 衛(wèi)生管理機制 第一節(jié) 衛(wèi)生管理體制與機制概述n主要內(nèi)容一、體制與機制的相關(guān)概念、內(nèi)涵及其關(guān)系二、社會體制與機制相關(guān)要素及其相互作用關(guān)系三、社會體制與衛(wèi)生管理體制的關(guān)系四、衛(wèi)生管理體制與機制相關(guān)要素及其相互作用關(guān)系案例分析n美國的醫(yī)療衛(wèi)生體制是國際上最具市場導(dǎo)向的模式，聯(lián)邦、州、地方三級政府在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障方面直接承擔(dān)的責(zé)任有限，主要通過私營醫(yī)療機構(gòu)和商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)按照市場規(guī)則自由競爭，政府主要承擔(dān)制定相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管和提供醫(yī)療救助保障職責(zé)。這種衛(wèi)生管理體制運作效率雖然較高，但也存在弊端，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：案例分析n1. 國家衛(wèi)生總體

3、投入產(chǎn)出效率不高，公民健康指標(biāo)排名相對較低 2006年，美國人口預(yù)期壽命為78.1歲，在30個OECD國家中排名倒數(shù)第七。在19602006年間，人口預(yù)期壽命僅增長了8.2年，遠(yuǎn)低于日本的15年和加拿大的9.4年。這樣的健康產(chǎn)出卻消耗了世界上最高的衛(wèi)生投入，美國2007年醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的16%，是OECD國家中最高的，并在近年不斷增長。美國政府人均衛(wèi)生支出高達(dá)3200美元。案例分析n2. 醫(yī)療保險覆蓋面不斷縮小，醫(yī)療保障公平性差 從2000年到2008年，沒有醫(yī)療保險的人群從3800萬（占人口14%）增長到4600萬（16%）。有分析顯示，增長主要是由于越來越多的小企業(yè)不再為員工提供醫(yī)療

4、保險。在所有未保險人群中，受雇于小企業(yè)而未被保險的比例高達(dá)75%。中低收入人群是未保險人群的主體。案例分析n3. 被保險人經(jīng)濟(jì)可及性差，保險不足現(xiàn)象嚴(yán)重 即使擁有醫(yī)療保險的人群也存在著嚴(yán)重的“看病貴”問題，這主要表現(xiàn)為保費不斷上漲和醫(yī)療費用攀升。20002007年的7年間，商業(yè)保險費用年增長率一直保持在10.3%的水平，而參保人員平均工資增長率僅為3.1%，平均保費一般占個人工資的14%左右，占一個家庭收入的17%左右。一、體制與機制的相關(guān)概念、內(nèi)涵及其關(guān)系n體制即是社會活動的組織體系和結(jié)構(gòu)形式，包括特定社會活動的組織結(jié)構(gòu)、權(quán)責(zé)劃分、運行方式和管理制度等。按照辭海解釋，“體制”是指國家機關(guān)、企

5、事業(yè)單位在機構(gòu)設(shè)置、領(lǐng)導(dǎo)隸屬關(guān)系和管理權(quán)限劃分等方面的具體體系、組織形式、方法和相關(guān)制度的總稱。衛(wèi)生體制是指衛(wèi)生組織體系的結(jié)構(gòu)、組成方式及相互協(xié)調(diào)聯(lián)動的制度、規(guī)范、準(zhǔn)則等。機制n機制一詞最早源于希臘文，原指機器的構(gòu)造、功能和運作原理，如計算機的機制。生物學(xué)和醫(yī)學(xué)借用這個概念表示生命有機體內(nèi)發(fā)生生理或病理變化時，各器官之間相互聯(lián)系、相互作用和調(diào)節(jié)關(guān)系，如動脈血管硬化的機制。機制也泛指一個工作系統(tǒng)的內(nèi)部組織或活動之間相互影響、相互作用的過程和方式，重在反映特定事物內(nèi)部各組成要素的內(nèi)在工作關(guān)系及運行規(guī)律。制度n在現(xiàn)代漢語中，制度有兩個基本含義，一是指在社會組織或團(tuán)體中要求成員共同遵守的辦事規(guī)程或行動

6、準(zhǔn)則，屬微觀或具體層面，二是指社會制度，屬宏觀或根本層面，如人類社會在一定歷史條件下形成的政治、經(jīng)濟(jì)、文化等方面的規(guī)則和程序體系，如衛(wèi)生制度。n在管理學(xué)領(lǐng)域，制度是一個較為寬泛的概念，通常是指在特定社會范圍內(nèi)統(tǒng)一的、調(diào)節(jié)人與人、組織與組織之間社會關(guān)系的一系列習(xí)慣、道德、法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定要求等。它由社會認(rèn)可的非正式約束、國家規(guī)定的正式約束和實施機制三部分組成。體系n根據(jù)漢語詞典釋義，體系是指若干有關(guān)組織、事物或某些意識相互聯(lián)系而構(gòu)成的一個整體，如政治體系、經(jīng)濟(jì)體系、文化體系、衛(wèi)生體系等，泛指一定范圍內(nèi)或同類的事物按照一定的秩序和內(nèi)部聯(lián)系組合而成的整體。在系統(tǒng)科學(xué)論中，由相互作用、相互依賴的若干

7、組成部分結(jié)合而形成的具有特定功能的有機整體即是系統(tǒng)。如此看來，體系的定義和系統(tǒng)的內(nèi)涵基本一致。比如衛(wèi)生體系往往被人們稱作衛(wèi)生系統(tǒng)。相關(guān)概念的聯(lián)系與區(qū)別n在管理學(xué)領(lǐng)域，體系通常指的是相互聯(lián)系的組織所構(gòu)成的整體；體制則反映的是相關(guān)組織體系、機構(gòu)設(shè)置、管理權(quán)限的劃分及其相互關(guān)系，存在一種層級關(guān)系；機制常指的是某個特定組織或活動內(nèi)部各要素的相互作用及其功能；制度指的要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準(zhǔn)則。一個組織體系的良好、協(xié)調(diào)、規(guī)范發(fā)展，離不開體制和機制的有效促進(jìn)和激活。二、社會體制與機制相關(guān)要素及其相互作用關(guān)系 圖 社會體制與機制相關(guān)要素及其相互作用邏輯關(guān)系圖社會體制與機制相互作用關(guān)系n1.社會制度

8、決定社會體制，并通過社會體制表現(xiàn)出來n2.社會體制受制于社會制度，又對社會制度的實施和完善具有重要作用 n3. 社會機制既離不開社會制度與體制，又有助于社會制度與體制的運行 n4. 社會體制與機制是促進(jìn)社會相關(guān)體系穩(wěn)定發(fā)展和有效發(fā)揮作用的前提三、社會體制與衛(wèi)生管理體制的關(guān)系n社會體制即社會管理體制，衛(wèi)生體制即衛(wèi)生管理體制。社會管理體制是在一定社會制度下，社會管理的具體形式以及社會機體內(nèi)部及之間處理、調(diào)節(jié)社會公共事務(wù)的相關(guān)體系、法律、法規(guī)、方法和制度的總稱，通常包括行政管理體制、經(jīng)濟(jì)管理體制、財政管理體制、科技管理體制、教育管理體制、文化管理體制、衛(wèi)生管理體制等。衛(wèi)生管理機制n衛(wèi)生管理體制作為社

9、會管理體制的重要組成部分，其核心內(nèi)容即是一個國家或地區(qū)對涉及維護(hù)和促進(jìn)公眾及社會健康的相關(guān)衛(wèi)生行政組織的設(shè)置、隸屬關(guān)系、職權(quán)分配以及相互協(xié)調(diào)關(guān)系的確定，常常會受到諸如一個國家或地區(qū)的政治體制、經(jīng)濟(jì)體制、教育體制、科技體制、文化體制、財政體制、社會保障體制等其他社會體制因素的影響和制約。社會管理體制與衛(wèi)生管理體制關(guān)系n社會管理體制的狀況決定著衛(wèi)生管理體制的構(gòu)建與改革的進(jìn)程和高度，反之衛(wèi)生管理體制的構(gòu)建和改革也會促進(jìn)社會管理體制的不斷完善。四、衛(wèi)生管理體制與機制相關(guān)要素及其相互作用關(guān)系n在衛(wèi)生系統(tǒng)或相關(guān)衛(wèi)生體系內(nèi)部活動中，凡是涉及到衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生人才、衛(wèi)生投入、衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備、衛(wèi)生信息、衛(wèi)生監(jiān)督和衛(wèi)

10、生法制等方面的要素及相互作用關(guān)系與運行規(guī)律，即屬衛(wèi)生管理機制的范疇。衛(wèi)生管理機制離不開衛(wèi)生管理制度和體制的基本發(fā)展方向和大環(huán)境，衛(wèi)生管理制度與體制只有通過衛(wèi)生管理機制的科學(xué)構(gòu)建才能有效發(fā)揮其特定的功能和作用，衛(wèi)生管理體制與機制也是促進(jìn)相關(guān)衛(wèi)生組織及體系穩(wěn)定發(fā)展的前提和基礎(chǔ)。 圖 衛(wèi)生管理體制與機制相關(guān)要素及其相互作用邏輯關(guān)系圖第二節(jié) 衛(wèi)生管理體制n一、衛(wèi)生管理體制的含義n二、衛(wèi)生管理體制構(gòu)建的基本原則n三、衛(wèi)生管理體制構(gòu)建的目標(biāo)n四、衛(wèi)生管理體制構(gòu)建的內(nèi)容n五、衛(wèi)生管理體制的發(fā)展趨勢n六、發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生管理體制一、衛(wèi)生管理體制的含義n衛(wèi)生管理體制（health management system

11、）是指一個國家或地區(qū)各級政府及相關(guān)衛(wèi)生組織體系構(gòu)架、機構(gòu)設(shè)置、隸屬關(guān)系、權(quán)限職責(zé)劃分及其相互關(guān)系運作制度化的總稱。它是國家管理衛(wèi)生事務(wù)的主體，其衛(wèi)生管理活動的有序開展和管理效率的提高將直接關(guān)系到公眾及社會健康保障和國家經(jīng)濟(jì)社會的可持續(xù)發(fā)展。二、衛(wèi)生管理體制構(gòu)建的基本原則n（一）體現(xiàn)執(zhí)政黨和政府的領(lǐng)導(dǎo)n（二）與國家政治、經(jīng)濟(jì)和社會體制相適應(yīng)n（三）為公眾及社會健康服務(wù)、為國家社會建設(shè)服務(wù)n（四）以憲法、法律和法規(guī)為依據(jù)三、衛(wèi)生管理體制構(gòu)建的目標(biāo)n概括起來，一是按照精簡、統(tǒng)一、協(xié)調(diào)、高效的原則，以衛(wèi)生行政決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)既相互制約又相互協(xié)調(diào)為要求，構(gòu)建行為規(guī)范、運轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、公正透明、廉潔高效的

12、衛(wèi)生組織結(jié)構(gòu)；二是建立符合社會經(jīng)濟(jì)規(guī)律和公眾健康需求的衛(wèi)生服務(wù)體系；三是建立權(quán)責(zé)明晰、富有生機和活力的醫(yī)療機構(gòu)管理體制，使醫(yī)療機構(gòu)真正成為自主管理、自我發(fā)展、自我約束的法人實體；四是完善衛(wèi)生監(jiān)督管理體制，明確衛(wèi)生監(jiān)督的主體、內(nèi)容及方式，使衛(wèi)生行政、管理、服務(wù)在陽光下運行。四、衛(wèi)生管理體制構(gòu)建的內(nèi)容n（一）衛(wèi)生行政管理體制n（二）醫(yī)療服務(wù)管理體制n（三）預(yù)防保健管理體制n（四）衛(wèi)生監(jiān)督管理體制五、衛(wèi)生管理體制的發(fā)展趨勢n（一）衛(wèi)生管理大部制改革n（二）城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化管理體制n（三）區(qū)域衛(wèi)生一體化管理體制六、發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生管理體制n美國的衛(wèi)生管理體制是國際上最具市場導(dǎo)向的模式，是自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)的典型

13、代表。政府在醫(yī)療服務(wù)和藥品的提供和支付方面直接承擔(dān)的責(zé)任有限，主要通過私營醫(yī)療機構(gòu)和商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)按照市場規(guī)則自由競爭，政府主要承擔(dān)制定相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管和提供醫(yī)療救助保障職責(zé)。美國衛(wèi)生行政實行三級管理體制，即聯(lián)邦、州及地方政府3個層次組成。英國n自上世紀(jì)40年代末開始，英國在全國范圍內(nèi)實行三級醫(yī)療服務(wù)管理體系：社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，為社區(qū)居民提供廣覆蓋的醫(yī)療服務(wù)；城市內(nèi)按區(qū)域設(shè)立的全科診所，英國人也把他們稱為私人醫(yī)生；規(guī)模大、水平高、服務(wù)好的城市綜合性全科醫(yī)院，為整個城市市民提供更為專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是最具特色和代表性的，突出了英國醫(yī)療衛(wèi)生體系注重預(yù)防保

14、健和廣泛覆蓋的特點。德國n德國的醫(yī)療服務(wù)體系大致分為4個部分：一是開業(yè)醫(yī)師，主要負(fù)責(zé)一般門診檢查、咨詢等；二是醫(yī)院，負(fù)責(zé)各種形式的住院治療；三是康復(fù)機構(gòu)，負(fù)責(zé)經(jīng)醫(yī)院服務(wù)后的康復(fù)；四是護(hù)理機構(gòu)，負(fù)責(zé)老年人及殘疾者的護(hù)理。德國的醫(yī)療衛(wèi)生體制具有明顯的強制性和高福利性，十分強調(diào)醫(yī)療資源的廣泛覆蓋能力和公平性，鼓勵多元競爭，強調(diào)自我管理。但德國模式也存在著兩大難題：首先，醫(yī)院的收入主要通過政府投資和為疾病基金委員提供服務(wù)獲得，但隨著政府投資的減少，醫(yī)療費用不斷上漲；其次，醫(yī)療保險體系受國家監(jiān)控，內(nèi)部競爭不足，存在資源浪費和效率低下的問題。新加坡n新加坡的衛(wèi)生管理體制側(cè)重以市場經(jīng)濟(jì)為主導(dǎo)、加以謹(jǐn)慎的政府

15、宏現(xiàn)調(diào)控策略。利用市場經(jīng)濟(jì)配置稀缺衛(wèi)生資源，有效的防止了平均主義帶來的弊端。新加坡的醫(yī)療保健體制分為極具特色的三部分：強制儲蓄、費用低廉的大病醫(yī)療保險和州政府為窮人醫(yī)療保健設(shè)立的保健基金。不過，新加坡的衛(wèi)生管理體制也遇到了諸如衛(wèi)生人力資源投入不足、人口老齡化、醫(yī)療服務(wù)日益商業(yè)化等挑戰(zhàn)。第三節(jié) 衛(wèi)生管理機制n一、衛(wèi)生管理機制的內(nèi)涵n二、衛(wèi)生行政管理機制n三、衛(wèi)生服務(wù)市場管理機制n四、公立醫(yī)院管理機制一、衛(wèi)生管理機制的內(nèi)涵n衛(wèi)生管理機制（health management mechanism）即泛指衛(wèi)生事業(yè)這個有機體的內(nèi)部相關(guān)要素或活動之間相互影響、相互作用、相互協(xié)調(diào)的運行方式、手段和具體制度的總

16、和。因此，衛(wèi)生管理機制常常被人理解為衛(wèi)生管理的運行機制。也就是說，只有探索建立和遵循衛(wèi)生管理機制，衛(wèi)生事業(yè)這個有機體才可能得以有效運轉(zhuǎn)和控制發(fā)展。在衛(wèi)生管理實踐中，衛(wèi)生管理機制重在反映衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部各構(gòu)成要素的內(nèi)在工作聯(lián)系、制約關(guān)系及運行規(guī)律。含義n衛(wèi)生管理機制包含三層意思：一是衛(wèi)生管理機制是協(xié)調(diào)衛(wèi)生事業(yè)管理運行及發(fā)展過程的機理的總稱；二是衛(wèi)生管理機制功能的發(fā)揮依賴于其中構(gòu)成要素間的相互作用和相互調(diào)節(jié)關(guān)系；三是整個衛(wèi)生管理機制是有規(guī)律地按一定方式運行并發(fā)揮總體功效的。二、衛(wèi)生行政管理機制n（一）衛(wèi)生機構(gòu)管理機制n（二）衛(wèi)生人員管理機制n（三）衛(wèi)生投入管理機制n（四）衛(wèi)生設(shè)施與設(shè)備管理機制n（五）

17、衛(wèi)生技術(shù)管理機制n（六）衛(wèi)生監(jiān)督管理機制三、衛(wèi)生服務(wù)市場管理機制n（一）競爭機制n（二）供求機制n（三）價格機制四、公立醫(yī)院管理機制n（一）人事管理與分配機制n（二）監(jiān)督機制n（三）補償機制案例分析n中國作為世界上人口最多的發(fā)展中國家，在探索建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制中國特色社會管理體制的過程中，面對公眾及社會健康的主要問題，不斷結(jié)合國家層面的政治體制及機構(gòu)改革，已形成了以政府為主導(dǎo)、由衛(wèi)生部門主管及相關(guān)部門即有分工又有協(xié)同參與的衛(wèi)生管理體制。從1998年起，在醫(yī)藥衛(wèi)生管理機構(gòu)設(shè)置、職權(quán)責(zé)劃分、職能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵膬?nèi)容的衛(wèi)生管理體制與機制方面做出的主要調(diào)整與改革主要有：案例分析n1998年，國務(wù)院機構(gòu)

18、改革后，衛(wèi)生部下設(shè)規(guī)劃財務(wù)司、衛(wèi)生法制與監(jiān)督司、基層衛(wèi)生與婦幼保健司、醫(yī)政司、疾病控制司（全國愛國衛(wèi)生運動委員會辦公室）、科技教育司等10個職能司（局、廳）。同時對原有職能做了如下調(diào)整：將藥政、藥檢職能交給新組建的國家藥品監(jiān)督管理局，國境衛(wèi)生檢疫、進(jìn)口食品口岸衛(wèi)生監(jiān)督檢驗職能交給國家出入境檢驗檢疫局，醫(yī)療保險職能交給勞動和社會保障部。案例分析n2003年，國務(wù)院基于突如其來的SAS疫情、農(nóng)村衛(wèi)生和衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督工作長期薄弱以及衛(wèi)生政策法規(guī)滯后的現(xiàn)實環(huán)境判斷，對衛(wèi)生部內(nèi)設(shè)司局又進(jìn)行了調(diào)整，新增設(shè)衛(wèi)生應(yīng)急辦公室（突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮中心）、農(nóng)村衛(wèi)生管理司，并將衛(wèi)生法制與監(jiān)督司拆分成衛(wèi)生政策法規(guī)司和衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督司兩