1、工程終止施工安全監(jiān)督申請書_建設(shè)工程安全監(jiān)督站：由_（公司）承建、_（公司）監(jiān)理的_項(xiàng)目(安全報(bào)監(jiān)備案編號: _)，現(xiàn)已經(jīng)施工完畢（或已終止施工）。根據(jù)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督規(guī)定房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督工作規(guī)程和云南省房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及人員管理和考核辦法等規(guī)定，特申請終止施工安全監(jiān)督。附件：工程竣工項(xiàng)目施工安全工作報(bào)告 建設(shè)單位（章）： 年 月 日工程竣工項(xiàng)目施工安全工作報(bào)告 安全報(bào)監(jiān)備案編號：建設(shè)單位工程名稱施工單位監(jiān)理單位建設(shè)面積結(jié)構(gòu)/層次開工日期工程造價(jià)萬元竣工日期驗(yàn)收意見以下內(nèi)容經(jīng)三方共同驗(yàn)收：1、施工現(xiàn)場起重機(jī)械、施

2、工機(jī)具用電設(shè)備均已退場，工程已進(jìn)入待竣工驗(yàn)收階段；2、現(xiàn)場已無施工人員、臨時設(shè)施已拆除完畢；3、現(xiàn)場門衛(wèi)等值班人員已移交建設(shè)單位管理，且有書面移交手續(xù)；4、施工許可證及施工合同要求內(nèi)容已全部施工完畢，無遺留任何未施工完畢的建筑物存在安全隱患的地方。建 設(shè) 單 位監(jiān) 理 單 位施 工 單 位現(xiàn)場代表（簽字）：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：（公章）年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：單位負(fù)責(zé)人（簽字）：（公章） 年 月 日注：本表一式四份，建設(shè)、施工、監(jiān)理單位和安監(jiān)機(jī)構(gòu)各一份。工程安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評報(bào)告（竣工階段） 安全報(bào)監(jiān)備案編號：工程名稱工程地址面積/層次m2 層結(jié)構(gòu)類

3、型建筑總高度米開工日期建設(shè)單位及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工總包單位及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工分包單位及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工分包單位及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人工程實(shí)體安全概況基坑支護(hù)（開挖深度、支護(hù)類型等）起重吊裝作業(yè)（塔吊、全鋼結(jié)構(gòu)等）模板支撐（高度、斷面及跨度等）大型機(jī)械、設(shè)備（塔吊、人貨梯、井架等）腳手架（高度、類型等）施工臨時用電（面積、負(fù)荷等）其它涉及的重大危險(xiǎn)源1、項(xiàng)目施工期間，安全生產(chǎn)各項(xiàng)制度制定及落實(shí)總體情況：自評結(jié)論：2、設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備專職安全管理人員及三類人員經(jīng)主管部門安全生產(chǎn)考核總體情況：項(xiàng)目經(jīng)理： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 安全員： 自評結(jié)論： 3、分包單位、分包工程內(nèi)容、分包單位相關(guān)責(zé)任人以

4、及對分包的資質(zhì)、人員等檢查總體情況：自評結(jié)論：項(xiàng)目施工期間，特種作業(yè)人員持證上崗及安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃制定和實(shí)施總體情況：自評結(jié)論：施工現(xiàn)場作業(yè)人員意外傷害保險(xiǎn)辦理情況：自評結(jié)論：項(xiàng)目施工期間，建筑工程安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用的使用情況、職業(yè)危害防治措施制定情況及安全防護(hù)用具和安全防護(hù)服裝的提供及使用管理總體情況：自評結(jié)論：項(xiàng)目施工期間，施工組織設(shè)計(jì)和專項(xiàng)施工方案編制、審批、專家論證、備案及實(shí)施總體情況：自評結(jié)論：項(xiàng)目施工期間，企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)檢查開展和事故隱患整改情況（安全行為、執(zhí)行強(qiáng)制性條文、整改復(fù)查、驗(yàn)收結(jié)果）自評結(jié)論：項(xiàng)目施工期間，涉及安全的材料進(jìn)場見證檢測及機(jī)械設(shè)備使用登記總體情況

5、：自評結(jié)論：項(xiàng)目施工期間，施工過程中履行安全管理職責(zé)及安全資料（臺帳）總體情況：自評結(jié)論：生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案的制定與落實(shí)情況：自評結(jié)論：項(xiàng)目施工期間，重大危險(xiǎn)源的登記、公示與監(jiān)控總體情況：自評結(jié)論：整個項(xiàng)目施工期間因安全生產(chǎn)受到建設(shè)主管部門獎懲情況（包括限期整改、停工整改、通報(bào)批評、行政處罰、通報(bào)表揚(yáng)、表彰獎勵等）：限期整改 次，停工整改 次，通報(bào)批評 次，行政處罰 次，通報(bào)表揚(yáng) 次，表彰獎勵 次。具體情況如下：生產(chǎn)安全責(zé)任事故的統(tǒng)計(jì)、報(bào)告和調(diào)查處理情況：自評結(jié)論：該工程 基礎(chǔ)、主體、裝飾裝修 階段施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自檢評定情況：（對于施工階段已報(bào)送的自評結(jié)果，直接填寫各階段匯總得分

6、。）基礎(chǔ)階段自評得分：主體階段自評得分：裝飾裝修階段自評得分： 其他階段得分：工程施工安全施工單位自評意見：本項(xiàng)目主要依據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59）等進(jìn)行自評，最終得分為（ ）分，評定等級為：（ ）。注：1.等級分為優(yōu)良，合格，不合格；2.評定等級不應(yīng)違反建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評暫行辦法（建質(zhì)2014111號）規(guī)定；3.最終得分取為各階段自評分?jǐn)?shù)與最后一次階段自評至竣工自評前的月自評平均分?jǐn)?shù)的平均數(shù)；4.月自評評分表只做企業(yè)竣工依據(jù)，企業(yè)自行留存，不作為竣工自評附件。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字： 施工企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字、單位公章： 年 月 日建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字、單位公章：審核意見：項(xiàng)目總監(jiān)簽字，單位公章：審核意見： 年 月 日說明：1、本表由施工單位填寫。有專業(yè)分包單位的，項(xiàng)目應(yīng)成立由施工總包及專業(yè)分包單位組成的